中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)時(shí),陽(yáng)盛則熱,陰盛則寒;陽(yáng)虛則寒,陰虛則熱。這是說(shuō)明陰陽(yáng)與寒熱之間相互關(guān)系的一個(gè)普遍適用理論原則,治療上當(dāng)用“寒者熱之。熱者寒之”之法。但亦有氣虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱之說(shuō),實(shí)熱可瀉,虛熱宜補(bǔ)。此因虛致熱。需用甘溫之品治其氣虛、陽(yáng)虛之本而達(dá)到除其標(biāo)熱。此法即為甘溫除熱法。補(bǔ)中益氣湯為“甘溫除大熱”之代表方劑?!案蕼爻鬅帷笔怯酶蕼刂畡┲委煱l(fā)熱的一種方法。甘溫之劑治療發(fā)熱主要指“氣虛發(fā)熱”和或“陽(yáng)虛發(fā)熱”,其代表方為補(bǔ)中益氣湯。 甘溫除熱法由金元名醫(yī)李杲最早創(chuàng)立,其受<素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇>“陰虛生內(nèi)熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”,<素問(wèn)·至真要大論篇>“勞者溫之”,“損者益之”等啟發(fā),并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,在<脾胃論)中首次提出。 補(bǔ)中益氣湯由黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡組成,方中用藥以甘溫之品為主,具有甘溫益氣退熱之效,故謂本方為“甘溫除大熱”的代表方劑。本方所治之熱乃屬低熱,此類(lèi)發(fā)熱歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)見(jiàn)解不一,大概分為以下幾種: 1)脾陽(yáng)虛弱,氣血虛損而發(fā)熱?!镀⑽刚摗啡眨骸帮嬍巢还?jié)則胃病,胃病則氣短精神少而生大熱。形體勞役則脾病,脾病則怠惰嗜臥,四肢不收,大便泄瀉”。認(rèn)為是飲食勞役,損傷脾胃,氣血化源不足,至氣血虛損而發(fā)熱。 2)中氣下陷而發(fā)熱。柯韻伯曰:“惟東垣知其為勞倦傷脾,谷氣不盛,陽(yáng)氣下陷陰中而發(fā)熱,制補(bǔ)中益氣之法?!?3)素體陽(yáng)虛,感受外邪而發(fā)熱。張景岳日:“補(bǔ)中益氣湯,允為東垣獨(dú)得之心法,本方以升柴助升氣,以參術(shù)歸芪助陽(yáng)氣,此意誠(chéng)盡善矣。然補(bǔ)陽(yáng)之義亦有宜否,如治勞倦內(nèi)傷發(fā)熱為助陽(yáng)也,非發(fā)汗也,然有不散而散之意,故于勞倦感寒或陽(yáng)虛痃瘧及脾氣下陷等證最宜。若全無(wú)表邪寒熱而中氣虧甚者,則升柴大非所宜。蓋升柴之昧兼苦寒,升柴之性兼疏散,唯有邪者,可升而散之。無(wú)邪大虛者,即純用培補(bǔ),猶恐不及,再兼疏散,安望成功?!?4)勞役傷氣,氣不內(nèi)斂而發(fā)熱。蒲輔周根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞則氣耗”、“陽(yáng)氣者,煩勞則張”的理論,認(rèn)為是勞役過(guò)甚,元?dú)馓擆H,氣不內(nèi)斂,浮越于外而致的發(fā)熱。 5)中陽(yáng)外越而發(fā)熱。認(rèn)為中焦虛寒,陽(yáng)氣浮越于外所致。 對(duì)于以上觀點(diǎn),筆者認(rèn)為第2種“中氣下陷而發(fā)熱”符合本方證。此證發(fā)熱是由于勞倦傷脾,清陽(yáng)下陷,則脾濕下流郁遏下焦陽(yáng)氣所致。本方根據(jù)“勞者溫之”、“虛者補(bǔ)之”、“陷者舉之”的法則,選用參、芪、術(shù)、草等益氣補(bǔ)中,升麻、柴胡助黃芪升舉下陷之陽(yáng)氣,并除肌熱。李東垣日:“惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng),甘寒以瀉其火則愈?!?中氣下陷的原因主要?dú)w咎于脾胃氣虛,可以說(shuō)人體氣機(jī)升降是以脾胃之升降的正常為前提,脾胃構(gòu)成了氣機(jī)升降之樞紐。心火下降,腎水上升,水火之間協(xié)調(diào)平衡,心腎相交,必須借助脾升胃降的轉(zhuǎn)樞作用。脾旺則心腎相交,如若飲食勞倦。或七情所傷導(dǎo)致脾胃受損,元?dú)獠蛔悖渖禈袡C(jī)功能失職。則心腎之水火,不能依此得以正常的升降交泰,陰精水氣不能承制君相之火,君相之火則過(guò)于亢盛化為“陰火”而出現(xiàn)發(fā)熱之證。另外,脾氣不足,可以導(dǎo)致衛(wèi)氣虛弱;脾氣虛,升發(fā)清陽(yáng)的功能下降,亦可引起衛(wèi)氣虛。衛(wèi)氣不足,虛陽(yáng)外越,陽(yáng)以其熱獨(dú)行于外,而出現(xiàn)發(fā)熱。 在補(bǔ)中益氣湯中,選用黃芪為君藥。利用其長(zhǎng)于走肌表的特性,補(bǔ)氣升陽(yáng)固表,與人參、自術(shù)、甘草等同用,共同達(dá)到益氣健脾,治療發(fā)熱之源的作用。補(bǔ)血方中一般都加入補(bǔ)氣藥,而補(bǔ)氣方中一般不加入補(bǔ)血藥。但本方卻應(yīng)用了當(dāng)歸,其目的是使浮陽(yáng)回歸之后,使其依附在陰血當(dāng)中。陳皮的特性是補(bǔ)而不滯,能夠理氣醒脾,助脾胃之運(yùn)化。濁陰向下,清陽(yáng)向上,氣虛則陽(yáng)陷,氣旺則陽(yáng)升,故借助升麻 和柴胡升提的特性,可升舉下陷之清陽(yáng)。以助全方陽(yáng)氣之升發(fā)。諸甘溫之藥配合共同達(dá)到治療氣虛發(fā)熱的目的。 由此可稍探討出發(fā)熱之證,總的還是由脾胃氣虛所引起,治療上《內(nèi)經(jīng)》曰:‘勞者溫之,損者益之’,又云:‘溫能除大熱’,大忌苦寒之藥損其脾胃。而《補(bǔ)中益氣湯》中用味辛甘性溫的藥物,補(bǔ)益脾胃之氣,調(diào)理脾胃之升降,而達(dá)到治療發(fā)熱的目的。 補(bǔ)中益氣湯所體現(xiàn)的甘溫除熱之宗義為后世的內(nèi)傷發(fā)熱治療提供了廣闊的分析思路,在此理論基礎(chǔ)之上?,F(xiàn)已推衍出補(bǔ)脾胃清濕熱法治療脾虛濕熱證;益中氣祛余熱治療脾胃氣虛。余熱未清證;健脾清肝法治療脾虛肝郁之熱證等等,使發(fā)熱的病機(jī)理論發(fā)展更趨完善與實(shí)用。故只要抓住補(bǔ)脾胃益氣血,調(diào)臟腑之本則熱象自除。 現(xiàn)代本方常運(yùn)用于治療肌弛緩性疾病,如子宮脫垂、胃肝脾腎等內(nèi)臟下垂,還常用于原發(fā)性低血壓,神經(jīng)衰弱之失眠、健忘,鼓膜內(nèi)陷,慢性咽炎等屬于中氣不足,清陽(yáng)不升的多種疾病?!案蕼爻鬅帷敝碚撛诂F(xiàn)代實(shí)踐的證明下顯示了無(wú)限的生命力,其深入研究與發(fā)展必將助益世人,對(duì)指導(dǎo)臨床更有幫助。
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