病史：女性，27歲，咯血3月
未經(jīng)特殊治療，20天后復(fù)查
單張大圖
1、最終診斷：肺部子宮內(nèi)膜異位癥
2、診斷依據(jù)：1）生育期女性，有人流史；2）間斷性咯血，與月經(jīng)有相關(guān)性；3）病灶位于右側(cè)，表現(xiàn)為磨玻璃影，隨訪過(guò)程中自行減退或消失；4）排除其它肺部疾病。
3、討論：
肺部子宮內(nèi)膜異位癥是胸部子宮內(nèi)膜異位癥（Thoracic endometriosis syndrome，TES）的其中一種表現(xiàn)形式。TES是指子宮內(nèi)膜（包括內(nèi)膜腺體和間質(zhì)）異位移植在胸部，包括胸膜、肺組織、氣道和膈肌，是腹部子宮內(nèi)膜異位以外最常見(jiàn)的受累部位。由于異位的子宮內(nèi)膜組織的存在和其對(duì)性激素的周期性改變，可以引起一系列胸部癥狀，包括氣胸(73%)，血胸( 14%)，咯血( 7%)，肺部結(jié)節(jié)( 6%)。TES好發(fā)于育齡期女性，平均年齡35歲（19-54歲），主要發(fā)生在右側(cè)胸部；臨床特點(diǎn)是月經(jīng)期內(nèi)周期性的反復(fù)發(fā)作，癥狀一般出現(xiàn)在月經(jīng)開(kāi)始前的24小時(shí)或開(kāi)始后的72小時(shí)。TES需要多學(xué)科聯(lián)合診斷，確診需外科手術(shù)切除取標(biāo)本行病理檢查。治療上有外科手術(shù)（如胸腔鏡）、性激素治療及栓塞治療等方法。
TES的發(fā)病機(jī)制不明，有以下幾種學(xué)說(shuō)：1）種植學(xué)說(shuō)：認(rèn)為TES是由于月經(jīng)周期中脫落的內(nèi)膜經(jīng)輸卵管逆行進(jìn)入腹腔，沿右側(cè)結(jié)腸旁溝進(jìn)入膈下，后經(jīng)過(guò)膈肌先天或后天的缺損孔道進(jìn)入胸腔內(nèi)；2）淋巴管或微血管的栓塞（轉(zhuǎn)移）學(xué)說(shuō)：子宮內(nèi)膜組織進(jìn)入淋巴管或血管內(nèi)，由于肺循環(huán)的濾過(guò)作用停留在肺外周的細(xì)支氣管或者肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，一般認(rèn)為和子宮手術(shù)相關(guān)；3）體腔上皮化生學(xué)說(shuō)：胸膜、腹膜和子宮內(nèi)膜在胚胎時(shí)期有共同的組織起源，后天在某種情況下可以化生為子宮內(nèi)膜組織。
TES肺部受累的主要影像表現(xiàn)為局灶性的磨玻璃影和結(jié)節(jié)（或空洞）。（1）局灶性的磨玻璃影：磨玻璃影表現(xiàn)無(wú)特異性，邊界不清；有文獻(xiàn)報(bào)道磨玻璃影中心可見(jiàn)高密度小結(jié)節(jié)影，可能為異位的子宮內(nèi)膜組織。（2）結(jié)節(jié)（或空洞）：可單發(fā)或多發(fā)，外周分布為主，結(jié)節(jié)無(wú)分葉及毛刺，周圍可見(jiàn)暈征，見(jiàn)下圖。上述兩種表現(xiàn)形式在隨訪過(guò)程中可隨月經(jīng)周期的改變而發(fā)生變化。影像學(xué)檢查的目的在于排除其它肺部疾病，如臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)與月經(jīng)周期呈明顯相關(guān)性，疾病好發(fā)于右側(cè)胸部，可診斷。
參考文獻(xiàn)：
1. P. Rousset et al. Clinical Radiology 2014; 69 :323-330.
2. Sun Mi Hwang, Chung Won Lee, Byung Seok Lee, Joo Hyun Park. Clinical features of thoracic endometriosis: A single center analysis. Obstet Gynecol Sci 2015;58(3):223-231.
感謝張玉琴主任提供病例，吳文秀老師提供圖片，滕劍主任主持讀片！
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