70、發(fā)汗后，惡寒者，虛故也（按：7、病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七陰數(shù)六故也。68、發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。）；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。
簡句：汗后惡寒者虛故也，不惡寒但熱者實也，和胃氣，與調胃
按：以癥測證？僅對“實也”出方，虛者未給出。
（1）、趙凌云：不僅要注意辨識病證，還要注意到病人的體質因素。
（2）、傷寒論匯要分析：調胃承氣湯證的主要脈證是：不惡寒但熱、蒸蒸發(fā)熱、胃氣不和、微煩、心煩……沒有腹?jié)M、腹痛，屬輕微的里實證……大便秘，蒸蒸發(fā)熱者，用調胃承氣湯……多屬胃腸元氣受傷，所以加甘草以和中
驗案：吳某，男，33歲?！璐蟪袣鉁粍?，大便通二次，腹?jié)M痛解除，熱退，口和。但次日，大便復秘結，又發(fā)熱不退，頭汗自出……津液大虧，脾不傳輸。目前里熱實證還在，不得不下；但津液一損再損，又不能大氣……大黃3錢，芒硝4錢（沖服）甘草3錢……玉竹，百合，元參各五錢，水煎代茶……
（3）、陸淵雷：結實而不滿……
（4）、吳又可：設無痞滿，但存宿結，而有瘀熱者
（5）、圖解傷寒論：大黃酒浸，升上力強，入太陽經；酒洗，則升力較酒浸弱，偏于陽明……
（6）、李翰卿：汗后不惡寒反惡熱的證候，有白虎和承氣兩個方面……舒氏云：“凡真陽素旺之人，陰虛為本，發(fā)表藥中不加當歸、地黃以養(yǎng)陰，不但病不解，且陰液被奪，腸胃枯涸而為燥結，則反惡熱……應該和大青龍、麻杏石甘湯等方相互體會”
（7）、冉雪峰：治表可以和里，治里亦可以和表……承氣所以可解發(fā)汗不解之表的太陽病……。
（8）、人紀：……發(fā)了汗以后，寒還在的有兩種情形：一種是寒還沒有發(fā)透，一種是人虛掉了。人虛掉了是看得出來的，就是人會沒有力氣講話……陽明證的時候，看到病人兩眼發(fā)亮，表明陽氣很旺……實就是東西堵到……胃的津液沒了，堵在胃里面……只見熱而不煩，為本方證……尚不為重，故不言“下”而言“和”……在下脘穴與建里穴之間有壓痛……（按：小承氣湯證）堵在小腸里面的時候……壓壓小腸募穴關元會很痛，平常大便很少，屁很多……（按：大承氣湯證）如果堵在大腸，就不會放屁了，天樞穴會有壓痛……
（9）曹家達：汗后惡寒為虛，惡熱為實……初學者能辨之
（10）、劉紹武：只是有發(fā)熱而無腹脹，所以要用調胃承氣……還有三法能解熱：桂枝湯的解法，真武湯的回陽法，四逆湯的溫中法，厥陰的熱解肌法，少陰的熱回陽法，太陰的熱溫中法，他們的熱都是表熱，這叫熱因熱用治法，白虛湯手足厥冷是寒因寒用法，還有一種方法，甘溫除大熱，總而言之，真陽往外走的，就要回陽?！岣咚幮У亩ɡ硎菙?shù)種藥物作用于同一組織或細胞，其效力必為增強，因力來源于量。
（11）、陳慎吾：同一汗后，病變有虛實寒熱之不同者，以其人的正氣素有虛實寒熱之不同故也。
（12）、傷寒論現(xiàn)代解讀：1）這些變證都與誤用汗、吐、下法引起的水電解質紊亂有關。水電解質紊亂與發(fā)熱引起大便干燥是實證的基礎。誤用汗、吐、下法引起的壞??；2）有些證態(tài)是誤用汗、吐、下法引起的，有些則是疾病本身發(fā)展的結果，不用汗、吐、下法變證和壞病也可能照樣出現(xiàn)。
（13）、王付：辨虛證，有在臟在腑氣血陰陽不足的不同……辨實證，有表實里實之分，實證又有寒熱之不同……
（14）、李培生：太陽表證汗后變化約有三種類型：1）一是……可汗而愈；2）……而成熱證，或為陽明，或為少陽證。3）三是……或為陽虛，或為陰虛，或為陰陽兩虛。
（15）、邢錫波：1）調胃承氣湯……為最和緩與最安全之方。2）驗案：沈某之夫人，39歲，體壯肝旺，平素嗜酒……驟現(xiàn)大熱，頭目眩痛，身有潮熱，三日后，熱勢更重，面赤唇紅，左脅脹痛，心煩欲狂，時有囈語，口渴腹脹，大便躁結，三日未行，小便灼熱，脈象弦數(shù)，沉實鼓指，舌邊尖紅，苔色灰黃而厚……因有脅痛，脅為肝之部位，以弦為肝之脈象，顯系肝有郁熱壅滯，因佐以疏肝清熱之品。處方：黃10硝10柴胡3膽草12丹皮10甘草6……藥后，下燥屎數(shù)枚，繼之硬便，身熱驟減，神智清爽，連服二劑，繼續(xù)溏泄數(shù)次，腹部不脹，食欲漸展，而左脅已不疼痛，后以清熱和胃之劑，調理而愈。
（16）、傷寒論臨床教程：陽明腑實輕證：1）證候形成：……一者，太陽病程較短，發(fā)汗治療后，津液被傷，邪氣化熱內傳陽明，里熱蒸迫津液外泄，燥熱與糟粕初結……二者，陽明病未經誤治，燥熱與糟粕初結……三者，傷寒吐后，津液受損，表邪化熱入里，燥熱與糟粕初結。2）證候表現(xiàn)：蒸蒸發(fā)熱，口渴心煩，小便短赤，大便燥結或不大便，腹脹滿，舌給苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。3）診斷依據：大便燥結或不大便，腹脹滿。舌紅苔黃，脈實。排除陽明腑實重證。4）鑒別診斷：①與陽明腑實的燥屎未成證相鑒別：身熱癥狀突出，不大便癥狀并不嚴重，一般不會出現(xiàn)潮熱譫語，而燥屎未成之證，……不大便的癥狀較嚴重，腹?jié)M癥狀也比較明顯，常見潮熱譫語。②與太陽病過汗出現(xiàn)的脾虛氣滯腹脹癥相鑒別：……可見不同程度的脾虛征象，沒有熱象指標。5）醫(yī)囑：……中病停服……6）應變舉要：①發(fā)熱、哎吐癥狀突出者，可以小柴胡湯合方；②心煩甚者，可加梔子、丹皮等；③煩渴者，可加石膏，花粉；④平素大全硬結難下，可加杏仁、麻仁。7）預后轉歸：①……通常服用一二劑后大便通、腑氣暢。②就診過晚或發(fā)展較快，可成陽明腑實重證；③……注意余熱是否存在，津液是否恢復。
醫(yī)案：
1）萬某某，女，23歲……肺結核，經臨床治療病情好轉，于五天前開始嘔吐，漸重，一日數(shù)次，食入即吐，食水難進……癥見：精神不振，消瘦乏力，面色潮紅，發(fā)熱，不思飲食，頻發(fā)嘔吐，食入即吐，自述從嘔吐始，至今已7日未大便，查舌紅，苔微黃而膩，脈弦細數(shù)。此為久病體虛，內熱傷陰，中焦熱結，腑氣不通，胃氣不降，濁氣上逆所致。治宜通腑瀉熱，處方：黃15（后下）芒硝10（沖服）灸甘草15當歸15一劑，水煎頻服，每次少量……服藥間未見嘔吐，解較稀便一次……
2）李某，女，20歲……發(fā)熱惡寒……37～39度之間，曾服解表藥，熱勢不退。因持續(xù)發(fā)熱19天收住入院……癥見發(fā)熱，午后熱重，汗出熱不解，頭暈而沉，口渴不欲飲，胸悶納呆，周身疲乏倦怠……濕遏熱伏，午后熱甚汗出而熱不解，濕熱下注，小便色黃，病在中焦，彌漫上下……辛開苦降，佐以芳香淡滲……偑蘭葉10（后下）藿香10（后下）杏仁10淡豆豉10半夏10黃芩10木香6馬尾連10前胡6大腹皮10炒麥芽10梔子6，三劑……二診，服藥后熱勢稍減，濕熱之邪難速袪，再守原方四劑……三診……體溫已減至37”1，唯覺頸部酸痛，再進二劑……
防誤要點：心煩一癥，醫(yī)者多用梔子豉湯，本證不用……因梔子豉湯所治之心煩，多在汗吐下之后，余熱擾于胸膈之虛煩。
（17）、柯雪帆：1）常用于胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、乙腦等，辨證為里熱阻結于胃腸或陽明經絡，即使沒有腹脹便秘等癥，亦有應用于調胃承氣湯瀉下實熱病邪而取效者，還有以急性扁桃體炎、蕁麻疹等似與陽明腑實證關系不大的病證，用調胃承氣湯瀉下之后，引邪熱下行而取效。……雖有較強的瀉火通便作用，但不是峻下劑……頓服有較強的瀉火通便作用，少量服用起清熱潤腸的作用。2）病機：陽明實熱初結，以熱結為主，無腸胃氣機阻滯或阻滯不明顯；主癥：有蒸蒸發(fā)熱，心煩甚則譫語，腹脹滿或有其他部位的實熱結聚見癥。
驗案：
1）急性胰腺炎：鄭某，女，23歲，過食油葷，入夜上腹劇痛，拒按，并向腰部放射，惡心欲吐，口干便秘，今起發(fā)熱38度，脈小弦，苔薄黃膩：生大黃9克（后下），玄明粉9克（沖），枳實12，山楂15，以紅藤30敗醬30煎湯代水煎上藥。1劑腹痛減，2劑腹痛除。
2）腦血栓形成：楊某，男，43歲，左側偏癱4日入院，意識清楚，血壓19”95/11”97(150/90),偏身麻木，口舌歪斜，左上肢肌力0度，左下肢肌力2度……思睡，意識朦朧，頭暈，大便四日未行，痰白粘不易咯出，舌質淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑，偏癱側脈大有力。擬化痰通腑，平肝熄風為治：生大黃10后下芒硝6沖生甘草3全瓜蔞30菊花10鉤藤30半夏10黃芩10竹瀝水30沖。服二劑，大便通，黃膩苔漸化，頭暈稍減，偏癱減輕，偏側左上肢肌力升至1度，左下肢升至3度……
3）小兒肺炎：李某，男，3歲，咳嗽氣急高熱兩日，面色蒼白，口唇紫紺，心率140次/分，滿肺布濕性羅音……診為病毒性肺炎合并心力衰竭，西醫(yī)治療外，中醫(yī)會診：壯熱39”8，有汗不解，咳嗽喘促憋氣，鼻煽而干，手足厥冷，神煩倦臥，哭無涕淚，腹脹而滿，二便閉塞，舌苔燥膩，舌質紅絳，脈弦滑數(shù)大有力，證屬溫邪化火，熱深厥深之癥，治當通腑瀉熱：生大黃10克，風化硝5克，沖，生甘草3克，牛解粉1”5克，生地10克，黃連1克，生石膏24克，先下連翹10克，赤芍10克，淡竹葉10克。藥后大便暢瀉兩次，體溫逐漸下降（38”3），手足轉溫，喘平咳爽，舌苔化薄，舌尖仍紅，脈弦滑，轉清熱化痰，宣肺止咳
（18）、熊曼琪：發(fā)汗太過或不及，均屬失誤，此變證原因之一也；素體陰陽虛實，臟腑盛衰，或宿疾之有無……二也；感邪輕重，此原因此三也……太陽主表而統(tǒng)營衛(wèi)，又與少陰相表里，若太陽雖病，而少陰不虛者，發(fā)汗但能祛邪，而不至累及少陰。若少陰不足，或妄汗傷陽，每于發(fā)汗過后，太陽之邪解除與否未定，而少陰陽虛已見，即所謂“虛故也”……
（20）、傷寒論方證證治準繩：1）男性發(fā)病率高于女性，15歲以下，16至30歲兩組發(fā)病率較高，60歲以上發(fā)病率最低，春夏季為多。2）便秘，發(fā)熱，腹部硬滿，小便短赤，煩躁，口渴，舌紅苔黃燥或黃膩，脈數(shù)沉滑弦。3）基本病機為邪熱與腸中糟粕搏結，氣機阻滯，腑氣不通。4）方中芒硝用量最大。5）廣泛用于各科，以急腹癥、傳染病最為常用。
（21）、程應旄：毋論不惡寒之證，較之青龍有表里之分，即反惡熱之證，較之白虎有經腑之分，不可不辨也。
（22）、《傷寒論臨床辨略》：1）大便未至堅硬，腑氣壅滯，胃氣不和，熱結而氣滯不甚，證見蒸蒸發(fā)熱，心煩，譫語，腹脹滿等。2）若用于和胃，多采用“少少溫服”法；若用于燥熱內結，多溫頓服之，以收速效。2）①前人闡發(fā)：滌毒散：本方加當歸，治五發(fā)瘡瘍，喉閉，雷火……②內科：原因不明的高熱、黃疸（加茵陳）、眼目不爽、食后嘈雜、乙腦、流行性出血熱、中消證、咳嗽、蛛網膜下腔出血、頭痛。外科：瘡腫、急性胰腺炎、腸梗阻。兒科。五官科：牙周炎、黃液上沖。
（23）、陸淵雷：明太陽傳變而虛者，多是誤治為逆；為實者，多自然傳變，非誤治也！
（24）、徐靈胎：而感受之人各殊，或氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有柔剛，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有多少，奉養(yǎng)有膏梁黎藿之殊，心境有憂勞和樂之別。
（25）、陳亦人：當然，這仍是舉例而言，虛證不一定非用芍藥甘草附子湯；干姜附子湯，茯苓四逆湯等都是主治虛證的方劑。實證也不一定要用調胃承氣湯，還有大小承氣、白虎湯等都是主治實證的方劑。所以均應活看，才不致被條文印定眼目……陽明病的特征是不惡寒，但惡熱；少陰病的特征是但惡寒，不惡熱……
58～70內容大意
辨虛實
辨虛證：①振寒，脈微細——脈陰陽皆虛。②汗后，反惡寒——營衛(wèi)兩虛——芍藥甘草附子湯。③身疼痛，脈沉遲——營虛血少——桂枝新加湯。④叉手冒心，心悸欲按——心陽虛——桂枝甘草湯。⑤臍下悸，欲作奔豚——陽虛水動——苓桂甘棗湯。⑥心下逆滿，氣上沖胸，頭眩身振，脈沉緊——脾虛水逆——苓桂術甘湯。⑦晝煩夜靜，無大熱，脈沉微——陰盛格陽——干姜附子湯。⑧煩躁晝夜無間——陰陽均虛——茯苓四逆湯。⑨腹脹滿——脾虛氣滯——樸姜夏草人參湯。
辨實證：①汗出而喘，無大熱——肺熱壅閉——麻杏石甘湯。②不惡寒，但熱——胃腸燥實——調胃承氣湯。
自愈機轉
①誤治亡血傷津——陰陽自和者——必自愈。②誤治津傷小便不利——得小便利——必自愈。
（26）、李翰卿：1）清除胃腸燥熱或兼食滯之輕下劑（偏燥熱方面）。2）但須從大便燥結或胃部拒按、脈沉實等須要輕下之證加以注意，方能確當。3）禁忌：①胃部喜按或脈沉遲無力之大便不通者忌之。②大便不通兼腹脹滿拒按者不宜用之。因本方沒有治療脹滿的藥品。③大便不通，腹脹滿拒按，更兼舌苔黃黑干燥芒刺，譫語，神昏等者，更不宜用，因杯水車薪，不能勝任。④兼有表寒者不可用，因此系攻里之劑，誤用之易使外邪內陷。應先解表再攻里，或于本方中加解表之品。
傷寒論古今研究：【釋義】汗法是治表大法，但并非汗之即愈，依據人體的強弱，感邪的輕重，治
療的當否等不同情況，有汗之即愈者，也有汗之不愈而發(fā)生他變者，本條即因人的體質不同，施汗法后，出現(xiàn)了虛實兩種不同證情。素體陽虛之人，汗之不當，陽氣外泄，失去溫分肉之職，所以感到惡寒，結合68條方藥分析，當有脈微細等陰陽兩虛證，亦可參用芍藥甘草附子湯治療。若陽盛體壯之人，汗出太多，損傷了津液或發(fā)汗不徹，襲邪入里，從燥化熱，燥熱成實，并入于胃，由于里熱熾盛，故不惡寒，反惡熱。若屬陽明初結，則可用調胃承氣湯調和胃氣．
【選注】喻昌：惡寒者，汗出營衛(wèi)新虛，故用法以收陰固陽，而和其營衛(wèi)。不惡寒，但熱者，表氣未虛，津干胃實，故用法以泄實而和中，然曰與，似大有斟酌，其不當徑行攻下以至虛津液，從可識矣。367
張志聰：此承上文而言汗后，亦有胃實之證也。發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，此上文所言者也。若不惡寒，但熱者，乃里氣有余，而陽熱過盛，是為實也。夫實則瀉之，熱則冷之，故當與調胃承氣以和其胃氣焉。愚按靈素中凡論五臟必兼言胃，凡論虛寒必結實熱一證，而本論亦然。
程應旄：汗后煩熱有虛實之分，而虛實又有表里之分，故不特汗后成虛其躁熱證不同于青龍白虎，即汗后成實其躁熱證亦不同于青龍白虎也。如發(fā)汗后惡寒，人皆知為虛之故，主以前條芍藥甘草附子湯，不必言矣，至若汗后不惡寒反惡熱，其人大便必實，由發(fā)汗后亡津液所致，邪不在營衛(wèi)而在胃矣，法當和胃氣，與調胃承氣湯，從陽明治例，毋論不惡寒之證，較之青龍有表里之分，即反惡熱之證，較之白虎有經腑之別，此不可不辨也。
黃元御：陽虛之人，汗則亡陽，陰虛之人，汗則亡陰，汗后惡寒者，津傷而陽實故也。是已入陽明，將成大承氣證，宜早以調胃承氣和其胃氣，予奪其實也。
【討論】 上述諸家之論述均較精當，本條主要為辨證而設，非為辨病而立。本論從57條開始，大多是由汗下法之后所致虛證。仲景恐令人誤，故本條以對比方式，說明汗下之后，不僅可有虛證，而且亦有實證之例。此以汗后，但惡寒，不發(fā)熱來代表汗下后所致的一切虛證；以不惡寒，但發(fā)熱來表示汗下后所致的一切實證。仲師以與調胃承氣湯治其轉實，其“與”與“主之”大不相同，“主之為固定不移之法，而“與”則有斟酌余地。因同為陽明里實，有經腑之分，同為腑實證，其用方亦有大、小、調胃之異。故此方僅僅是例舉而已，臨證時應據證而辨，不可以定法斷之。
本條還告戒后世，人的體質對疾病發(fā)展的轉歸及辨證施治具有重要作用，醫(yī)者萬萬不可忽視。
呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：【提要】論發(fā)汗后虛實不同的兩種變證及實證的治療。
【簡釋】發(fā)汗后虛實變證之根由，常與病人的體質有關。若為體虛之人，感受外邪，發(fā)汗不當，傷陽損陰，則易變?yōu)樘撟C，故本條“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也?！比魹殛柺⒅w，或內有郁熱，辛溫發(fā)汗，病邪則易從熱化而變?yōu)殛柮鲗嵶C。故本條又曰：“不惡寒，但熱者，實也。” 由于胃家實尚輕，故曰“當和胃氣，與調胃承氣湯”。本方功能瀉熱和胃，潤燥軟堅。方中大黃苦寒，泄熱去實，推陳致新；芒硝咸寒，潤燥軟堅，通利大便；炙甘草味甘氣溫，既能和中，又能緩硝、黃峻下，三味相合，瀉下陽明燥熱結實而不損胃氣。
按：仔細研讀《傷寒論》中有關調胃承氣湯證的原文（第29、70、105、123、207、248、249條）便可認識到，仲景用調胃承氣湯有兩法：一是“少少溫服之”，意在蕩除燥熱，調和胃氣；一是“頓服之”，則重在泄下燥熱內結。（后學按：29、傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯，若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。70、發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。105、傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥；今反和者，此為內實也。調胃承氣湯主之。123、太陽病，過經十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔，故知極吐下也。207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。248、太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也。調胃承氣湯主之。249、傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。）
【方歌】
大黃芒硝炙甘草，調胃承氣燥熱消；
腑氣壅滯小承氣，枳樸大黃緩下好；
腑實重證大承氣，枳樸硝黃峻下妙；
熱病雜病胃家實，腑氣一通樂逍遙。
【方證鑒別】
調胃承氣湯證、小承氣湯證（208）、大承氣湯證（208）三承氣湯證涉及原文數(shù)十條，內容以陽明病篇為主，并見于太陽病篇（5條）、少陰病篇（3條）、厥陰病篇（1條）。三承氣湯證均為燥熱內結、腑氣不通，皆可見身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱等陽明外證，而必見便秘、心煩、舌紅苔黃、脈大等陽明內證。三方證燥熱有微甚、內實有輕重、證情有緩急、制方有大小。以調胃承氣湯證—小承氣湯證—大承氣湯之序，陽明腑實證是由輕而重。其調胃承氣湯證以燥熱內結為主；小承氣湯證以腑氣壅滯為主；大承氣湯則為典型的陽明腑實重證，且有燥熱劫陰之虞。三承氣湯之脈象以大而有力或沉實為特點，舌象為舌紅苔黃，甚則苔黃燥起刺。三方之制，均用大黃“蕩滌腸胃”為主，而大承氣湯以芒硝潤下，枳實、厚樸疏通氣機，其力猛，故曰大，為峻下劑；小承氣湯無芒硝，但有枳、樸，則下趨之勢緩，故曰小，為緩下劑；調胃承氣湯去枳、樸之苦辛，加甘草之甘緩，其力尤緩，取其調和胃氣，為輕下劑。
【驗案精選】
―、傷寒
（一）傷寒陽明燥結證
1、李君長子年十九歲，四月病傷寒九日，醫(yī)作陰證治之，與附子理中丸數(shù)服，其證增劇，更醫(yī)又作陽證，議論差互，不敢服藥，決疑于羅（后學按：古之醫(yī)者，何其悠閑，又何其和諧。）。羅至賓客滿坐，羅不欲直言其證，但細為分解， 使自度之。凡陽證者，身須大熱，而手足不厥，臥則坦然，起則有力，不惡寒，反惡熱，不嘔不瀉，渴而飲之，煩躁不得眠，能食而多語，其脈浮大而數(shù)者，陽證也；凡陰證者，身不熱，而手足厥冷，惡寒踡臥，面向壁臥，惡聞人聲，或自 引衣蓋覆，不煩渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脈沉細而微遲者，皆陰證也。今診其脈沉數(shù)得六七至，夜叫呼不絕，全不得睡，又喜飲冰水，陽證悉具，且三日不見大便，宜急下之，乃以酒煨大黃六錢、炙甘草二錢、芒硝五錢，煎服。至夕下數(shù)行，去燥糞二十余塊，是夜汗大出，次日又往視之，身涼脈靜矣。（《宋元明清名醫(yī)類案羅謙甫醫(yī)案》
2、沈寶寶，上巳日。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即陽明主中土，無所復傳之明證。前日經用（番）瀉葉下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之轉機。下后，腹中尚痛，余滯未清，脈仍滑數(shù)，宜調胃承氣湯小和之。生川軍二錢（后入）生甘草三錢芒硝一錢（沖）?！督浄綄嶒炰洝返?8頁）
3、李某，男，62歲，1989年7月12日診。病初發(fā)熱尤汗，頭痛身痛，自服土霉素、撲熱息痛等治療4天后，寒熱雖罷，而突發(fā)眩暈，如坐舟車，日哺暈甚，喘冒不能平，鄉(xiāng)醫(yī)院曾予西藥對癥處理，未見效果?？淘\，頭暈頭痛，面赤烘熱，煩躁不安，口干多飲，大便三四日未行，小便黃赤，舌紅苔黃燥，脈沉實。證屬陽明熱結，濁氣上沖，發(fā)為眩暈，治以通腑清熱，降濁定眩，方予調胃承氣湯：大黃（后下）芒硝（沖服）各10甘草5。服2劑，大便通暢，眩暈立平?！秱撏ㄡ尅返?93頁）
（二）溫病
1、戰(zhàn)汗后胃實梁堂村，梁其材，年30余。于四月間患疫，數(shù)治不愈，遷延十日，請余診視時，見家人環(huán)繞哭泣。余診得腎脈細弱無力，心脈甚虛，脾肺脈澀，知是陰虛血少，不能作汗。吳又可云：“養(yǎng)陰即是發(fā)汗。”用六味四物湯（六味地黃湯合四物湯），略加生津液之味（麥冬、玄參、花粉、甘草），服五帖，忽得戰(zhàn)汗，身熱已退，惟飲食不能多進，胃脘按之疼痛，乃表證雖解，里證未除也，用調胃承氣湯一帖，下穢物碗許，干糞棗大者十余枚，數(shù)日平復?！抖m(xù)名醫(yī)類案》（翟竹亭湖岳村叟醫(yī)案）第193頁。
按：關于“戰(zhàn)汗”，《溫疫論》各篇提到頗多。更在“戰(zhàn)汗”專論中對戰(zhàn)汗的發(fā)生機制、戰(zhàn)汗與溫疫病轉歸的關系以及戰(zhàn)汗應注意事項等，做了專題論述。“戰(zhàn)汗”是先振戰(zhàn)而后汗出的癥狀，為急性熱病病程中正邪相爭的一種臨床表現(xiàn)。當外邪侵襲人體后，始終存在與正氣與邪氣的相互斗爭，在一定的條件下機體調動體內一切力量與病邪作激烈的斗爭，可以發(fā)生戰(zhàn)汁，若正氣能戰(zhàn)勝邪氣，則病邪隨戰(zhàn)汗而解，疾病向愈，這是種好現(xiàn)象；若正不勝邪，戰(zhàn)栗而不能出汗，說明邪有內陷的趨勢，或者雖汗出而正氣也隨之外脫，都屬危重之地。吳氏有“厥回，汗出者生；厥不回，汗不出者死，以正氣脫，不勝其邪也”和“戰(zhàn)而不復，忽痙者必死”等論述，就是說明戰(zhàn)汗的種種不同轉歸。其預后好壞的根本，是取決于人體正氣的強弱，這對指導臨床辨證施治，確有一定意義。吳氏認為在戰(zhàn)汗發(fā)生時，旁人切勿擾動患者，但要注意保暖。后世醫(yī)家王孟英在《溫熱經緯》中說：“將戰(zhàn)之時，始令多飲米湯或白湯……以助其作汗之資”，孔毓禮認為“戰(zhàn)而不得汗者，以人參生姜湯助正以取汗”均可作為臨床參考。126
2、伏熱化燥王珊卿，年32歲，住漕橋。原因：立夏后多食米糕，食積化火，觸動伏熱而暴發(fā)。前醫(yī)用消導藥二劑，病熱反劇，癥候：身灼熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，口渴引飲，譫語發(fā)狂，便閉溺澀，苔厚焦黑。診斷：脈洪數(shù)實而有力，脈癥合參，此伏熱化燥，《傷寒論》所謂“陽明之為病，胃家實”；“表里皆熱，熱結在里”是也。療法：仿喻西昌硝黃甘膏湯，急下存陰例，以救濟之。處方：元明粉三錢（后沖），生川軍四錢，生石膏一兩（研細）生甘草五分。次 診：一劑而略便燥屎，狂熱漸減，再劑而燥便甚多，熱退不渴，神疲嗜臥。醒后神識轉淸，舌紅微干，脈虛數(shù)，改用吳氏五汁飲，養(yǎng)胃陰以善后。次方：甘蔗汁、雅梨汁、鮮蘆根汁各兩大瓢，生荸薺汁、生藕汁各一大瓢，重湯燉溫服。效果：連服三日，諸癥皆平而瘥。《重訂全國名醫(yī)驗案類編》（毛鳳罔）第246頁）
廉按：熱病者，純熱無寒之伏氣，發(fā)于春者為癉熱，發(fā)于夏者為熱病。熱化火，火就燥，理當急下存陰。方用喻氏硝、黃、甘、膏，藥雖四味，瀉火清燥，面面 圓到，一擊而中。此素有定見于中，乃不為臨歧所炫。
按：此案首方實乃調胃承氣湯加石膏，為承氣湯、白虎湯合方活用之法。
3、燥疫白喉李式平，忘其年，住本鄉(xiāng)。原因：素稟陰虛，染時行燥疫而發(fā)?；即耸嗳眨灾黄?，流涕求救。癥候：喉燥純白，咳吐黏涎，鼻塞頷腫，口干便秘。診斷：脈緩滑而大，舌苔白厚帶灰而糙，此伏火內盛，燥毒外引，釀成時疫白喉也。療法：用調胃承氣湯以蕩滌腸胃宿垢實熱，合養(yǎng)陰清肺湯以潤燥活痰，佐以郁李仁破大腸氣滯，使以枳殼直達幽門。處方：生川軍錢半（酒洗）元明粉二錢（后入）生甘草一錢北沙參四錢原麥冬三錢鮮生地五錢粉丹皮三錢京川貝三錢去心蘇薄荷一錢生白芍二錢郁李仁二錢生枳殼一錢。效果：疊進兩劑頭煎，便下如膿，自覺喉間黏涎劃然而下，所患若失，而舌苔猶現(xiàn)灰色，再進一劑而退。繼用前方去硝、黃、枳殼、郁李仁、薄荷等五味，加玄參四錢，養(yǎng)陰清肺、壯水制火而痊 ……十余年來，已驗之人，歷歷不爽。如病人畏忌大黃，可用元明粉拌搗瓜蔞，每奏奇功。初下每如常糞，再下則變紅中雜黏液膠滯，后復黃糞為邪盡。若紅黑色為未愈，仍宜守方下之，不變黃不止，既變黃又不可不速止，此為秘訣?！吨赜喨珖t(yī)驗案類編》（尹小閏）第317頁
(三）熱病“陽盛格陰，大實有羸狀” 誤治案
患者乃一壯年男子，病熱旬日不愈，漸至神志昏昧，口不能言，身不能動，目不欲睜，四肢厥冷，時發(fā)驚悸，周圍稍有聲響，則驚悸汗出，闔家驚慌，迎治不迭。觀前醫(yī)處方，皆從虛治，養(yǎng)心陰，益心陽，安神定志諸法，用之殆遍。余診之，見患者昏昏如懨，問之不答，然六脈皆沉伏有神，且舌紅少津，根有黃褐厚苔；以手切腹，覺臍下有痞塊灼手，用力切按，則患者皺眉作禁。據證思索，知屬陽極似陰，大實有羸狀。其所以驚悸汗出者，乃因胃家燥熱結實，內熱熏迫，上擾神明，累及心陽所致。病本在于陽盛，故用大劑調胃承氣為主，瀉陽邪之有余，少佐附子護心陽之不足，因得瀉下燥屎數(shù)枚，驚悸止，神氣清，調理旬日而安?！睹现嗅t(yī)之路第一輯趙金鐸》第198頁
二、雜病
（一）內科病
1、高熱待查 張某，男，53歲，干部。1977年4月22日診。高熱40，入院后持續(xù) 10天。曾做了各種檢查，未明確診斷，依然是“高熱待查”用過多種高級抗生素，熱依然不退，請余會診。癥見：灼熱無汗，頭痛肢涼，口舌干燥，腹脹滿疼痛拒按，大便已7天未解，舌紅苔燥黃，脈沉實數(shù)，此典型的陽明腑實，用調胃承氣湯加味：生大黃12芒硝30玄參30生甘草6。2劑，6小時服一煎。下午汗始服藥，僅服1劑即解大便，初為便硬，后為溏便，共便3次。腹脹痛頓輕，周身微微汗出，身熱漸降。至夜半體溫已降至正常，翌晨病若失，囑余劑停服，糜粥調養(yǎng)，勿油膩厚味，恐食復。《相濡醫(yī)案》第343頁
原按：陽明熱結，身熱燔灼，必逐其熱結。腑氣通，氣機暢，津液乃布，反見津津汗出，此乃“正汗”，標志里解表和，故身熱漸退。熱退之后，疲乏無力，乃 壯火食氣所致。此時切忌厚味滋補，恐為食復。
2、咯血（空洞性肺結核咯血）樸某，女，34歲，朝鮮族人，1978年5月12日門診，患肺結核已13年，兩肺共有3處空洞，咯血盈碗而入院，入院已5日。先后，維生素K4、安絡血、止血纖溶芳酸、垂體后葉素等，出血仍不斷，一日數(shù)次咯血或成口咯血，或一次半碗余。中醫(yī)會診：大便7日未解，腹硬滿按之痛，舌苔黃燥， 脈沉數(shù)實。予調胃承氣湯：生川軍10廣硝15炙甘草6。僅服一煎，大便即下，咯血立止。后予清熱、通腑、養(yǎng)陰之劑，痰中血絲亦無?！断噱︶t(yī)集》第318頁原按：此例咯血，因陽明腑實所致，肺與大腸相表里，氣化相通。腑氣不通，濁熱上蒸于肺，肺氣不降，氣逆帥血而上，故咯血。予調胃承氣通其腑，瀉其濁熱，肺之肅降之令行，氣降則血降，故血立止。127
3、胃痛（十二指腸潰瘍）楊某某，女，32歲。1987年3月17日診。胃痛反復發(fā)作8年，消化道鋇餐證實為“十二指腸潰瘍”。今春胃痛復發(fā)，服益氣、養(yǎng)陰、制酸、止痛等藥20余劑，療效不佳?，F(xiàn)胃脘部灼熱樣持續(xù)性疼痛，夜間痛甚，喜按，惡心不欲食，食已即吐，口干苦不欲飲，大便9日未行，溲黃，舌紅苔薄黃，脈弦細。證屬胃陰不足，腸腑不通。擬胃痛治腸，通腑治標法。處方：大黃12芒硝炙甘草各6白芍18。以水600毫升，煎取200毫升，放入芒硝，再微煎令沸，分5 ~6次少少溫服之。服藥后，當晚大便通，便下如羊屎，便后胃痛減，食已不吐。改擬甘寒養(yǎng)陰潤腸以治本。（呂志杰《四川中醫(yī)》1991，8 : 28）按：此例患者胃虛而腸實，本著“六腑以通為用”；“以通為補”；“胃宜降則和”等法則，用調胃承氣湯加白芍治之，胃腸和降，大便通，痛減吐止。妙在少與頻服，則承氣之劑為調胃之方。
4、便秘（腸梗阻、乙狀結腸癌） 謝某， 男，70歲。大便不通1個月，只感腹脹，但無便意，無矢氣。曾清潔灌腸有少許便塊。査：腹部脹大，按之沿結腸硬滿，壓痛不明顯。診斷：“腸梗阻”，原因待查。法當先治其標，以大劑量調胃承氣湯原方煎湯（后入芒硝），分次（每次約大黃20芒硝20炙甘草10）反復保護灌腸。每次灌腸后能解出粥狀便，半日許便盡腹空。乙狀結腸鏡不：“乙狀結腸下段癌”?！吨倬胺剿幑沤駪谩返?24頁
按：此例患者年老氣衰，結腸積滿糞便，恐口服難以奏效，故采取灌腸法，“下病下取”而取效。
5、便秘脅痛沈某之夫人，年39歲，因體壯肝旺，又復平素嗜酒，濕熱蘊蓄于胃腸之間。驟現(xiàn)大熱，頭目眩痛，身有潮汗，三天后，熱勢更重，面赤唇紅，左脅脹痛，心煩欲狂，時有囈語，口渴腹脹，大便燥結，3日未行，小便灼熱，脈象弦數(shù)而沉實鼓指，舌尖邊紅苔色灰黃而厚。脈證相參，知為熱邪陷入陽明，擾及心包，應以調胃承氣湯，掃蕩瘀滯之熱邪。因有脅痛，脅為肝之部位，以弦為肝之脈象，顯系肝有郁熱壅滯。因佐以疏肝清熱之品。處方：大黃10芒硝10柴胡3龍膽草12丹皮10甘草6。服藥后，下燥屎數(shù)枚，繼以硬便，身熱驟減，神志清爽。連服2劑，繼續(xù)溏瀉數(shù)次，腹部不脹，食欲漸展，而左脅已不疼痛。后以清熱 和胃之劑，調理而愈?！秱撆R床實驗錄》第85頁）
6、蛔厥（蛔蟲性腸梗阻） 王姓，女，73歲。1961年11月24日住我院西醫(yī)內科病房。先患泄瀉2天，日下數(shù)十次，經西醫(yī)治療而愈。繼而出現(xiàn)腹脹，二便不通，腹脹痛，以致痛極汗出，煩躁不安，嘔吐黃色稀水，先后吐出蛔蟲4條。西醫(yī)診斷：“蛔蟲性腸梗阻”。因患者體質虛弱，外科會診后，認為不適于手術治療，至11月29日，邀中醫(yī)會診?；颊呖诖礁稍?，煩躁不安，嘔吐不止，所吐盡屬黃色稀水，且有糞便臭味，腹脹如鼓，脈象沉細，舌苔黃厚。證屬蛔厥。但正氣不足，邪氣有余，雖痞滿燥實俱備，但體虛未宜猛下，宜以調胃承氣湯和之。處方： 生大黃9元明粉9生甘草3。服藥后，至下午2~ 12時，大便4次，糞色先黑后黃，中夾蛔蟲7條，嘔吐止，腹脹消，當晚即進牛奶少許，次日即進流質飲食，病情好轉，旋即出院。姚興華《上海中醫(yī)藥雜志》1966，2 ：62
按：此例因蛔蟲阻塞腸道，致陽明腑實。但因年高體弱，不可猛下，只宜用輕劑調胃承氣湯，一劑便通蟲下，很快痊愈。
（二）婦人病、小兒病、眼病、皮膚病
1、臨產期傷寒胃實 某，女，22歲，初診1933年9月。妊娠九月，已臨產期，感患傷寒，先寒后熱，二三日后，但熱不寒，午后高熱，自汗口渴，哭叫肚痛，煩躁不安，時又神昏譫語，診其脈滑數(shù)有力，右關鼓指，詢其旬內起居飲食（后學按：旬，指十日內，何其仔細認真?。?，其母訴云，發(fā)熱后兩次吃老雞蛋七枚， 七八日，發(fā)熱不退，大便亦不解。按其脈癥，妊娠臨產感患傷寒，內有宿垢而成胃實，癥頗危急，遂予佛手散合調胃承氣湯化裁：當歸一兩五錢川芎三錢甘草一錢五分錦紋二錢芒硝二錢（另包沖服）囑服一帖。服后至半夜大便半盂，次晨天明神志轉清，產生一男，稍進糜粥半碗，安神熟睡?！秱撏ㄡ尅返?94頁）（后學按：若非晚期妊娠，其佛手散及調胃承氣湯可用乎？）
原按：患者屆臨產期，突患傷寒，又誤傷食滯，致邪熱化燥，而成陽明腑證。是時燥屎臨肛，胎兒巳臨產門，互相阻礙。腸胃失其更虛更實，故氣機不得下下， 何能解便、生產？選調胃承氣湯意在緩攻，不傷胎兒，方內芒硝咸寒潤燥軟堅，炙草以緩和大黃急下之性。又， 佛手散即芎歸湯。丹溪云，催生只用佛手散，最穩(wěn)當，又捷快。故選用二方化裁，恰中病情。（后學按：一得，催生只用佛手散。）128
2、赤面紅斑?。ㄟh心性環(huán)狀紅斑癥、急性發(fā)熱性嗜中性白細胞增多癥）患兒張某某，女，6歲，黑龍江大慶油田人。于1985年6月30日由其父母陪護來京診?。夯純好嫔t赤，上至額，下至頦旁及耳前，面如涂朱，下午重，傍晚時發(fā)熱，體溫波動在38上下，病已3年。曾到上海、廣州及沿途大醫(yī)院求醫(yī)，診斷為“遠心性環(huán)狀紅斑癥”、“急性發(fā)熱性嗜中性細胞增多癥”等，久治無效。歸途至京，來門診就診。查患兒整個面部通紅如丹，并且在面赤的基礎上散在有直徑約2厘米左右的深紅色環(huán)狀圈，略高出皮膚，不痛不癢，大便秘結，小便黃，舌尖紅絳苔黃，脈弦滑數(shù)。辨證為陽明胃腸積熱郁蒸于陽明經脈所致，正《傷寒論》第48條所言“面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”之證。遂投調胃承氣湯加大青葉治之：元明粉4（分沖）廣酒軍3炙甘草3大青葉9（后學按：何用大青葉，涼血消斑？）。水煎服，日1劑，分3服。7月4日二診：服七藥3劑后，大便已通，傍晚潮熱已無，面赤有減。效不更方，繼投前方，酒軍減為1.5，元明粉減至3，加葛根6。 7月8日二診：服上藥3劑后，面赤消失如常人，患兒只覺面部灼熱，余無不適。治以調胃承氣湯合升陽散火湯合方之義，小其制：元明粉1.5（分沖）酒軍1.5炙甘草2柴胡3升麻1.5羌活1.5赤白芍各4葛根6。水煎服，日1劑，一日3服。藥后諸癥皆愈，返回大慶，于1985年12月底，家長來信告其女之病未發(fā)。《傷寒論臨床應用五十論》第214頁
原按：《傷寒論》中論面色赤的條文有3處：第317條內真寒外假熱，陰盛格陽的通脈四逆湯證中的“其人面色赤”（其赤如飾）；第48條二陽并病后轉屬陽明的“面色緣緣正赤”；第206條“陽明病，面合色赤”?？梢娒嫔嘤姓婕俸疅嶂帧１景该娉嘭熡陉柮?，后加葛根者，取“火郁發(fā)之”并引藥入陽明經脈之中之義。筆者曾用調胃承氣湯加減治愈燎面癥數(shù)人（病人自覺面部灼熱如火燎之感），因陽明經脈與面部關系十分密切。
按：《金匱痰飲咳嗽病》篇第40條說：“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之”可佐證上述驗案論治之得當
3、眼目不爽清代太醫(yī)院院判張仲元治慈禧案：脈息左關沉弦，右關沉滑有力，肝胃氣道欠暢，蓄有積熱，是以眼目不爽，食后嘈雜，謹以六方調胃承氣湯調治。酒軍八分元明粉六分甘草五分?！洞褥饩w醫(yī)案選議》
4、疣（傳染性軟疣）杜某某，女，30歲，工人。初診：1983年6月4日。主訴：面頸四肢起皮疹瘙癢月余?，F(xiàn)病史：患者于1月前面部、頸部及四肢皮膚起丘疹，日漸增多，奇癢難忍，某院確診為“傳染性軟疣”，經西藥治療2周無效，轉請該院中醫(yī)治療，服藥6劑無變化。診查：遍身散在丘疹，以四肢、頸項部尤甚。形狀大小不一，大如綠豆，小如粟米，丘疹底邊部發(fā)紅，高凸部呈淺褐色，皮膚可見抓痕，身時有熱感，心煩，少寐，納呆，脘腹?jié)M悶，大便干結，五六日一行，小便黃赤，量少，口渴喜冷飲，但飲而不多，口氣臭穢，舌質紅少津，苔黃 燥，脈沉而有力。辨證：胃腸積熱，腑氣不通，熱邪熏蒸，蘊于皮膚。治法：瀉熱通腑。處方：調胃承氣湯加味：大黃15（后下）芒硝10（分兩次沖服）生甘草6板藍根10地膚子12。囑1劑煎2次，合汁分日2次服。二診：服上方3劑，瀉下稀便數(shù)次，脘腹?jié)M悶已減，丘疹明顯減退，諸癥減輕，惟尚有皮膚瘙癢，此余邪未 盡，應防邪熱復聚，以原方減量服3劑，諸癥悉除，食欲轉佳，大便日行一次，丘疹盡退而痊愈，觀察半年亦無復發(fā)?！秳唻贯t(yī)論醫(yī)話》笫52頁
原按：……該例傳染性軟疣，西醫(yī)認為乃病毒所致，以瀉熱通腑而取效，誠如張子和所云：攻下使腸胃潔，腐穢去，氣血流，營衛(wèi)昌?？梢姽ハ碌梅?，可調動人體抗邪能力。在皮膚病的治療中，通腑氣去積熱，暢氣血以榮肌膚亦為不可忽視之法。
【臨證指要】調胃承氣湯主治陽明燥結所致的胃腸病及燥熱上沖所致的頭面五官病證。
【實驗研究】本方促進胃腸蠕動，并有抗炎、改善微循環(huán)等作用。若大便久留，水分被吸收，某些成分不斷分解釋放出酸件物質，使大便逐步凝結成酸性硬塊。方中芒硝呈堿性，又為高滲性，能使水分向腸腔內滲透；大黃能刺激腸壁增強蠕動；甘草有腎上腺皮質樣作用和解毒作用，故能促進受損的腸壁恢復功能。
曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：此節(jié)借上干姜附子桂枝甘草湯證。以見調胃承氣湯證惡寒與熱之絕不相類也。汗后惡寒為虛。惡熱為實。虛寒者當溫。實熱者當瀉。此意最為平近。初學者能辨之。
【講義】表證當以汗解，發(fā)汗之后表解，不當惡寒而惡寒者，乃正氣虛之故也。若汗后表解，不惡寒但熱者，乃胃氣熱實，當與調胃承氣湯和其胃氣。
【附注】同一汗后，病變有虛實之不同者，以其人正氣素有虛實寒熱之不同故也
以上自58條至本條，共計十三條，皆論太陽病之變證，而結以調胃承氣湯者，寓有凡病須保胃氣之深義焉。胃氣和者，正氣無不充，陰陽無不和者矣。明乎此，則和陰和陽自有蹊徑。
汗、吐、下后病變表
58：若汗下亡血、亡津液——陰陽自和——自愈——總綱；
59：大下之后復發(fā)汗——小便不利，亡津液——得小便利、必自愈——亡津液；60、61：下之后復發(fā)汗——振寒脈微細（60）晝日煩躁不得眠，夜而安靜，身無大熱（61）——干姜附子湯——內外俱虛（60）亡陽重證（61）；
62、發(fā)汗后——身疼痛，脈沉遲——新加湯——亡津液；
63、發(fā)汗后——汗出而喘，無大熱——麻杏石甘湯——上焦水盛于肺部；
64、發(fā)汗過多——叉手自冒心，心下悸，欲得按——桂枝甘草湯——心部血虛；65、發(fā)汗后——臍下悸，欲作奔豚——苓桂棗甘湯——下焦水動。
66、發(fā)汗后——腹脹滿者——厚姜半甘參湯——胃衰氣滯津虧；
67、若吐若下若汗——心下逆滿，氣上沖，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則身振搖——苓桂術甘湯——中焦水動；
68、發(fā)汗——病不解，反惡寒——芍藥甘草附子湯——發(fā)虛人汗，致陰陽倶虧；69、發(fā)汗若下——病仍不解，煩躁——茯苓四逆湯——同68證，較重；
70、發(fā)汗后——惡寒者——隨癥治之——虛；不惡寒，但熱——調胃承氣湯——實——總結。
【習題】同屬汗后或汗下后，何以見證不同？胃氣何故重要？以上各方證之屬于表里陰陽虛實者，試按類分述之。試述陰陽和與水火氣血之關系。
姜春華《傷寒論識義》：通用于一般便秘，實而不滿者，大黃促進腸蠕動，芒硝稀釋糞便，甘草和中。
李翰卿《傷寒講義集要》：【發(fā)汗后惡寒者】發(fā)汗后惡寒有兩種情況：①原來有惡寒證，經過發(fā)汗其惡寒更甚。②原來沒有惡寒證，經過發(fā)汗開始有了惡寒證。
[虛故也]虛指陽虛言，乃體溫低落之證，以上兩種形成的惡寒證，都屬于陽虛范圍。
[不惡寒熱者實也]言發(fā)汗后不怛不惡寒反而惡熱者，或熱度更甚者，屬于機能亢盛之實證，也就是陽明里熱里實之證。
【按語】汗后不惡寒反惡熱的證候，有白虎和承氣兩個方面，應該從具體證狀上分析研究，方能準確，本節(jié)仲景僅指出一個方向，臨床時不可不全而考慮。
又：舒氏云：凡真陽素旺之人，陰虛為本，發(fā)表藥中不加當歸、地黃似養(yǎng)陰，不但病不解，且陰液被奪，腸胃枯涸而為燥結，則反惡熱。這種說法，在未發(fā)汗之先，應該和大青龍、麻杏石甘湯等方互相體會。
倪海廈《人紀》：發(fā)汗后,惡寒者,虛故也,汗發(fā)太多后,身體虛掉了, 這惡寒是表的惡寒,人身體虛掉了就有怕冷的現(xiàn)象,這種人用溫藥,桂枝加附子都可以,不惡寒,但熱者,實也,發(fā)汗了以后,如果不惡寒,很熱,這是實證,所以如果發(fā)了汗以后,身體怕冷代表是虛證,發(fā)了汗以后,寒還在的有兩種情形,一種是寒沒有發(fā)透,一種是人虛掉了,人虛掉時看得出來的,人會沒有力氣講話,就不可以再發(fā)汗,還有一種是身體素壯的人,發(fā)了汗以后津液沒了,但熱不寒的,就進入了陽明證,陽明證是看不到寒證的,陽明證的時候,看到病人兩眼很亮,因為陽氣很旺,這就是實證,實就是東西堵到,因為桂枝湯發(fā)汗了以后,胃的津液沒了,堵在胃里面,所以當和胃氣,這時候用調胃承氣湯。
只熱不惡寒者,產熱機能亢進也。見煩渴者,為「白虎證」；見腹?jié)M者,為「小承氣湯證」,見腹?jié)M而譫語者,為「大承氣湯」；祇見熱而不煩,為本方證。以病雖在「陽明」、尚不為重,故不曰下而曰和。「陽明」指腸胃：仲師言胃,腸亦包括在內。人的胃,平常都有囤積食物在里面,在胃和十二指腸這一段,在下脘穴（后學按：下脘穴位于人體的上腹部，前正中線上，當臍中上2寸。）與建里穴（后學按：上腹部，前正中線上，當臍中上3寸）有壓痛,這就是所謂的調胃承氣湯,調胃承氣湯是「承氣湯」里面最輕的一種,如果食物堵在小腸里面的時候,會少腹?jié)M,壓壓小腸募穴「關元」會很痛,平常大便很少,屁放得很多,就是堵在小腸里面,就是「小承氣湯證」小腸是經九轉后出來,大腸很寬的,從升結腸到橫結腸到降結腸到直腸,如果堵在大腸,就不會放屁了,天樞穴會有壓痛,這時候就用「大承氣湯」。
臨床上看到所謂的艾滋病,在西藥治療之前,都是陽明證,陽明無死證,是很好治療的,西藥治療了之后,就會出現(xiàn)厥陰證,所以我們可以判斷病人是死在西藥的副作用上,不是死在HIV 病毒上。
聶氏傷寒學：【提要】辨汗后有虛實兩種不同的證治。
【闡論】發(fā)汗是太陽表證的治療方法。若發(fā)汗不得法，可致表邪不解而傳里，形成虛實兩證。若平素是陽虛之體，汗后多損傷陽氣，使陽氣更虛，病傳三陰或變成其它虛寒證。辨證的要點是無熱惡寒、脈沉微或微細、口中和而不燥渴等，條文未出方治，可參照68條“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，用芍藥甘草附子湯治之；若平素為陽盛之體，汗后多傷津，津傷化燥，病傳陽明或變成其它熱實證，辨證要點是不惡寒反惡熱、脈大、口燥渴等，用調胃承氣湯，調和胃氣。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：汗后虛證
師母體素瘦削，而微有痰飲之疾。數(shù)日前，偶感風寒，惡寒、頭痛、發(fā)熱，師疏 表劑予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屢。余曾檢得其一方，為桂枝三錢、白芍三錢、生甘草二錢、浮萍三錢、姜三片，蓋桂枝湯去大棗加浮萍也。服后，汗出甚多，微惡寒、神疲心痛、叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如針刺，皮膚干燥，血脈色轉褐，心時悸，頭時眩，坐立不穩(wěn)覺搖搖然，脈細小而弱。師母固知醫(yī)者，因謂師曰：我今虛，法當補。互商之下，乃得上方（生半夏三錢炙甘草五錢當歸二錢陳皮三錢白術三錢生黃芪三錢熟附塊五錢黨參四錢熟地二兩干姜 二錢川芎三錢炙乳沒各三錢生米仁一兩）。師母且曰：倘熟附而不效者，我明白當易生附也。其時方暮，心痛甚劇，筋肉牽制亦良苦。進初煎，旋得安睡，夜半 醒來，痛隨大減。次早進次煎，精神大振。皮色較潤，而行動漸漸如常矣。（曹穎甫《經方實驗錄》）
醫(yī)案二：汗后實證
姚X，發(fā)熱，頭痛、有汗、惡風、脈浮緩，名曰中風，桂枝湯加浮萍主之。川桂枝三錢生白芍三錢炙甘草錢半浮萍三錢生姜三片大棗三枚。服藥后進熱粥一碗，汗出后，諸恙可愈。汗出熱不除，服后方，熱除不必服。川軍三錢枳實三錢厚樸錢半芒硝二錢沖生甘草錢半。病者姚君持方去后，竟不敢服。質疑于惲鐵樵先生之門人某君。某君曰：先解其表，后攻其里，是乃仲景之大法也，安用疑為？卒從其言，服后汗出，果如方案所記，諸恙悉愈。不意半日許，復熱，病者固不知此熱卻非彼熱，姑壯膽服后方，竟便行時熱除。三日，悉如常人。曹穎甫《經方實驗錄》141
冉注傷寒論：按此條仍由表推到里，由寒推到熱，由虛推到實，自五十八條至此，共十三條。系推闡汗吐下得失，重心放在汗方面，放在發(fā)汗后方面，因本欄一系列，均系載在太陽篇內，太陽主表，重在汗法，若吐若下，衹是為汗法作一個反復推闡的旁襯。而吐法則事實少用，學理少關連，各條中僅偶一及之，文氣到此告一小結束，分剖寒熱，明辨虛實，雙關雙收。本條分兩截看，發(fā)汗是因外實，汗后惡寒，則不是表實而是里虛，其理已詳上六十八條，此為上半截，下文由止面推到反面，激轉來說，由里寒推出里熱，由里的寒虛，推出里的熱實，此為下半截。寒熱易知，虛實難知，從表里辨寒熱，從寒熱辨虛實，繁頤奧折，尤為難知。經論無事他求，祇在一寒一熱，證象病情，先后類比。如許深邃奧義，即昭顯躍躍紙上。歸結胃氣，用調胃法，更多一層意義。弦外有音，他本改調胃承氣為小承氣，此項意義湮沒，相差甚遠。寒熱為傷寒固有習見證象，寒熱在汗后，不為表而為里，前已一再詮說。汗后里虛，何以單寒不熱為虛，單熱不寒又為實。曰，這是內合臟器性質不同的關系。觀陽明篇太陽病發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃，主調胃承氣，與此條相互印證，一切可以明了。故寒熱在表，均為表實。寒熱在里，則虛實各分，就所引條文不解二字潛玩，與前六十八條不解二字，兩兩輝映，愈可證明將前條不解二字，作衍文刪去，實為懵懵。病的關系在表，則治表。病的關系在里，則治里。治表可以和里，治里亦可以和表。太陽篇所以有承氣，承氣所以可解發(fā)汗不解的太陽病。明此，則本條精義，本條所以結束以上各條的精義，均可活潑潑的顯出。
成友仁《傷寒論闡釋》：
【注釋】胃氣：即胃腸機能。
【譯解】發(fā)汗后仍惡寒不發(fā)熱，脈微弱，是陽虛的緣故；如果不惡寒反而惡熱，腹?jié)M，便結，這是里實證，可與調胃承氣湯，以和胃氣。
實例：靜江府提刑李君長子年十九歲四月病傷寒九日，醫(yī)作陰證治之，與附子理中丸數(shù)服，其證增劇，別易一醫(yī)，又作陽證，議論參差，不敢服藥，李君邀予往視，坐間有數(shù)人，予不欲直言其證，但細為分解，令自忖度之。凡陽證者身大熱而手足不厥，臥則坦然，起則有力，不惡寒反惡熱，不嘔不瀉，渴而飲水，煩躁不得眠，能食而多語，其脈浮大而數(shù)者陽證也！凡陰證者身不熱而手足厥冷，惡寒踡臥，惡聞人聲，或自引衣蓋復，不煩渴，不飲食，小便自利，大便反快，其脈沉細而微遲者陰證也。今診其脈數(shù)得六七至，其母云，夜來叫呼不絕，全不睡，又喜冷飲冰水，予聞其言，知陽證悉俱，三日不見大便，宜急下之，予遂以酒煨大黃六錢，甘草炙二錢，芒硝五錢煎服，至夕下數(shù)行燥屎二十余塊，是夜汗大出，明日又往視之，身涼脈靜矣。《名醫(yī)類案》卷一
劉紹武《傷寒論闡釋》：發(fā)汗后惡寒，怕冷是虛。陰虛，分陰陽是第107條。從第60條看出，振寒要有脈徽細，是屬少陰病，要用附子湯（第304條）。為啥要用調胃承氣湯而不用大承氣湯，是因為這條只是有發(fā)熱而無腹脹，所以要用調胃承氣，從“但熱者”看出是陽明病，因為太陽病是發(fā)熱的同時有惡寒。少陽病是往來寒熱，只有陽明病是一直發(fā)熱，所以認為是陽明病，這條說明調胃承氣湯是瀉熱、瀉實。重點是瀉熱為主，陽明熱非用瀉法，太陽熱非用汗法，少陽熱非用清法。熱源物質能刺激體溫升高，多半在里，腸道里，吸收到血液中刺激體溫中樞興奮，使之發(fā)燒，除了這三法解熱，還有三法能解熱：(1)桂枝湯的解肌法；(2)真武湯的回陽法；(3)四逆湯的溫中法，厥陰的熱(第12條）解肌法，少陰的熱（第282條）回陽法，太陰的熱（第225條）溫中法。它們的熱都是表熱，這叫熱因熱用治法，白虎湯證手足厥冷是寒因寒用法（這是一個治法）．還有一種方法，甘溫除大熱?？偠灾?，真陽外走的，就要回陽。45
提高藥效的藥物定理就是數(shù)種藥物作用于同一組織或細胞，其效力必為增強，因力來源于量。
李培生《傷寒論講義》：本條后半段“不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯”，是發(fā)汗后熱歸陽明之腑，燥熱或實。其“不惡寒，但熱者，實也”，是辨證的關鍵。但因文簡義蘊，須聯(lián)系182條“……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，及248條“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”，方可對本段獲得較全面的理解。本條提示：病在太陽之表，用發(fā)汗法治療，雖有隨時外解的可能，亦有因某種條
件而發(fā)生傳變的可能。從臟腑功能相關的觀點來看，太陽主表統(tǒng)營衛(wèi)，而衛(wèi)陽與腎命真陽息息相關，所謂太陽底面即是少陰，故太陽變虛多傳少陰。陽明為“二陽含明”，是陽熱亢極之證，太陽病入里化熱成實，多歸并陽明胃腸。本條虛實兩種不同轉歸，提供了太陽表證傳變的兩種主要類型。
綜觀全論，太陽表證汗后變化約有三種類型：一是體質較強，發(fā)汗得法者，可汗之而愈。二是素體陽旺或汗不如法，則外邪易于入里化熱，而成熱證，或為陽明，或為少陽證。三是體虛之人，汗后易于傷陰損陽，或為陽虛，或為陰虛，或為陰陽兩虛證。
張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：本條述誤汗后，虛、實證之辨。
上述數(shù)條言汗后傷陽；此條先言汗后不解，虛、實證兩種轉歸：若汗后“惡寒”言過汗傷陽從寒化，以“虛故也”可據。若汗后，津傷從熱化，則轉屬陽明，故云“不惡寒，但熱者，實也”。由起，“惡寒”與“不惡寒”是仲師以一癥概其余文法，又是辨虛、實之關鍵。歸納起來有“陽傷從寒化，津傷從熱化”病理機轉。本條“不惡寒，但熱者”一句與第182條“不惡寒反惡熱”是同一機理，僅是用詞不同而已。本條文“實也”與第252條“此為實也”亦同義，言陽明腑實證已形成，故云“與調胃承氣湯”以和其胃氣。臨證可隨腑實輕重，靈活選用三承氣湯治療。
以上67、68、69、70《康平本》合為一條。
承淡安《傷寒論科學化新注》：祇熱不惡寒者，產熱機能亢進也。見煩渴者，為「白虎證」；見腹?jié)M者，為「小承氣證」；見腹?jié)M而譫語者，為「大承氣證」；祇見熱而不煩燥，為本方證。以病雖在「陽明」，尚不為重，故不曰下而曰和?！戈柮鳌怪肝改c，仲師言胃，腸亦包括在內。熱則不和，微利去其熱，即可使胃氣和。當和胃氣，即是此意。
本條之脈證、舌證：實則脈當數(shù)大或滑數(shù)；舌苔當已化黃。虛則如七十三條。
本條之針法：實為：曲池Τ、合谷Τ、足三里Τ、內庭Τ（后學按：位于足背第二、三跖趾關節(jié)間前方凹陷中，即陷谷穴下2寸處）。
虛如七十三條。
上四穴能引血向四肢放散，減輕內熱。
邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：按承氣湯，有調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯三方。三方雖皆以大黃為主藥，而藥味不同，分量各異，煎法既殊，服法有別。仲景分之至詳，用之至精。歷代注釋家，能辨之至稔，言之最詳者，當推柯韻伯氏，學者當細心悟之。惟調胃承氣湯證，系熱邪陷入胃中，使胃因熱的關系，而生理失去常態(tài)。所以用之泄胃熱，以和胃氣?？马嵅^調胃承氣湯，為太陽陽明并病之合劑，并謂外邪之不解，由于里氣之不通，雖太陽病頭疼項強尚未除，而陽明之發(fā)熱不惡寒又復出見，是邪已不在太陽，而入陽明。以陽明病亦有頭痛，惟陽明病痛在闕上（后學按：闕上，人體部位名。闕之上，指天庭之下至眉間這個部位，能反映咽喉的病變?！鹅`樞•五色》：“闕上者，咽喉也。），而不在太陽穴。陽明病亦有發(fā)熱，惟熱屬蒸蒸，而不是翕翕。故“論”中謂“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之不解”二字，并非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，即病不解之謂。調胃承氣湯，以大黃、芒硝以泄胃熱，而以甘草綏和之藥力，使病邪下行，而胃氣不傷。所以調胃承氣湯，在三承氣中，為一最和緩與最安全之方。
【臨床體會】調胃承氣湯為熱邪陷入胃腸，使病勢膠結不解，本方為清熱通便蕩邪之劑。凡熱邪內陷，用此方清泄滌蕩，使內淤之熱，通過攻泄由二便排除體外。
【病例】沈某之夫人，年39歲，因體壯肝旺，又復平素嗜酒，濕熱蘊蓄于胃腸之間。驟現(xiàn)大熱，頭目眩痛，身有潮汗，三日后，熱勢更重。面赤唇紅，左脅脹痛，心煩欲狂，時有囈語，口渴腹脹，大便燥結，三日未行。小便灼熱。脈象弦數(shù)，沉實鼓指，舌尖邊紅，苔色灰黃而厚。脈證相參，知為熱邪陷入陽明，擾及心胞。應以調胃承氣餳，掃蕩淤滯之熱邪。因有脅痛，脅為肝之部位，以弦為肝之脈象，顯系肝有郁熱壅滯。因佐以疏肝清熱之品。
【處方】大黃10克芒硝10克柴胡3克龍膽草12克丹皮10克甘草6克。
服藥后，下燥屎數(shù)枚，繼以硬便，身熱驟減，神智淸爽。連服二劑，繼續(xù)溏瀉數(shù)次，腹部不脹，食慾漸展，而左脅已不疼痛。后以清熱和胃之劑，調理而愈。
傷寒論臨床研究：此與68條對比，本條說明汗吐下后不一定都轉為虛證。
與48條合參，從“……不惡寒”處開始轉70條，卽“不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯”?；仡櫱懊孀?8至70條一大段，太都是太陽病因汗吐下引起的虛證，以及討論若表現(xiàn)陽虛補陽，陰虛補陰，陽虛陰盛補陽消陰等治療方法，例如是陽虛為主則補陽，用真武湯（60條）。陽虛而煩補陽（61條）；發(fā)汗后陰陽俱亡者用芍甘附湯（68條）。陽虛水邪上逆者應助陽消陰，用苓桂術甘湯（67條）；汗后腹脹滿脾陽虛者，用厚姜半甘參湯（66條）。汗后陽虛心悸者，用桂枝甘草湯（64條）。汗后臍下悸欲作奔豚者，苓桂棗甘湯（65條）。余熱未淸迫肺者，汗后有里熱用麻杏石甘湯，兼淸表熱（63條）。汗后里熱升起，宜調胃承氣湯淸里熱，因表已解（70條）。以陰虛為主者，得小便自利則愈（59條）。血虛身疼者，用新加湯（62條）。 汗后陽虛而煩者，用茯苓四逆湯（69條）。
姜建國《傷寒論釋難》：此條應與29條的“若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯”聯(lián)系起來看待。本條雖然未明確提出“胃氣不和”，但治法稱“當和胃氣”，其主治之病機不言而喻?！暗珶嵴撸瑢嵰病?，即“胃家實”之謂，但胃家之實有輕重之別，大實宜下，小實宜和。可知，所謂“和”，即29條“少與調胃承氣湯”之意。由此證明，此條雖然曰“和”，實質仍屬下法，與少陽病柴胡湯之“和”法迥然有別。調胃承氣湯的“和”又當與103條大柴胡湯的“下”聯(lián)系對比，前者明明屬瀉下劑卻稱“和”，后者明明屬和解劑卻稱“下”，從兩方之治的悖論中，我們可以體會出仲師用詞的靈活性和當條語言的環(huán)境和語意所指的特殊性。所謂讀《傷寒論》不可死于句下，此條之“和”與彼條之“下”即是例證也。
此條調胃承氣湯之治，仲師不講“瀉”胃氣，不講“攻”胃氣，不講“下”胃氣，而講“和”胃氣，是很有深義的。承氣湯應該屬峻下之劑，屬虎狼之方，在此偏偏講“和胃氣”，這就是一個“用”的問題，虎狼之方以“和”為用，“方”是僵死的，“用”卻是活泛的。所以方藥“用”的學問極其深奧而且靈活不拘，完全根據臨床實際情況而隨機應變之。筆者曾用此方治療一長期嗜酒的“三高癥”患者，該患者大便并不硬，而是黏滯不爽，特別臭穢，大腹便便伴腹脹不適，該患者是以口臭與口腔潰瘍就診的，舌苔黃厚而干，當時診為陽明實熱證，當用承氣湯下之，考慮患者大便不硬，且為長期嗜酒及膏粱厚味所致，已經形成陽明體質性因素，而對于這種具有體質性的疾病，其治當緩，中醫(yī)認為“湯者蕩也，丸者緩也”，所以，遂遵仲師“當和胃氣”之旨，給予調胃承氣湯的膠囊劑，讓患者長期服用，2個月一療程，患者連續(xù)服藥3個疔程后，不但大便暢通，口臭消失，口腔潰瘍明顯減輕，而且體重亦減，“三高”降低。對于此病，診為陽明實熱證是對的，運用調胃承氣湯也是對的，但若用“湯”瀉下則不能體現(xiàn)“和胃氣”的治療思路。所不同的是，仲師是采用“少少與之”的服法體現(xiàn)“和”的，筆者是采用丸劑的服法體現(xiàn)“和”的。
傷寒論現(xiàn)代解讀：由于體質的差異，病情輕重的不同，同樣是感冒，發(fā)汗后大部分痊愈了，還有些沒有痊愈；有些使用汗法不當引起變證，一是虛證；一是實證。虛證包括諸陽虛證、亡陽證與傷陰證的不同組合；實證則包括三承氣湯證與白虎湯證等。這些變證都與誤用汗、吐、下法引起的水電解質紊亂有關。水電解質紊亂與發(fā)熱引起大便干燥是實證的基礎。誤用汗、吐、下法引起的壞病，則是對傳染病或其他感染病的前驅期，因為沒有診斷清楚而誤用汗、吐、下法使原有的疾病加重的情況。變證和壞病包括了一大類證態(tài)，有些證態(tài)是誤用汗、吐、下法引起的，有些則是疾病本身發(fā)展的結果，不用汗、吐、下法變證和壞病也可能照樣出現(xiàn)。
陳亦人《傷寒論譯釋》：當然，這仍是舉例而言，虛證不一定都宜芍藥甘草附子湯；干姜附子湯，茯苓四逆湯等都是主治虛證的方劑。實證也不一定只宜調胃承氣湯，還有大、小承氣湯，白虎湯等都是主治實證的方劑。所以均應活看，才不致被條文印定眼目。按語：太陽為表，陽明為里，但太陽之底面，即是少陰，也屬表里關系。陽偏盛的邪易傳入陽明，陽不足的邪易陷入少陰。陽明病的特征是不惡寒，但惡熱；少陰病的特征是但惡寒，不發(fā)熱，因此，據寒熱的有無，就不難辨別虛實。
以上條文（58～70）內容大意
一、虛實辨治
（一）虛證：
1、振寒，脈微細——陰陽俱虛。
2、汗后，反惡寒——營衛(wèi)兩虛——芍藥甘草附子湯。
3、身疼痛，脈沉遲——營衛(wèi)血少——桂枝新加湯。
4、叉手冒心，心悸欲按——心陽虛——桂枝甘草湯。
5、臍下悸，欲作奔豚——陽虛水動——苓桂甘棗湯。
6、心下逆滿，頭眩身振，脈沉緊——脾虛飲逆——苓桂術甘湯。
7、晝煩夜靜，無大熱，脈沉微——陰盛陽虛——干姜附子湯。
8、煩躁晝夜無間——陰陽均虛——茯苓四逆湯。
9、腹脹滿——脾虛氣滯——樸姜夏草人參湯。
（二）實證：
1、汗出而喘，無大熱——肺熱壅閉——麻杏甘膏湯。
2、不惡寒，但熱——胃腸燥實——調胃承氣湯。
二、自愈機轉
1、誤治亡血傷津——陰陽自和者——必自愈。
2、誤治津傷小便不利——得小便利——必自愈。
賀有琰《傷寒論縱橫》：黃坤載：陽虛之人汗則亡陽，陰虛之人則亡陰。汗后惡寒者，氣泄而陽虛也，故防入少陰。不惡寒反惡熱者，津傷而陽實也，是已入陽明，將成大承氣證，宜早以調胃承氣和其胃氣，預奪其實也。
趙桐《傷寒述義》：此汗后惡寒惡熱之法也。太陽病之傳并，每因陽氣之虛實。太陽少陰相表里也，虛者多傳少陰。太陽陽明遞相傳也，實者每傳陽明。虛者忌汗，汗后傷陽則惡寒，前有芍藥附子甘草湯矣。實者胃實，實必發(fā)熱，法當調胃承氣也。芒硝咸寒，熱淫可已。大黃酒浸，瀉火于上。甘草之緩，調和咸苦，緩留胃中者也。然實者每因熱灼津液，傳少陰之標熱。須知傷寒是活潑潑法，非泥定法，學者貴反隅也。
柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[發(fā)微]
一、主旨：太陽表證經治之后，發(fā)熱不退或熱雖退而病仍不解應仔細辨析其寒熱虛實。
二、辨析寒熱虛實的要點：本節(jié)原文以外感病為基礎，以惡寒與不惡寒但惡熱作為辨寒證與熱證的要點。這是符合風寒外感病證發(fā)展的基本規(guī)律的，其基本規(guī)律是由表入里、由寒化熱，本節(jié)原文以脈象作為辨虛證與實證的要點。脈微細無力者為虛，相對而言，脈滑實有力者為實。這也是符合臨床實際的。
三、治療過程中注意出血與喪失水液：汗法、下法與吐法都會喪失水液，如用出血療法便會喪失血液，大量丟失會產生嚴重后果。因此，本節(jié)原文提出，對此必須加以重視。如果為了達到治療目的，少量的出血，少量的喪失水液，對人體影響很小，可以自行恢復，本節(jié)原文提出“陰陽自和”這一概念，作為觀察水液和血液的喪失是否影響人體正常生理功能的標識，從臨床辨證來看，“陰陽自和”是指發(fā)熱退、脈和緩。從理論而言，過去傷寒論注家提出過許多不同的解釋，我認為這里的“和”是指協(xié)調和諧，或者有相反相成的意義，也就是說此時陰與陽不必完全處處相同，只要通過相反相成達到基本平衡，便能保障人體基本生命活動。
四、對“陰陽自和”者慎勿盲目用藥：陰陽自和，邪去正虛之際，可能出現(xiàn)尿少、口干、神疲等癥狀，人多能自行恢復，慎勿急于求治，原文提出勿用利水藥而更傷津液，是舉例而言。此時用溫補、滋膩、苦寒等藥均非所宜。
五，小便利的辨證意義：觀察重證病人的小便有重要的辨證意義；從沒有小便到有小便，從小便不通暢到通暢，這反映病人陽氣的恢復、氣機的通利與津液的增加，是提示病情有所好轉的一個重要標識。
高級傷寒學：陸淵雷：發(fā)汗后，因虛惡寒者，如干姜附子湯證、芍藥甘草附子湯證、茯苓四逆湯證，皆由誤治、過治而傳少陰者也。若發(fā)汗后不虛而實，則不惡寒而熱，是太陽已罷而傳為陽明者也。三陽皆屬實，皆為機能亢進，太陽實于肌表，陽明實于胃腸，少陽實于胸膈間。實于肌表者，汗之而愈，實于胃腸者，下之而愈，實于胸膈間者，和解之而愈，今實于胃腸，而為實猶輕，故與調胃承氣湯。
【點評】諸注平正通達，而互有發(fā)揮，惟成注"汗出而惡寒者，表虛也"，有欠斟酌。
陸淵雷《傷寒論今釋》：程氏云：汗后不惡寒反惡熱，其人大便必實，由發(fā)汗后亡津液所致，病不在營衛(wèi)，而在胃矣，法當和胃氣。丹波氏云：陽明篇，“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”（二百五十三條），正與此條發(fā)矣。
淵雷案：發(fā)汗后，陽虛惡寒者，如干姜附子湯證、芍藥甘草附子湯證、茯苓四逆湯證，皆由誤治過治而傳為少陰者也。若汗后不虛而實，則不惡寒但熱，是太陽已罷而傳為陽明者也。三陽皆屬實，皆為機能亢進，太陽實于肌表，陽明實于胃腸，少陽實于胸脅間。實于肌表者，汗之而愈，實于胃腸者，下之而愈，實于胸脅間者，和解之而愈。今實于胃腸，而為實猶輕，故與調胃承氣湯。
以上十三條，皆論太陽之傳變。結與調胃承氣證者，明太陽傳變而虛者，多是誤治之逆，其實者，為自然傳變，非誤治也。
李心機《傷寒論通釋》：本條指出，同是太陽病發(fā)汗后，由于素體陽氣有偏勝偏衰之異，故有惡寒與不惡寒之兩歧。
太陽病，發(fā)汗是正治之法，本當汗出脈靜，身涼和而愈。但，通過此前若干條文的論述可見，太陽病發(fā)汗后，并非都能順利治愈，而是屢屢引發(fā)若干變證，故仲景在第16條中指出，應當“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。汗后不愈，引發(fā)變證的原因是多方面的，最常見的原因是汗不得法，發(fā)汗過多；另一個重要的、不可忽視的因素，則是由太陽病內在的病機差異決定的。同樣都是太陽病，盡管其病機在主導方面具有共性，“而感受之人各殊，或氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有柔剛，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別”（徐靈胎語），上述這些因素決定了，太陽病發(fā)汗后的預后是多種多樣的。本條所言，同為太陽病發(fā)汗后，而可見到惡寒和不惡寒但惡熱兩種不同變化，這是由疾病的內在病機決定的。
“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也”，此句同第68條所述，系素體陽氣偏虛者患太陽病， 發(fā)汗后，陽氣外泄，病候轉屬少陰。此處之“惡寒”后世稱之為“畏寒”。
太陽病發(fā)汗后，“不惡寒，但熱者”，系素體陽氣偏盛者患太陽病，發(fā)汗，一則傷津耗液，二則鼓舞陽熱，病候轉屬陽明，此如同本論第284條：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承湯主之。”
胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個在這一點就看明白了，他講這個發(fā)汗能造成虛寒的這種情況，頭前講的都是，這是由于虛，虛達到一個相當程度就轉入陰，轉入陰寒證。“不惡寒，但熱者”，一點也不惡寒，但熱，就是反惡熱，這是實，實指著胃家實那個實。雖然這個發(fā)汗，能得到兩種問題，一個由于虛極而入陰證，上邊講了，另一個由于喪失津液，胃中干，那就能轉陽明病，這個底下要講這個。所以主要講的就是為這個，所以這個發(fā)汗不可等閑視之，要是不得法，造成這個疾病相當?shù)囟?，上邊這個虛寒的這種，底下還能夠轉成實熱證。實熱怎么治呢？就是調和胃氣了，可以與這個調胃承氣湯，這也是一個概要的說法，所以擱個“與”，不說“主之”。那么但熱者，實也，也有白虎湯證，熱結于里，也是但熱不寒吶。也有調胃承氣湯，真正實了，有潮熱，可以用調胃承氣湯，要說大實呢，當然還得用小承氣湯、大承氣湯。他這個意思呀不是在太陽病、太陽篇里頭，專講這個調胃承氣湯，不是，和上邊這個芍藥附子甘草湯、茯苓四逆湯一樣，不是專為講這個，因為我們講太陽病依法要發(fā)汗，但是發(fā)汗你得守規(guī)律，該用哪種發(fā)汗藥用哪種發(fā)汗藥，而且就是該這么用，也常常地發(fā)汗之后，由于他素日身體的關系，也興許有這個那個的后遺癥發(fā)生了，也有這種情況，也得知道啊。要是錯了，錯了更不行，錯了不為虛，就為實，這個虛寒上面舉兩個例子，芍藥甘草加附子、茯苓四逆湯就是。那么實呢，也舉一個例子，調胃承氣湯就是，和胃氣，他是這個意思。主要的意思還是講太陽病為主，那么調胃承氣湯不能說是這樣子，不惡寒但熱就使調胃承氣湯也不對的，因為后頭還要講的，咱們到陽明篇的時候就要詳細講了。這個發(fā)汗，根據頭前那一條啊，汗、吐、下，要是用之不當，也屬于亡血液亡津液，那么這個結果呢？由于這個津血虛極，必轉為陰寒虛證，所以他要怕冷，頭前講這個就是了，“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之”，和那一條也是，69，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”，這全是由于發(fā)汗，亡失體液，體液亡失一個相當程度，轉為陰虛證，所以惡寒。那么也有呢津液喪失太多了，胃中干，轉成為里實證，就是陽實證了，那么這個就是不惡寒但惡熱，“不寒但熱者，實也”，我們后頭講陽明篇就知道了，這是胃家實這個實呀，就變成陽明病了。那個虛寒吶就是屬于太陰病的范疇，這個書上沒明說，意思就是這個意思。那么轉向實證怎么呢？虛證頭前都有了，當和胃氣，那就得調理胃。調理胃的方法也很多呀，那么他也是舉一個例子而已，“與調胃承氣湯”。那么只是不惡寒但熱，也不應該用調胃承氣湯，所以他說“與”，不擱個“主之”，這就是明證了，還要加以細審啊，當然一般是用調胃承氣湯的機會多，所以他說個“與調胃承氣湯”，可以與調胃承氣湯的機會，那么在什么情況之下呢？我們后頭是有的，在這都沒明說。那么在這個書上呢，在《玉函經》上說是小承氣湯，一樣，小承氣湯是以脹滿為主，大黃、枳實、厚樸配伍到一起的，但是它去熱的力量差，沒有芒硝啊，這個調胃承氣湯啊偏于去熱，對這個脹滿作用不大，沒有厚樸、枳實。這也就是說我們根據其他的證候，有用小承氣湯的機會，當然也有用調胃承氣湯的機會，他說個“與調胃承氣湯”，就讓人啊臨證細審的意思，不一定得用它，那么一般說呢可以有用的機會，因為我們上次講過，他不是專為調胃承氣湯立論的，他講的是太陽病，那么太陽病依法當發(fā)汗，但是發(fā)汗不合法，可以轉為虛證，也可以轉為實證，主要的意思在這一點。實證就要攻實呀，所以調胃承氣湯是攻實之法。那么這個方劑呀就是芒硝、甘草、大黃這三味藥，這是一個瀉下，它叫調胃承氣湯，就是調和胃氣呀，其實這個藥呢瀉下力量很重，這個大黃與芒硝合用，根據藥物配伍的關系呀，這個大黃能加強腸子的蠕動，腸子蠕動就使著大便往下走。這個芒硝能稀薄大便，盡是干便，怎么蠕動也不下去，再配合芒硝，咸能軟堅嘛，能稀薄大便，使之稀，那么加上大黃這個蠕動就了不得了，大黃配合芒硝啊，古人有句話，說是大黃沒有芒硝，就像快刀不開刃一樣，它這個攻破的力量還是差的，所以擱一起呢瀉下比較重。但是里面配伍大量的甘草，這個甘草啊，在病情上緩急迫，可是它也緩弱藥力，所以調胃承氣湯用甘草的關系，甘草這味藥啊你象我們用瀉下藥啊，有甘草不會有虛弱的情形，所以甘草這味藥也能緩和藥力，所以叫調胃承氣湯。大小承氣湯里都沒甘草，那就是急攻。那么這個藥啊就是里實證，大便不通，發(fā)潮熱，這個芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏沒有瀉下作用，這個芒硝有瀉下作用，這個藥是咸寒的藥，解熱的作用相當強。也就是說里實證，發(fā)潮熱，熱得厲害，大便不通，可以用調胃承氣湯調和其胃氣。
張長恩《傷寒論臨證指南》：發(fā)汗之后惡寒猶存發(fā)熱不罷者，多屬表證未解，宜再行解表，不可用陽虛治療。若汗后出現(xiàn)但熱不惡寒的現(xiàn)象，亦非悉屬陽明腑實，只有看到蒸蒸發(fā)熱、譫語等證，才可能斷為轉屬陽明，化燥成實，而用謂胃承氣湯攻之……
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