據(jù)我行醫(yī)四十余年，尚未見過典型的所謂白虎湯“四大證”悉具者。臨床事實(shí)是“四大證”之大熱、大汗是不可能同時(shí)并見的。白虎湯證究竟有否身大熱？白虎湯到底能否治身大熱？本文特提出對(duì)白虎湯作重新的審視。對(duì)所謂的白虎湯“四大證”提出質(zhì)疑。以就正于同道。
一、關(guān)于“四大證”問題
白虎湯“四大證”，肯定不是《傷寒論》固有的，查《溫病條辨》也沒有提出“四大證”?！稖夭l辨》說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之?！倍F(xiàn)代的教科書，無(wú)不以“四大證”作為白虎湯的使用標(biāo)準(zhǔn)。如全國(guó)中醫(yī)學(xué)院校教材《方劑學(xué)》（第6版）白虎湯方解中指出：“本方適應(yīng)證一般以四大（即大熱、大汗、大渴、脈洪大）典型癥狀為依據(jù)?！薄稖夭W(xué)》（第6版）在風(fēng)溫病熱熾陽(yáng)明證中說“壯熱、汗大出、渴飲、脈大，為陽(yáng)明熱熾的四大主癥”。而事實(shí)上，白虎湯證自《溫病條辨》提出“四禁”之后，很多醫(yī)家都曾經(jīng)從不同角度對(duì)白虎湯的使用提出過質(zhì)疑。而“四大證”的提出。又似乎把白虎湯的使用依據(jù)“權(quán)威化”了?！八拇笞C”的提出，據(jù)說是秦伯未（據(jù)浙江中醫(yī)學(xué)院編《溫病條辨白話解》），但該書所說，我暫未知所據(jù)。因閱秦伯未“退熱十六法”一文未有提到四大證，查閱秦氏《中醫(yī)入門》有提：“壯熱、口渴、大汗、脈象洪大，用白虎湯?！彪m有近“四大”之意；但未曾見“四大證”一詞。查研究秦伯未的文章，均未言及秦氏對(duì)白虎湯證作過如此歸納?！八拇笞C”起于何時(shí)，不得而知。但“四大證”這個(gè)歸納，確實(shí)影響甚大，至令世人無(wú)不以為白虎湯是為“大熱”（高熱）而設(shè)的。仲景的原意反而被淡化了。
1.大熱
從《傷寒論》可知“大熱”，是指癥狀而言，并非病機(jī)。第12條：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也?！薄秱摗分械?1條、63條、110條、136條、162條、169條、269條等都提到“無(wú)大熱”。而大熱又顯然與微熱相對(duì)而言。如《傷寒論》第30條、96條、242條、252條、360條、361條、366條、377條等都提到“微熱”。大熱、微熱都是指體溫的高低而言，并非指病機(jī)。“大熱”后世更衍變成“壯熱”。而如此淺白的癥狀描述，何以仲景在白虎湯條文中卻沒有明確標(biāo)出？反而在白虎加人參湯證標(biāo)明“無(wú)大熱”？如第169條曰：“傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背惡寒者，白虎加人參湯主之?！倍谆C共計(jì)三條，也沒有標(biāo)明“大熱”，甚至沒有說發(fā)熱（219條），“熱”是有的，但是指的是病機(jī)。如表有熱（176條）、里有熱（350條）。所以，后人歸納白虎湯證“四大證”中之“大熱”（壯熱）是沒據(jù)的。
2.大汗
所謂“四大證”之另一癥狀為“大汗”?！秱摗分袑?duì)“汗”的描述包括：自汗、漐漐汗出、小汗（23條）、大汗、微汗、盜汗、汗出濈濈然、濈然微汗出（188條）、多汗（196條）?！按蠛埂碑?dāng)然是相對(duì)“微汗”、“小汗”而言。不過《傷寒論》中“大汗”往往是指強(qiáng)發(fā)其汗后的后果，論中指出大汗的條文共七條，三條是四逆湯證，其余四條均是指誤汗后的后果，卻沒有一條是白虎湯證的。那么白虎湯證的汗究竟是怎樣的？白虎湯證屬陽(yáng)明無(wú)疑，陽(yáng)明的汗是濈然汗出、自汗，也沒有說大汗。什么叫濈然汗出？濈然汗出是連綿不斷的出汗，連綿不斷地出汗，可以說是多汗，但未必是大汗，如188條：“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。”
事實(shí)上，大熱與大汗是無(wú)可能并見的。高熱的病人，通常都沒有汗出，汗出則熱便隨之而退。（包括自身出汗和醫(yī)源性的發(fā)汗）《內(nèi)經(jīng)》所謂：“體若燔炭，汗出而散?！痹叫銋^(qū)中醫(yī)院曾于1983年7月至9月，正值盛暑時(shí)節(jié)，觀察了100例高熱病人：無(wú)汗者佔(zhàn)89例。發(fā)熱而無(wú)汗是絕大多數(shù)的。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體溫調(diào)定點(diǎn)的理論，熱病極期，高熱不會(huì)與大汗并見，體溫最高時(shí)不可能出汗，汗出是熱退的表現(xiàn)。因此，如上面討論“大熱”時(shí)，白虎湯證并無(wú)“大熱”。在陽(yáng)明病白虎湯證時(shí)仲景可能觀察到的已經(jīng)是過了高熱持續(xù)期，而體溫尚未完全正常的階段。即我們常說的，熱病后期，余熱未盡的時(shí)期。
從另一個(gè)角度看，白虎湯或白虎加人參湯證并無(wú)大汗，只是自汗，或濈然汗出，體溫開始漸漸下降，也就是在體溫調(diào)定點(diǎn)下降后，體溫尚未降到正常，機(jī)體以散熱為主時(shí)的表現(xiàn)。
3.大渴
當(dāng)體溫升高，水分蒸發(fā)，以至汗出之后，口干是必然的。仍檢閱白虎湯證三條條文，沒有一條提及口渴。也可以說明白虎湯證發(fā)熱并不高，汗出并不多，水分蒸發(fā)并不嚴(yán)重。而白虎加人參湯證各條：26條、168條、169條、170條、222條，卻沒有一條不強(qiáng)調(diào)“大渴”的，甚至是“欲飲水?dāng)?shù)升者”?？梢娞岢觥八拇笞C”的始作俑者。是把白虎湯與白虎加人參湯證混淆了。
4.脈洪大
把脈洪大視為白虎“四大證”之一，更是張冠李戴，把白虎加人參湯證的脈，弄到白虎湯證來了。176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?50條：“傷寒脈滑而厥者，白虎湯主之。”可見白虎湯當(dāng)見脈滑或者脈浮滑，絕非脈浮洪或脈洪大。只有26條白虎加人參湯證才是脈洪大。必須注意，《傷寒論》出現(xiàn)了兩次脈洪大。一次是25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！绷硪淮问?6條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者白虎加人參湯主之。”兩條并列，是示人鑒別。兩條都是服桂枝湯，大汗出后，出現(xiàn)脈洪大的。閱讀此兩條時(shí)，猶要注意一個(gè)“后”字。25條只說：“服桂枝湯，大汗出”沒有“后”字，意思就有些差別了，服桂枝湯本來是不能大汗出的，桂枝湯方后云：“不可令如水流漓，病必不除?！笔菍⑾⒉坏梅?，因而桂枝湯證不除，所以仍然“與桂枝湯如前法”便可。而26條多一個(gè)“后”字，是說明還有后續(xù)癥狀----“脈洪大，大煩渴不解”此時(shí)就不是桂枝湯證了，是白虎加人參湯證了。
脈洪大而又大煩渴不解，很可能是感染性休克前期或早期的表現(xiàn)。因此時(shí)高排低阻，血管擴(kuò)張，有效血容量不足。近人胡連璽《傷寒一得》有類似論述：“洪大脈為血管進(jìn)一步擴(kuò)張，而緊張度略減，心博出量尚充足，故脈來洪大，此為來盛。洪脈的另一特點(diǎn)為去衰，去衰為其去疾速，驟然陷落。此種現(xiàn)象多由周圍血管擴(kuò)張，周圍阻力低下所致。這種呈高動(dòng)力型循環(huán)，作高博出量和低血管阻力之情形，為將發(fā)休克之最早征兆。由于血液疾速滲入擴(kuò)張之周圍血管，各臟腑灌流不足，津液不得敷布周身，故首見煩渴不解。在白虎加人參湯證中反復(fù)強(qiáng)調(diào)口渴，正是仲景辨證之精微處。洪脈與滑脈相較，已萌質(zhì)之變化。故但見脈洪大已為白虎加人參湯證?！笨梢姲谆⒓尤藚C與高排低阻型休克，也就是感染性休克相類似。
綜上所述，白虎湯“四大證”的提法是不乎合臨床實(shí)際的，也不是仲景的原意。大熱與大汗不會(huì)并見；大渴是白虎加人參湯證。脈洪大更不是白虎湯之脈?！八拇笞C”的提出雖是后人所為，但吳鞠通有不可推卸的責(zé)任。吳鞠通“四禁”的提出，似乎規(guī)范了白虎湯的使用，但令世人誤以為白虎湯為清熱之重劑。不敢越雷池半步，更縮窄了白虎湯的應(yīng)用范圍，致有流傳“若是他人母，必用白虎湯”之笑話。
可以認(rèn)為，熱病極期病情發(fā)展有兩種趨勢(shì)；一、自汗出、濈然汗出后，大熱已退，口稍渴，脈滑。是余熱未盡，是良性的趨勢(shì)，可用白虎湯。二、熱后津液耗傷，且又脈滑肢厥，有效血容量不足，仍可予白虎湯清熱保津。此刻當(dāng)謹(jǐn)防休克的發(fā)生。若進(jìn)一步發(fā)展，熱雖退，繼續(xù)大汗，大渴，嚴(yán)重失水，脈洪大，背惡寒。是惡性的趨勢(shì)，是休克的前期。此絕非白虎湯所能力及。用白虎加人參湯，借人參之力以救津，否則很快就會(huì)出現(xiàn)四逆湯證，須急救回陽(yáng)了。
二、關(guān)于白虎湯及其類方的使用
白虎湯雖以身熱、汗出為主證，但身熱而非大熱，可見不一定是為熱病極期而設(shè)的。方中只有石膏一味清熱，配以知母等養(yǎng)陰之品。故實(shí)為清熱保津之劑。
1. 石膏的功用
白虎湯、白虎湯類方都是以石膏為主。從《傷寒論》用石膏之方或可從另一個(gè)側(cè)面看石膏的功用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載石膏：“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌燥……?！辈]有指出石膏可以退大熱。再看《神農(nóng)本草經(jīng)》對(duì)其它藥功用的闡述。如黃芩直接謂：“主諸熱”；葛根：“主消渴，身大熱”；黃柏：“主五臟腸胃中結(jié)熱”；吉益東洞《藥征》石膏曰：“《名醫(yī)別錄》言石膏性大寒，自后醫(yī)者怖之。遂至于置而不用焉。仲景氏舉白虎湯之證曰：無(wú)大熱，越婢湯之證亦云，而二方主用石膏。然則仲景氏之用藥，不以其性之寒熱也……渴家而無(wú)熱者，投之以石膏之劑，病已而未見其害也。方炎暑之時(shí)，有患大渴引飲，而渴不止者，則使其服石膏末，煩渴頓止，而不復(fù)見其害也?！笨梢姈|洞翁使用本品也是以治煩渴為切入點(diǎn)。并非直折大熱。
《范文甫專輯》載上海已故名醫(yī)范文甫治陽(yáng)明之熱多以白虎桂枝湯加減，以桂枝散邪退熱，白虎湯清熱保津。再看張錫純，他用石膏配以阿斯匹林，即“石膏阿斯匹林湯”：“以石膏二兩，阿斯匹林一瓦，先用白蔗糖沖水，送服阿斯匹林，再將石膏煎湯一大碗，待周身正出汗時(shí)，乘熱將石膏湯飲下三分之二，以助阿斯匹林藥力。迨至汗出之后，過兩三點(diǎn)鐘，猶覺有余熱者，可將所余石膏湯飲下”?？梢姀埵险J(rèn)為白虎湯退熱之力不強(qiáng)，才聯(lián)合阿斯匹林使用的。
2.《傷寒論》中含石膏各方不為退熱而設(shè)
從仲景使用石膏的其它方劑看，石膏也不是用以退熱。試看以下含石膏的方劑：
（1）用石膏半斤的各方。麻杏石甘湯、越婢湯方中皆含半斤石膏，但均為“無(wú)大熱”。如63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之?！薄督饏T.水氣病》：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。”
（2）用石膏半斤以下的各方。如大青龍湯、小青龍加石膏湯、續(xù)命湯、風(fēng)引湯等。大、小青龍加石膏都不是針對(duì)“大熱”的，皆因煩躁而用之。續(xù)命湯更無(wú)“熱”證，是為了使患者更能耐受溫?zé)岬乃幬锒选?/p>
（3）用石膏一斤以上的方劑。如木防已湯，此方出自《金匱要略.痰飲》篇：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐之、下之不愈木防已湯主之?！狈接媚痉酪?、桂枝、人參、石膏四味。其中石膏十二枚，如雞子大。此方原治支飲，近人亦以之治充血性心力衰竭，確有奇效，在此不贅。但是仲景方中用石膏最重者。雞蛋大一枚石膏約45克，小的也不小于30克，如果十二枚大約便是360克~540克。按一兩即15.6克計(jì)，白虎湯用一斤，也不過是250克。而本方絕非為大熱而設(shè)的。
3.白虎湯類方
白虎湯類方如白虎加桂枝湯、竹葉石膏湯。我們知道《輔行訣臟腑用藥法要》的小白虎湯即《傷寒論》之白虎湯。而小白虎湯證“治天行熱病，大汗不止，口舌干燥，飲水?dāng)?shù)升不已，脈洪大者?！奔础秱摗分谆⒓尤藚C。如第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。第168條：“傷寒病、若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里倶熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！薄遁o行訣》與《傷寒論》皆源于《湯液經(jīng)》。仲景在“論廣”《湯液經(jīng)》時(shí)，不以白虎湯（小白虎湯）治此證。卻加上人參。而成白虎加人參湯，可見其匠心獨(dú)運(yùn)。上面說過，仲景的白虎加人參湯都不治“大熱”，是“大汗出后”，津液耗傷而“大渴”、“脈洪大”。更可見此證重點(diǎn)應(yīng)不在退大熱而在救氣津。另《輔行訣》的大白虎湯，即《傷寒論》的竹葉石膏湯?！遁o行訣》以之：“治天行熱病，心中煩熱，時(shí)自汗出，口舌干燥，渴欲飲水，時(shí)呷嗽不已，久不解者?！焙苊黠@《輔行訣》的方證仍與小白虎湯方證有轉(zhuǎn)承關(guān)系。仲景卻另立方證；第397條：“傷寒解后，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！眰夂螅瑧?yīng)是大熱已去，氣津兩傷，仍用白虎加人參湯去知母，加竹葉、半夏、麥冬。退余熱，養(yǎng)陰津。應(yīng)該說；白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯三方。仲景都是用于熱病的中后期，養(yǎng)陰保津?yàn)橹鳎鍩釣檩o之方。
本文著重對(duì)仲景相應(yīng)條文的推敲，對(duì)白虎湯的使用提出大膽的推想。懷疑白虎湯的退熱作用。錯(cuò)謬之處，望同道指正。
本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/u/2467059340
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