57、傷寒發(fā)汗，已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
簡句：傷寒汗已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)，可更發(fā)汗宜桂枝
（1）、傷寒論古今研究：【釋義】汗法為治表證之大法，又有汗用桂枝，無汗用麻黃，為治療中風(fēng)與傷寒之定法。從本條而言“傷寒發(fā)汗”是太陽傷寒證無疑，對太陽傷寒施汗法后，若脈靜身和，病無它覺，可知邪祛病愈。今半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)，可知“發(fā)汗已解”是指暫時(shí)病者自覺癥狀消失，實(shí)為余邪未盡，故汗后時(shí)間不長病又復(fù)作，當(dāng)然也可能是病愈之時(shí)復(fù)感外邪為患。從脈浮可知病仍在表，數(shù)為正邪交爭在表之象，既病在表，可再行發(fā)汗，宜桂枝湯。為何用桂枝湯而不施麻黃湯呢？因首患太陽傷寒已用麻黃湯發(fā)汗，使腠理疏松．再用麻黃湯恐發(fā)汗太過，不但病邪不解，反會出現(xiàn)變證。古人云：“病屬傷寒而亟，宜桂枝湯法。”當(dāng)然不必拘泥，宜桂枝湯，并非主之，若傷寒表實(shí)脈證未變，仍可用之。
【選注】成無己：煩者，熱也。發(fā)汗身涼為已解，至半日許身復(fù)熱脈浮數(shù)者，邪不盡也，可更發(fā)汗，與桂枝湯。
方有執(zhí)：傷寒發(fā)汗者，服麻黃湯以發(fā)之之謂也；解，散也；復(fù)，重復(fù)也。既解而過半日之久矣，何事而復(fù)哉？蓋發(fā)汗不如法，汗后不謹(jǐn)，重新又有所復(fù)中也。蓋汗出過多，則腠理反開，護(hù)養(yǎng)不謹(jǐn)，邪風(fēng)又得易入，所以新又煩熱而脈轉(zhuǎn)浮數(shù)，故日可更發(fā)汗。更，改也（后學(xué)按：竅以為“再”字解更?。。?，言當(dāng)改前法，故日宜桂枝湯。桂枝湯者，中風(fēng)解肌之法，微哉旨也。庸俗不省病加不愈之義，不尊約制，自肆粗莽，不喻汗法微似之旨，騁以大汗為務(wù)，病致變矣，反謂邪不盡，汗而又汗，輾轉(zhuǎn)增劇，卒致莫救，不知悔悟。噫！讀書不喻旨，趙括鑒矣，學(xué)醫(yī)廢人命，伊誰鑒耶，傷哉！ 。
錢潢：傷寒而用桂枝湯，與上條同義，言風(fēng)寒并有之證，但以麻黃湯發(fā)汗，則營邪去而解矣，解后半日許復(fù)煩者，因在衛(wèi)之風(fēng)邪未解故出。若按其脈，但浮數(shù)而不緊者，則知寒邪已去矣。脈法云：浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，是中風(fēng)之陽邪未去，熱郁而煩也，可更發(fā)其微似汗則解矣，宜桂枝湯。
陳平伯：此必解半日后，傷寒之表證已罷，浮數(shù)之表脈尚存，此時(shí)煩擾不安，由于病邪初解，榮衛(wèi)新虛，正氣欲復(fù)而不得遽伸，故不取麻黃發(fā)散，而用桂枝和解之。
【討論】歷代注家對本條認(rèn)識不一：如成氏認(rèn)為是汗后體虛，又感外邪而病，錢氏認(rèn)為是風(fēng)寒并有之證，首用麻黃發(fā)汗，營邪去而衛(wèi)邪在，并對其煩認(rèn)為是熱郁所致，陳氏認(rèn)為僅有表脈而無表證，煩屬煩擾不安等。
綜上各家之說，均有其片面性，我們認(rèn)為本證的形成原因，成、方氏之說均不可排除，即汗后余邪未盡，時(shí)過半日復(fù)燃，或者是汗后體虛，又復(fù)感外邪而病桂枝證，故宜桂枝湯。強(qiáng)調(diào)任何一方面原因，都非仲景之義，至于陳氏言僅有表脈而無表證之說，恐未領(lǐng)仲師詳脈略證之法。51條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”；52條“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”43條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。”等皆是。對“煩”的理解，錢氏認(rèn)為是熱郁之煩，陳氏認(rèn)為是煩擾不安，均背仲師之意。此文之煩，承接于“解后”，系指表證而言，故宜桂枝，否則非桂枝湯所宜。
另外，通過對本條的研讀，醫(yī)者當(dāng)知：
(1)在治療外感表證過程中，往往不是一汗而愈（后學(xué)按：此語實(shí)際，非某些前賢謂皆“一汗而愈”，是經(jīng)方，但不是“仙丹”。），應(yīng)嚴(yán)守有是病，治有是方。 (2)對于初愈病人，應(yīng)當(dāng)注意善后調(diào)護(hù)，注意飲食起居，以防復(fù)發(fā)。 (3)太陽表證不僅見浮緊，浮緩之脈，臨床還可見浮數(shù)之脈，絕非見數(shù)即熱。外感表證，正邪相爭在表，亦可見數(shù)脈。
（2）、呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：【提要】論太陽病已解而復(fù)發(fā)的證治。
【簡釋】尤在涇：“傷寒發(fā)汗，解，半日許復(fù)煩者，非舊邪去而新邪復(fù)乘也，余邪未盡，復(fù)集為病，如余寇未盡，復(fù)合為亂耳。脈浮數(shù)者，邪氣在表之征，故可更發(fā)其汗，以盡其邪。但以已汗復(fù)汗，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝之緩法，此仲景隨時(shí)變易之妙也。”。
按：原文既曰“發(fā)汗巳解”，那么，“半日許復(fù)煩” 用余邪未盡解釋似乎不太盡理，故古今有的注家認(rèn)為“半日許復(fù)煩”的成因是：發(fā)汗之后邪已解，因不慎而復(fù)感外邪。驗(yàn)之臨床，“半日許復(fù)煩”，既有余邪未盡的可能，又有復(fù)感外邪的可能，二說并存可也。進(jìn)一步分析，二說強(qiáng)調(diào)的病因有所不同，但病機(jī)皆為外證未解，治法“可更發(fā)汗”則一。
【驗(yàn)案精選】
太陽傷寒，發(fā)汗病不解患者，男，30歲。夜讀勞倦，汗出中風(fēng)，因而發(fā)熱、惡寒、無汗、頭痛、周身酸痛，體溫38.71。服安乃近后大汗出，寒熱稍減而病不解，動則汗出，脈浮，舌質(zhì)偏紅苔薄白。病已4日，服銀翹解毒丸亦不效。證屬發(fā)汗太過，表氣已虛，余邪未盡。想到《傷寒論》第57條所述，隨處方：桂枝30白芍30炙甘草20生姜30棗12枚。水900ml，微火煮取300ml，去渣分日3次溫服。病 者為求速效，竟1次服下，約半小時(shí)后食稀米粥 一碗，蓋被ty 睡，2小時(shí)后醒來，遍身微似汗出，諸癥若失。這正如陳修園所說：“凡營衛(wèi)不和者，得桂枝湯而如神?！眳沃窘?，等.《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》
（3）、陳慎吾《傷寒論講義》：山田宗俊:注家如方有執(zhí)、喻昌、瀨穆等氐多以“復(fù)煩、脈浮數(shù)”為再感之病，非也。凡論言復(fù)利、復(fù)惡寒之類，皆非云再感也。
陸淵雷：以上十六條〈42?57條）申明解表余義，以下至本篇末倶論太陽傳變之證?！局v義】傷寒服發(fā)汗劑后，表證已解，經(jīng)過半日許，未凈之余邪復(fù)集而煩，脈象浮數(shù)，表示正氣仍欲驅(qū)邪從外而解，可更發(fā)汗以助之，宜桂枝湯。
【附注】桂枝湯本可治煩，服桂枝湯亦能見煩（見24條）（后學(xué)按：24、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。）本條之半日許復(fù)煩是在服藥之后，所服究為何湯？雖方有執(zhí)氏以麻黃湯為正，然亦不敢謂決非桂枝湯也。無論先所服者為何湯，于更發(fā)汗時(shí)多以桂枝湯為宜。
重感于外必首見惡寒、頭痛等證，今見內(nèi)煩，非重感可知。發(fā)汗已解而復(fù)煩頗似梔子豉湯證，以其脈象浮數(shù)，故知病仍在外，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。脈不浮數(shù)者，不可與之。
（4）、李翰卿《傷寒論講義集要》：服麻黃湯后，可以繼續(xù)使用桂枝湯，服桂枝湯后，不可繼續(xù)使用麻黃湯，這是治療傷寒的一種法則，本節(jié)正是前者的示例。但在用的時(shí)候，仍應(yīng)詳細(xì)檢查，必須根據(jù)桂枝湯的主證使用，萬不可只根據(jù)這種說法使用，因?yàn)楸砗讶ィ?溫?zé)釓?fù)呈的證候是很多的，誤用之非常危險(xiǎn)，根據(jù)實(shí)踐應(yīng)參照辛涼解表法。
（5）、倪海廈《人紀(jì)》：給病人麻黃湯發(fā)汗后,半天以后煩起來了,這時(shí)候脈浮數(shù)者,脈很浮數(shù)就代表前面的麻黃湯開太輕了,麻黃湯一下去發(fā)了一些表寒 結(jié)果還有一些表寒在里面,沒有排掉,但已十二小時(shí),半天了,麻黃湯藥力沒有了,藥力差不多也是十二小時(shí),病現(xiàn)在又回頭了,病人有點(diǎn)煩,就代表血液還是很熱,沒有全發(fā)出來,但是前面已經(jīng)被發(fā)表了,毛孔已經(jīng)開了,就不需要再用麻黃了,因?yàn)槊}浮數(shù),就代表還是有表證,用桂枝湯來去它。
（6）、聶氏傷寒學(xué)：臨床上至于發(fā)汗所選的方劑，未必一定用桂枝湯，亦可針對病情酌選桂枝二麻黃一湯、或桂枝二越婢一湯。
（7）、冉注傷寒論：柯韻伯曰：浮弱是桂枝脈，浮數(shù)是麻黃脈，仲景見麻黃脈證，即用麻黃湯。見桂枝脈證，即用桂技湯。此不更進(jìn)麻黃，而卻與桂枝者，蓋發(fā)汗而解，則麻黃證巳罷。脈浮數(shù)者，因內(nèi)煩而然，不得認(rèn)為麻黃湯脈矣。麻黃湯純陽之劑，不可以治煩。桂枝場內(nèi)配芍藥，奠安營氣，正以治煩也。且此煩因汗后所致，若再用麻黃發(fā)汗，汗從何來，必用啜熱粥法始得汗，桂枝湯本治煩，服桂枝湯后，外熱不解，而內(nèi)熱更甚，彼曰反煩。麻黃證本不煩，服湯汗出外熱初解，而內(nèi)熱又發(fā)，故曰復(fù)煩。凡曰麻黃湯主之，桂枝湯主之者，定法也。服桂枝不解仍與桂技，汗解后復(fù)煩，更用桂枝者，活法也。服麻黃復(fù)煩者，可更用桂枝，用桂枝復(fù)煩者，不可更用麻黃。且麻黃脈證，但可用桂枝更汗，不可先用桂枝發(fā)汗，此又活法中定法矣。
錢天來曰：上凡十六節(jié)，論麻黃桂枝二湯，乃發(fā)汗之主方，而各有分別。汗乃津液血液所化，而各有生原。有陽氣重，而汗衄解者，有汗出不徹，而更發(fā)其汗者；有病常有汗出，面復(fù)宜發(fā)汗者，有先用麻黃湯，而后用桂枝湯者；有津液氣血虛，而不可發(fā)汗者；有邪復(fù)入于肌腠，而更宜汗解者。夫傷寒著重汗下，故于此申言發(fā)汗之總綱。
冉雪峰曰：按傷寒當(dāng)發(fā)汗，此是病理，發(fā)汗療傷寒，此是定法。況乎已解，藥數(shù)目的達(dá)到，解則當(dāng)氣靜神恬，脈和神泰。今半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)則是半解不解，解而未解。前第四十條云：若脈靜為不傳，若煩躁脈數(shù)急者，為傳也，可以互參。緣何如此反復(fù)，傷寒法當(dāng)汗，是無問題的。學(xué)者疑發(fā)得不如法，或發(fā)汗不徹， 不足言。如是當(dāng)只曰微除，不得曰巳解。且此項(xiàng)義埋，前四十一、 四十二條巳詳言，何必復(fù)出。或發(fā)汗太多，但汗不多，如水流漓，病必不除。此條條文，是表已解，又或疑汗出表虛，因加復(fù)感，復(fù)感意旨，食復(fù)勞復(fù)自復(fù)，詳卷未差后勞復(fù)篇，此則并非復(fù)惑。所以然者，有兩個(gè)解說：一這個(gè)傷寒是重傷寒，營衛(wèi)兩傷，發(fā)汗衛(wèi)閉開，病因巳解，但營氣不能共衛(wèi)氣和偕，與前五十三條成反比例，陽氣怫郁，乍松乍緊，脈浮數(shù)宜麻黃湯，而此宜桂枝湯，方證對比，意義躍然。一外具新惑，內(nèi)兼伏邪，發(fā)汗解除新邪，而引動伏邪，前者去而后者來，觀溫病九傳，里而再里，表而再表，有清下至十余次而始愈的。況本條證煩脈數(shù)，汗后猶復(fù)爾爾，作伏邪而何。五種傷寒，原賅溫病，則謂此條已開后世溫病家九傳學(xué)理先導(dǎo)，亦無不可。自四十二條起，至五十七本條上，共十六條均辨論風(fēng)寒麻桂，脈證方治，反復(fù)推闡，參錯(cuò)互證，本主桂枝，而卻主麻 黃。本宜麻黃，而卻宜桂枝。吾人先明大體，再研歸結(jié)，于矛盾中求出真理，則一切奧義微言，不難探尋領(lǐng)會。（后學(xué)按：不知所云?。?br>（8）、張正昭《傷寒論歸真》：此條提示汗出表解而營陰未充，津液未繼者，衛(wèi)陽有可能再度浮盛；并指出其癥候表現(xiàn)及治法。
傷寒經(jīng)過發(fā)汗，癥狀完全解除，說明發(fā)汗是正確的。但過半日又現(xiàn)煩躁，脈搏也呈浮數(shù)之象，這只能是汗后營陰未充，津液未繼，衛(wèi)氣未和的緣故。因?yàn)椋喝羰呛购罄餆崴?，則其煩當(dāng)隨之而生，并應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)壯熱、口渴、脈洪大沉實(shí)等其他里熱見癥。此證汗后諸癥盡解，半日后才現(xiàn)煩躁，且脈呈浮象，又無其他里熱表現(xiàn)，故知非是；脈雖浮數(shù)而煩，卻不發(fā)熱，因知亦非表熱；未見寒熱、頭痛諸表證反映，故亦非重感；汗后諸癥盡解，故非余邪未盡。
既非里熱，又非表熱、重感或余邪未盡，則脈浮數(shù)而煩自當(dāng)責(zé)之于“陽盛” 汗后陽氣又現(xiàn)浮盛，則知必是營陰未充，津液未繼的緣故。證既屬陽盛而陰弱，故仍需解之以桂枝湯。
（9）、李培生《傷寒論講義》：尤氏謂復(fù)煩因余邪未盡，固為無誤，然臨床亦有復(fù)感而致者。
（10）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運(yùn)用》：《康平本》低一格寫。
本條述太陽傷寒經(jīng)麻黃湯發(fā)汗后，表證仍未解的證治（可稱再補(bǔ)述太陽中風(fēng)證的脈象）。
發(fā)汗為治太陽病的定法。發(fā)汗宜根據(jù)病者體質(zhì)的強(qiáng)弱，表實(shí)者，宜麻黃湯；表虛者，宜桂枝湯，系定法中之常法。
本條首冠“傷寒發(fā)汗”系指用麻黃湯發(fā)汗。病解后又復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因有各種各樣，這里不必追究，因?yàn)檫@不是本條文的重點(diǎn)。本條文重點(diǎn)在于告誡后人，凡服麻黃湯發(fā)汗之后，表證仍在或復(fù)發(fā)的，倶不能再用麻黃湯，此系常法中定法，此為其一；其二，“脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”一句與第2條“脈緩者，名為中風(fēng)”，又為常中有變。推之，“脈浮數(shù)”亦可用桂枝湯治療，亦符合臨床實(shí)際。據(jù)第1、2、42、57四條原文綜合歸納；脈浮緩、浮弱、浮數(shù)，皆屬太陽中風(fēng)之脈象，亦屬桂枝湯證之脈象。
自第42條至第57條，反復(fù)討論桂、麻兩方的運(yùn)用和兼變證的證治。本條再次重申桂、麻兩方的運(yùn)用，作為第二部分的結(jié)束條文。
（11）、承淡按《傷寒論科學(xué)化新注》：若果為汗後表邪已淨(jìng)，因汗出過多，傷其津液所致之虛煩，其脈當(dāng)不浮而祇數(shù)，數(shù)且無力，非「桂枝湯」可得而治矣。本條汗後半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)，用「桂枝湯」，當(dāng)有頭暈痛或身疼與惡風(fēng)之表證，決不祇有煩之一證，否則不得用「桂枝湯」也?！緱l之舌證：當(dāng)為薄白苔。本條之針法：照二十七條。（風(fēng)池Τ、風(fēng)府Τ、頭維Τ（位于頭側(cè)部，當(dāng)額角發(fā)際上0.5寸，頭正中線旁4.5寸。取定穴位時(shí)，一般采用正坐或仰靠、仰臥姿勢，頭維穴位于人體的頭側(cè)部發(fā)際里，位于發(fā)際點(diǎn)向上一指寬，咬牙時(shí)肌肉也會動之處）、外關(guān)Τ、合谷Τ）
（12）、邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：惟辛溫宣散之品，雖云泄陽驅(qū)邪，而心煩脈數(shù)，陽邪偏盛者，服后往往誘起躁擾不寧之象，不如辛涼之劑，較為妥善穩(wěn)健。
（13）、王占璽《傷寒論臨床研究》：本條補(bǔ)充桂枝湯的適應(yīng)證。
本條點(diǎn)句有兩種，則用頓、逗，結(jié)合點(diǎn)法較好。卽“傷寒發(fā)汗已解、半日許復(fù)煩”，參52條，“脈浮而數(shù)者、可發(fā)汗，宜麻黃湯”。本條脈浮數(shù)宜桂枝湯。故辨證不單靠脈，如單依脈二者不易區(qū)別,將已講過的做如下鑒別：
（1）本條特點(diǎn)：“傷寒發(fā)汗憶”是用過麻黃湯了，則未愈，而有很多前途：此為未“解，半日許復(fù)煩”。46條是“微除”而復(fù)煩則流鼻衄，煩則目瞑（后學(xué)按：46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。）。此條解后半日許復(fù)煩，較46條輕，故不衄，脈浮在表。所以不必再用麻黃者，是已汗過，而可用桂枝湯。此中病則止。反之有麻黃證者還可用。本條之“煩”是郁熱。
（2）與49條比之：49條“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈”（后學(xué)按：49、脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。），雖可給麻桂，但汗后提出，“便自汗出愈”，有桂枝之義，故有用小建中的說法。所以單一證一脈不能定之，要參考他證而全面考慮。
（3）如果初服桂枝湯后反煩不解者，先剌風(fēng)池、風(fēng)府卻與桂枝湯則愈（24條）此“煩”是內(nèi)有熱向外推。本條之“復(fù)煩”，亦是內(nèi)熱，沒用石膏，要看熱之深淺，大靑龍之熱煩較深，近于陽明，且外感風(fēng)寒很重。故外解風(fēng)寒而淸里熱。其他達(dá)幾條之煩均輕，用麻桂使邪外出可愈。治煩有三：①汗之〈24、57條〉（后學(xué)按：24、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。）；②清里熱（38條）（后學(xué)按：38、太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。）；③溫散之（29條、30條）（后學(xué)按：29、傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯，若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。），是以深淺定之。煩的性質(zhì)有別：①向外推者，是怫郁之熱，悶熱，24、57條皆是。用溫?zé)崴帯?②蒸熱、燥熱者，用石膏等淸熱藥。對其性質(zhì)區(qū)別時(shí)也要配合脈象及他證結(jié)合而治療。此煩也是不同原因引起之煩。臨床時(shí)要加以區(qū)別，例如：怫郁之熱也可以有面赤，23條桂枝麻黃各半湯，“面色反有熱色者”、 “以其不得小汗出，身必癢”時(shí)，不能用涼藥，故宜辛溫發(fā)散之品。猶如森林之葉，雨后之熱，散開可愈。蒸熱：亦有面赤，陽明程度重，參脈洪大，發(fā)熱不怕冷，汗出熱不退等可以區(qū)別開。燥熱：大靑龍之燥熱，是外有風(fēng)寒里有熱，及其他證可別，治宜淸涼藥，如沙中之熱，曬去水其熱可緩。
（14）、姜建國《傷寒率釋難》：太陽傷寒證，當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗，若一汗而不愈，又該如何？是否可繼續(xù)用麻黃湯再汗？仲師指出：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”本條的重點(diǎn)在于提示，表證之治，更發(fā)汗吋，宜桂枝湯，而不宜麻黃湯。本傷寒證，用麻黃湯發(fā)汗后，當(dāng)表邪巳解，脈靜身涼，若汗后半日，又癥見煩熱，脈現(xiàn)浮數(shù)，則為余邪復(fù)發(fā)，表證不愈，可更發(fā)汗治之。但在此之前已經(jīng)發(fā)汗，邪氣雖衰，正氣亦耗，故更發(fā)汁，不宜峻劑，而改用桂枝湯，提示了固護(hù)正氣的治療學(xué)思想。
筆者臨床上治療太陽傷寒證處以麻黃湯或大青龍湯，一般只開一劑，因?yàn)橹嗅t(yī)臨床處方習(xí)慣上都是處三劑藥，故而有一次隨診的學(xué)生問為什么麻黃湯或大青龍湯每每只處一劑？筆者就舉了《傷寒論》本條的例子，講明仲師為什么初服麻黃湯，再服“宜桂枝湯”的道理，并由此提示學(xué)生：中醫(yī)臨床運(yùn)用汗吐下祛邪之方，當(dāng)然也包括“虎狼之藥”，一定要中病即止，防止挫傷正氣。所謂“殺敵一千，自傷八百”，對醫(yī)生來說是絕對不可取的。尤其與中醫(yī)學(xué) “治病求本”的診療思想相悖。記得筆者當(dāng)時(shí)還反問學(xué)生：若按慣例給病人處三劑麻黃湯或大青龍湯，那就意味著讓病人發(fā)三天汗，難道就不怕亡了病人的“陽”？
（15）、傷寒論現(xiàn)代解讀：以上四條都是“營（榮）衛(wèi)不和”，宜桂枝湯治療?！皹s行脈中，衛(wèi)行脈外”，“營”是在血管內(nèi)流動的血液，“衛(wèi)”是在血管外運(yùn)行的抵御外邪的一種功能。在正常情況下營衛(wèi)是協(xié)調(diào)一致的，當(dāng)外邪侵襲機(jī)體時(shí)，外邪首先遇到衛(wèi)氣的抵抗，衛(wèi)氣表現(xiàn)出亢奮狀態(tài)，營氣在血管內(nèi)沒有受到侵襲，處于正常狀態(tài)，相比之下衛(wèi)氣比營氣強(qiáng)，稱為營衛(wèi)不和；如果病人其它臟器沒有病變，僅有不時(shí)發(fā)熱、自動出汗，經(jīng)久不愈，由于長期出汗傷及營分陰液，相比之下還是衛(wèi)氣比營氣強(qiáng)，也稱為營衛(wèi)不和；太陽病，發(fā)熱汗出，也可傷及營分陰液，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)；傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，這也是營衛(wèi)不和。以上情況宜桂枝湯把衛(wèi)氣的亢奮狀態(tài)解除，使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào)一致，機(jī)體達(dá)到新的平衡。當(dāng)外邪戰(zhàn)勝衛(wèi)氣侵及營血時(shí)，就會引起營血分證（敗血癥或膿毒血癥）。當(dāng)外邪戰(zhàn)勝衛(wèi)氣侵及機(jī)體的不同臟腑時(shí)，就會引起不同臟腑的氣分證（不同器官系統(tǒng)感染的典型臨床表現(xiàn)）?？梢妭撆c溫病在理論體系方面具有一致性。
現(xiàn)代藥理研究證明，桂枝湯對于汗腺分泌具有雙向調(diào)節(jié)作用，在不同的機(jī)能狀態(tài)下，根據(jù)機(jī)體的需要，桂枝湯能分別增加和抑制汗腺分泌，即在不同的機(jī)能狀態(tài)下，桂枝湯能發(fā)汗也能止汗，根據(jù)不同的需要，起到相應(yīng)的作用，使機(jī)體達(dá)到新的平衡。
（16）、陳亦人《傷寒論譯釋》：本條之發(fā)汗已解，由于傷寒冠首，因而許多注家都認(rèn)為是用麻黃湯發(fā)汗，其實(shí)不一定確切，因?yàn)榉辄S湯同樣也是微似汗，而不是大汗，所以無論服麻黃湯、桂枝湯，若汗出流漓，則病皆不除。即使暫時(shí)病解，而邪也決不會全除，所以僅半日許，又發(fā)煩熱，當(dāng)是余邪復(fù)集的緣故。當(dāng)然也可能是因復(fù)感外邪。但不管屬于何種原因，只要復(fù)見表證，就應(yīng)該再進(jìn)發(fā)汗解表。不過汗后肌腠必疏，所以不宜麻黃湯，而宜桂枝湯。……
（17）、邊正方：張隱庵：“傷寒發(fā)汗而表邪已解，半日許復(fù)發(fā)煩者，未盡之余邪傳舍于肌腠之間，故復(fù)煩而脈浮數(shù)也。宜桂枝湯更發(fā)其汗，以解肌腠之余邪，此言桂枝湯主解肌腠未盡之余邪而為汗者也。愚按:半日許復(fù)煩者，猶之日西而太陽之氣從表入肌之意也。”……山田正珍：“成無己以煩訓(xùn)熱，未盡其義也，蓋煩猶言悶也。悶之輕為煩，煩之重為悶，故言煩悶，而不言悶煩，猶言疼痛，而不不言痛疼矣。更猶再，對上文發(fā)汗言之。方有執(zhí)讀為平聲，訓(xùn)為改前法之義，非也。不知上篇各半湯條，所謂更發(fā)汗、更下、更吐者，亦謂之改用他藥，以行發(fā)汗吐下而可乎？真堪一笑也。 ……惟成無己以為邪未盡，《金鑒》從之，是也。凡論中言復(fù)利、復(fù)惡寒之類，皆非云再感也。”
（18）、趙桐《傷寒述義》：此汗后復(fù)煩不可再用麻黃也。傷寒麻黃湯發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩者，茍非浮洪蒸蒸發(fā)熱汗出之調(diào)胃承氣證，但脈浮數(shù)而尿清，則為表仍未盡，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。桂枝證本無煩，服湯不解，（二十二）日反煩（桂助熱）（后學(xué)按：指24條？）。麻黃證本有煩（汗不出），服后又煩曰復(fù)煩。倘過汗之煩則用真武，此浮數(shù)之煩則用桂枝。又如失汗致衄，衄乃解，則不必汗。衄而不解，則又必汗。衄可代汗，汗又止衄。衄有禁汗，又有必汗。止表邪之衄，用麻黃湯。用麻黃后須知頭痛必衄，則又用桂枝。同上章麻黃湯后不可再用麻黃，桂枝湯后仍可再用桂枝，麻黃不已則用桂枝，桂枝不解不用麻黃。《傷寒論》層次井井，病機(jī)病情，病法病方，取之不盡，用之不竭，是在學(xué)者之善悟耳。不汗浮數(shù)用麻黃，已汗浮數(shù)用桂枝，定例也。（后學(xué)按：大家都來繞口令！）
（19）、程昭寰《傷寒心悟》：本條應(yīng)與45條合看（后學(xué)按：45、太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂技湯。），更明了汗后表未解的證治。
（20）、新世紀(jì)傷寒學(xué)：值得指出的是，脈浮數(shù)與體溫升高有關(guān)，其本身并不反映風(fēng)寒、風(fēng)熱。
（21）、柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：此時(shí)如果確實(shí)無汗，也可以用麻黃湯，似又應(yīng)慎用麻黃湯，而宜用桂枝湯，這是因?yàn)橛嘈拜^輕或已經(jīng)發(fā)汗腠理較為疏松?！?3條與第54條均強(qiáng)調(diào)自汗出，而第56條與第57條則只言發(fā)汗而不言汗出。本節(jié)之第一小節(jié)宜用桂枝湯解外已經(jīng)論證表證發(fā)熱惡寒無汗，有可能用桂枝湯，本節(jié)第56條與第57條再次提供了論據(jù)。
（22）、高級傷寒學(xué)：程郊倩：傷寒服麻黃湯發(fā)汗，已經(jīng)熱退身涼而解矣。半日許復(fù)煩，脈見浮數(shù)，終是寒邪退而復(fù)集，與自汗脈浮緩之中風(fēng)無涉，然汗后見此，則陽虛更妨陰弱，蓋煩因心煩，數(shù)屬陰虛，此際寧再任麻黃？改前發(fā)汗之法為解肌，則雖主桂枝，不為犯傷寒之禁也?！驹u述】本條為傷寒發(fā)汗后，病解未久，再次出現(xiàn)表證，宜桂枝湯解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)，乃至明至簡之事，而注家見解歧出何也？皆從“復(fù)煩”，與“更發(fā)汗”上來。關(guān)于“復(fù)煩”，成氏謂：“煩者，熱也......至半日許身復(fù)熱，邪不盡也，”是指余邪未盡而復(fù)發(fā)，故詮釋有據(jù)，而臨床可征。方氏謂“發(fā)汗不如法，汗后不謹(jǐn)，重新又有所復(fù)中也”，是指新瘥復(fù)感外邪，仍以表證為言，綜上所述，余邪未盡，新瘥復(fù)感均是復(fù)煩之因，亦是臨床事實(shí)，故為可信。《金鑒》謂“表邪盡退而復(fù)集”，程氏謂“寒邪退而復(fù)集”是自相矛盾，蓋表邪或寒邪既已盡退，則其病當(dāng)愈，何由復(fù)集？又程氏指煩為心煩，亦為不妥?？率辖鉄闊?，固無可非議，然指內(nèi)熱則非，若屬內(nèi)熱，不惟麻黃湯不可用，即桂枝湯亦在禁例，王叔和言：“桂枝下咽陽盛則弊，”，能不慎耶！關(guān)于“更發(fā)汗”，自是再用桂枝湯發(fā)汗之意。方、程氏釋“更”為“改”，是一字雙音，可供參考。
柯注自“凡桂枝湯主之，麻黃湯主之......”以下，闡發(fā)麻黃湯、桂枝湯之靈活運(yùn)用，十分精辟，當(dāng)細(xì)讀。
（23）、陸淵雷《傷寒論今釋》：傷寒發(fā)汗，謂服麻黃湯也，已解，謂熱退身和。復(fù)煩，猶言復(fù)發(fā)熱也。脈浮數(shù)，則病勢仍欲外解，故可更發(fā)汗，宜桂枝湯。以其曾經(jīng)發(fā)汗熱退，表已不閉，故不復(fù)用麻黃。以上十六條，申明解表余義，以下至本篇之束，俱論太陽傳變之證。
（24）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條論述傷寒雖發(fā)汗已解，若新虛更襲邪風(fēng)，復(fù)煩、脈數(shù)，更發(fā)汗，只宜用桂枝湯。
始發(fā)傷寒，文曰“發(fā)汗已解”，說明已人安脈靜、熱退身涼?！鞍肴赵S復(fù)煩”，是言經(jīng)過短暫的時(shí)間后，原有癥狀即又“復(fù)”現(xiàn)。對此，注家多認(rèn)為是余邪復(fù)集。所謂余邪復(fù)集，當(dāng)是余邪未盡，但文中明言“發(fā)汗已解”，而非“表解而不了了”。故以“余邪未盡”來解說本證“半日許復(fù)煩”的病機(jī)，似未得本條要旨。對此，方有執(zhí)所言頗有道理：“汗后不謹(jǐn)，重新又復(fù)中也?！敝軗P(yáng)俊亦云：“解已，半日而復(fù)煩者，知舊邪得汗已去，新虛更襲邪風(fēng)?！睂?shí)際上，用“汗后復(fù)感外邪”解析“半日許復(fù)煩”，當(dāng)更符合條文本意，更有說服力。
本證始發(fā)病是傷寒，按例當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗?！鞍肴赵S復(fù)煩，脈浮數(shù)者”雖仍是傷 寒，但因此前已發(fā)過汗，津液已有耗傷，故不得再投麻黃湯，按仲景用藥例，只能用桂枝湯。本論第16條所云，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也?！敝v的是太陽傷寒不得治以桂枝湯，此屬定法。而本證“發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩” 之傷寒，選用桂枝湯，則屬活法，第42條，“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”可參。
（25）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述汗后余邪復(fù)聚的證治，應(yīng)和第C46條合參。（按：有復(fù)聚及新感二說，劉老執(zhí)復(fù)聚）
太陽傷寒表實(shí)證，用麻黃湯發(fā)汗，汗后脈靜身涼，說明表證已解。但僅僅半天左右的時(shí)間，又出現(xiàn)發(fā)熱、脈浮數(shù)的證候。煩者，熱也。脈浮數(shù)，即指浮緊而言。這些仍是邪在外的表現(xiàn)。傷寒解后復(fù)見表證，這個(gè)表邪由何而來呢？一般認(rèn)為是汗后大邪已去，但是余邪未盡，半日后又復(fù)聚為患，但也不排除復(fù)感風(fēng)寒的可能性。無論余邪復(fù)聚或復(fù)感外寒，只要表證再現(xiàn)，就仍然應(yīng)當(dāng)再發(fā)汗解表，故曰.可更發(fā)汗.。但是，前面已經(jīng)用過麻黃湯發(fā)汗，腠理已開，不能耐受麻黃湯峻汗，應(yīng)當(dāng)選用桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，解肌發(fā)表，祛邪而不傷正。這屬于一汗不解可以再汗之法。
（26）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這個(gè)他就接著上邊一節(jié)，怎么頭痛者必衄，完了就得吃桂枝湯呢？這也是定法。這個(gè)頭前我們講過了。本來他是太陽傷寒，發(fā)汗已解，但是半日許呢復(fù)煩，他這個(gè)表解了人就不煩了，煩就是有熱才煩呢，還是熱沒除，他又煩，這時(shí)候你看他脈啊還浮數(shù)，還是表熱呢，可更發(fā)汗，這個(gè)時(shí)候啊再發(fā)汗就好了，但是不能用麻黃湯了，宜桂枝湯。
這就是說，我們講了這些，全是對于麻黃（湯）桂枝（湯）這兩個(gè)方劑應(yīng)用方面反復(fù)地來申明。他說麻黃湯吃過之后，如果病不解，這個(gè)病還在表，那你還得解表，還得發(fā)汗，但是不能再用麻黃湯了，必須用桂枝湯，在這他特別地鄭重其事地點(diǎn)出來，頭前都沒說明啊，可是我講了。那么上邊那個(gè)也是，本來他是頭痛有熱，小便清這是表證，可是他是傷寒，沒有汗的病，當(dāng)然先用麻黃湯?？墒鞘孤辄S湯也對呀，但是頭痛不好，鼻子反倒出血，那么這個(gè)時(shí)候脈當(dāng)然也還是浮數(shù)的，你再吃桂枝湯就行了。這是定法，這在臨床上也是一樣的，這個(gè)麻黃湯不能連續(xù)用，凡服過麻黃湯而表不解，你再解表就得用桂枝湯。你服過桂枝湯表不解，可不能用麻黃湯，還得使桂枝湯。這是定法，所以桂枝湯這個(gè)藥啊最平和不過的，絕不象后世這個(gè)說法，他就用一句話了，“桂枝下咽，陽盛則斃”，那正說明麻黃湯證，這個(gè)頭前有了，說桂枝本為解肌嘛，若脈浮緊，發(fā)熱無汗，這種太陽傷寒病不可與之也，常須識此，勿令誤也。
我們上邊方才講這個(gè)，陽氣重的這種病，陽盛則斃就是指陽氣盛，他這個(gè)表實(shí)證，不得汗出。這個(gè)桂枝湯怎么個(gè)藥呢？桂枝湯，它是甘溫，雖然解表，有益胃生液的這么一種作用。他已經(jīng)是體液充實(shí)體表了，你還增液，你還讓他，實(shí)上加實(shí)了嘛。所以這個(gè)麻黃湯證用桂枝湯是絕對不行的，這個(gè)陽盛指著陽氣盛于表那個(gè)陽盛，不是有熱，桂枝湯（麻黃湯）哪個(gè)不治熱病啊，都治熱。
后世給曲解了，凡是熱就不能吃桂枝，這都是錯(cuò)的。桂枝湯這個(gè)藥啊非常平穩(wěn)的藥啊，我常用，那就是伏天我也用，也是三四錢這么用，怎么也不怎么的，哪有那回事呀，該用你就得用，不該用你非要用那也不行啊，那么這是一種定法。他說傷寒發(fā)汗，本來是藥對證了，吃了也好了，可是半日過它又來了，脈還浮數(shù)，還在表，你就換個(gè)發(fā)汗的法子，用桂枝湯就好了，不能用麻黃湯
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