摘要 失眠也可從六經(jīng)辨證。太陽辨治：衛(wèi)強(qiáng)營弱致失眠，治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味；膀胱蓄水致失眠，治以五苓散。陽明辨治：熱擾胸膈致失眠，治以梔子豉湯；胃熱失降致失眠，治以調(diào)胃承氣湯；邪熱結(jié)腸致失眠，治以大承氣湯。少陽辨治：膽郁化火致失眠，治以小柴胡湯等；三焦失樞致失眠，治以柴胡桂枝干姜湯加味。太陰辨治：寒濕停聚于中焦，治以理中湯加味。少陰辨治：陰虛陽亢致失眠，治以豬苓湯；陽虛陰盛致失眠，治以四逆湯加味。厥陰辨治：肝失所養(yǎng)，相火亢盛，肝火上逆，上擾心神致失眠，治以干姜黃芩黃連人參湯加味。
關(guān)鍵詞 失眠 六經(jīng)辨證 中醫(yī)藥療法傷寒論
中圖分類號(hào)R256．23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1672—397X(2010)09—0001—02
失眠是以不能獲得正常睡眠，睡眠時(shí)間、深度不足及疲勞為主的一種病癥?！?a target="_blank">傷寒論》中有對(duì)失眠的描述，如“不得眠”、“不得臥”、“臥起不安”等，筆者試從《傷寒論》六經(jīng)辨證的角度，對(duì)失眠證治進(jìn)行探討，茲分述如下。
1、從太陽辨治
《傷寒論》太陽病病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，病機(jī)為營衛(wèi)失調(diào)。因“壯者之氣血盛 營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜暝”（《靈樞．營衛(wèi)生會(huì)》），故營衛(wèi)失調(diào)是失眠產(chǎn)生的重要條件。營衛(wèi)失調(diào)可因外感風(fēng)寒而引起，亦可由情志失調(diào)，起居失常，臟腑功能異常而引起，故失眠證若具備營衛(wèi)失調(diào)的病機(jī)可從太陽病論治。
1.1 衛(wèi)強(qiáng)營弱致失眠
營為陰，衛(wèi)為陽，二者互根互用，“營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休”，相偕而行。太陽病衛(wèi)強(qiáng)營弱是因脾胃虛弱，衛(wèi)氣不固，營陰失守。其表虛乃因胃中津氣不足，影響膀胱氣化，敷布于體表的衛(wèi)氣因之不足?！靶l(wèi)強(qiáng)”乃是與營陰相對(duì)而言。衛(wèi)氣虛浮，衛(wèi)不入營，營陰虛弱，營衛(wèi)失常，故致失眠。癥見失眠困倦，胃納較差，或易怕冷，自汗或盜汗，舌淡胖苔薄白，脈緩，治宜桂枝湯加龍骨、牡蠣、法半夏、菖蒲調(diào)和營衛(wèi)，健胃安神。若兼腎陽不足，衛(wèi)氣虛浮，冷汗較多，脈緩弱者，療以桂枝加附子湯，或桂枝湯合四逆湯調(diào)和營衛(wèi)、溫腎攝陽。若為衛(wèi)陽受傷，心陽浮越而不得眠，心中悸動(dòng)不安者，治以桂枝甘草龍骨牡蠣湯益衛(wèi)斂神。
1.2 膀胱蓄水致失眠
膀胱為太陽之腑，“統(tǒng)營衛(wèi)而主表” ，若胃氣虛弱，可影響到膀胱正常氣化。膀胱為“州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱氣化失常，水氣內(nèi)停，敷布失常，小便不利是其常見之癥。水氣停于膀胱，影響膀胱之氣敷布營衛(wèi)之功能，營衛(wèi)失調(diào)，從而影響睡眠。此外，水氣停聚，津不上承，上焦虛燥，燥熱內(nèi)生，擾亂心胸；因此虛燥為水氣內(nèi)停所成，故渴欲飲水，加重水氣停聚，越飲越渴，甚則水入則吐。膀胱水停而致失眠的癥見：心煩失眠，小便不利或短赤，口渴欲飲，飲不能解，或有發(fā)熱怕冷，舌淡嫩苔白水滑．脈浮數(shù)，治宜五苓散。方中豬苓、澤瀉通利小便以利停水；茯苓、白術(shù)健脾胃以燥濕，茯苓還可安神；桂枝通陽以助膀胱氣化而行水散營衛(wèi)。
2、從陽明辨治
陽明之府為胃、大小腸，以胃為主?！?a target="_blank">傷寒論》陽明病形成原因有兩個(gè)：一是太陽病誤治，損傷津液，表邪化熱入里：一是陽明本身感受外邪使胃腸的功能失去正常，其病機(jī)是“津傷胃燥，陽熱偏盛”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》日：“胃不和則臥不安”，因胃中津液損傷，陽氣失去制約而亢勝。陽亢之氣可上擾胸膈而致失眠；或熱聚于胃，胃失和降而致失眠；或熱與腸中糟粕相結(jié)，穢熱上擾心神而致失眠。
2.1 熱擾胸膈致失眠
陽明病熱擾胸膈，為下之過早，胃虛不化，邪熱內(nèi)陷胸膈：亦可由原先存在的熱聚胸膈未經(jīng)誤下成，見“胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊惱，舌上苔者”，治用梔子豉湯清熱解郁除煩。方中梔子清熱解郁，又可通利小便，引熱而出，淡豆豉宣胃以散浮熱，兩藥相合以清熱除煩，宣通胃氣，運(yùn)用時(shí)增竹葉、甘草、麥冬等?！?a target="_blank">傷寒論》太陽病篇亦有梔子豉湯證，為發(fā)汗吐下之后損傷胃氣，邪熱內(nèi)陷而成，雖與陽明之梔子豉湯證發(fā)病原因不同，但病機(jī)和臨床表現(xiàn)相同，故均可用梔子豉湯進(jìn)行治療。
2.2 胃熱失降致失眠
若陽明病胃中陽熱偏盛，津液損傷嚴(yán)重，邪熱不能透發(fā)于外，內(nèi)結(jié)于胃。形成津傷胃熱，胃失和降。胃中邪熱壅盛，影響胃氣的正常通降，“陽明逆不得從其道，故不得臥也 ”陽明胃府失降，胃中火熱上擾心胸而致失眠?！?a target="_blank">傷寒論》第207條云：“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！卑Y見：心煩失眠．上腹部脹滿疼痛，大便秘結(jié)，舌紅苔燥微黃，脈數(shù)，治宜調(diào)胃承氣湯潤燥通便以除胃中邪熱，胃熱除，上焦火熱自降，失眠可愈。
2.3 邪熱結(jié)腸致失眠
若陽明津液進(jìn)一步損傷，邪熱進(jìn)一步亢盛與腸中糞便相結(jié)，邪熱深伏，津液缺少，胃腸氣機(jī)壅滯不通，穢熱上擾心神，故見煩躁不眠，腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)，身熱不揚(yáng)，手足微有汗出，舌紅苔厚黃燥，脈象滑數(shù)或沉遲有力，輕者用小承氣湯，重者用大承氣湯以清熱通便，如《傷寒論》第238條：“陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻 宜大承氣湯”，以除腸中穢熱，不治失眠而眠自愈，為“治病求本”的具體體現(xiàn)。
3、從少陽辨治
少陽為樞，其府為膽和三焦。以膽為主，膽為甲木，具生發(fā)疏泄之性，散布相火以溫暖周身，可條達(dá)一身氣機(jī)：三焦為樞機(jī)之府，通行元?dú)夂徒蛞?。無論外感內(nèi)傷均可影響到少陽轉(zhuǎn)樞，形成膽氣郁結(jié)和三焦失樞病理轉(zhuǎn)機(jī)，導(dǎo)致失眠。
3.1 膽郁化火致失眠
若太陽病誤治失治，損傷胃氣，三焦失樞，或外感邪氣直接侵犯少陽，均可導(dǎo)致膽氣郁結(jié)化火，擾亂心神，致心神不寧而失眠。若為胃虛膽郁者，可見心煩失眠，嘿嘿不欲飲食，喜嘔，胸脅脹滿，或見往來寒熱，太陽穴部位疼痛等癥，舌邊尖紅苔白膩，脈弦細(xì)，治宜小柴胡湯和解少陽。若兼有營衛(wèi)不和者，以柴胡桂枝湯和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)；若胃不虛而膽郁者，癥見心煩失眠，伴口苦、咽干、目眩，耳部脹滿不適或聽力下降，舌邊尖紅，苔黃．脈弦數(shù)，治宜黃芩湯加柴胡以清瀉膽熱而寧神。若少陽樞機(jī)不利，痰熱內(nèi)擾而致失眠乃柴胡加龍骨牡蠣湯證。
3.2 三焦失樞致失眠
少陽三焦失樞，多由脾胃虛弱，通降失常，而致三焦樞機(jī)不利。三焦失樞，氣液代謝失常，水飲內(nèi)停，陽氣內(nèi)郁化火擾神，故見不寐。如《傷寒論》第147條所云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”，因陽熱內(nèi)郁于上焦，故見心煩失眠；中虛水停，故見胸脅部脹滿結(jié)硬，小便不利，口渴，水熱郁蒸而見頭汗出，正邪交爭故見往來寒熱，舌尖紅苔白水滑，脈弦，治宜柴胡桂枝干姜湯加法夏、菖蒲以和解少陽，溫脾散飲，安神定志。
4、從太陰辨治
脾屬太陰之臟，《傷寒論》太陰病的病機(jī)是脾陽虛衰，運(yùn)化失常，寒濕停聚。太陰病所導(dǎo)致的失眠主要為寒濕停聚于中焦，影響人體氣機(jī)升降，土虛肝郁。心神失養(yǎng)，導(dǎo)致陰陽氣血運(yùn)行失調(diào)從而導(dǎo)致失眠。癥見心悸失眠，腹部脹滿不適或疼痛，按之則減。納差或伴嘔吐，大便溏薄?；蛐篂a，舌淡胖嫩，苔白水滑，脈沉弱或緩，治宜理中湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓溫脾安神。
5 、從少陰辨治
心腎為少陰之臟、水火之宅。心主血脈而藏神。腎主水而藏精化氣，精神相合，水火即濟(jì)則陰陽平和而寤寐有常?！?a target="_blank">傷寒論》少陰病為心腎受傷而陰陽氣血精神俱衰，往往會(huì)導(dǎo)致睡眠的失常。
5.1 陰虛陽亢致失眠
少陰病心腎陰陽氣血皆不足，心腎陽虛是少陰病重點(diǎn)內(nèi)容，而陰虛化熱者乃是少陰病之變局。腎水不足，不能上濟(jì)心火，而至心火偏亢，或心血虧耗，心陰失養(yǎng)，益可致心火偏亢。癥見心煩失眠，神疲乏力。腰膝酸軟，盜汗，小便短赤，舌紅而瘦少苔，脈細(xì)數(shù)者，治宜黃連阿膠湯養(yǎng)陰清心火，而不眠自愈。若腎陰不足，引起膀胱氣化失常，以致水熱內(nèi)結(jié)，陰虛有熱，上焦虛燥而致失眠，癥見心煩不得眠，小便不利，水氣犯肺則咳，犯胃則嘔；津不上承，上焦虛燥則渴，治宜豬苓湯育陰利水除煩。
5.2 陽虛陰盛致失眠
少陰病心腎陽虛，精神失養(yǎng)，神機(jī)不用而致失眠。陰寒內(nèi)迫虛陽，陰陽相爭則心煩失眠；“陽氣者，精則養(yǎng)神”，故又見精神困倦；陰寒內(nèi)盛則無熱，四肢逆冷：腎陽不足，膀胱蒸騰水液乏力，故小便清長；陽氣虛弱，無力鼓動(dòng)氣血，故脈象沉弱，可用四逆湯加肉桂溫補(bǔ)心腎以益神機(jī)。
6、從厥陰辨治
肝屬厥陰之臟，內(nèi)寄相火。厥陰病的病機(jī)是上熱、中虛、下寒，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相因。肝失所養(yǎng)，相火亢盛，肝火上逆，上擾心神而致失眠，可出現(xiàn)心中煩熱難耐，自覺一股熱氣上沖，口渴欲飲而不能解渴，但又不能多飲；胃氣虛弱，肝失疏泄，則有饑而不欲食，胃中嘈雜不適，食后嘔吐：脾腎不足，則兼有下利。本證所致失眠，證情復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑，寒熱錯(cuò)雜，治用烏梅丸合酸棗仁湯加減治療。若證情較為單純，僅有上熱中虛，而無下寒之證，可用干姜黃芩黃連人參湯加烏梅、酸棗仁治之。
失眠一癥常常纏綿難愈，治療甚為棘手，通過運(yùn)用六經(jīng)辨證方法對(duì)失眠進(jìn)行辨治，無疑是有益的探討，值得進(jìn)一步深入研究。
【作者：張毅之（1979一），博士研究生，從事《傷寒論》研究?！?/p>
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