(一)以痰飲為主因的哮喘證治
外邪內(nèi)飲，為常見的一種證。即是說，其人素有水飲、痰濁潛伏於體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動裏飲，壅逆於肺，則發(fā)為哮喘。即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種：
1、射幹麻黃湯方證主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，射幹麻黃湯主之?？谇?、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。
2、小青龍湯方證主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見咽乾、煩躁者，宜更加生石膏。
3、葛根合小陷胸湯方證主癥見：項(xiàng)背拘急，胸滿悶或痛，發(fā)熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。
4、苓甘五味薑辛夏杏湯方證主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味薑辛夏杏湯主之。
5、麻黃附子細(xì)辛湯方證主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沈細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
(二)以瘀血為主因的哮喘證治
原有瘀血潛伏於體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)瘀，則哮喘經(jīng)久不癒，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者。多屬瘀血為患。具體常見方證如下：
1、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證主癥見：胸脅苦滿、呼吸困難，心下急，口苦咽乾，大便乾燥。
2、大柴胡湯合桃核承氣湯方證主癥見：上證又見腹脹滿，犬便難通者。
以上二方證，若見口乾舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復(fù)有外感，發(fā)熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸、或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之；見咽乾煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。
(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治
旣有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在裏的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復(fù)見大柴胡湯合桂技茯苓丸合方證者(證見前)，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之；大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射幹麻黃湯方證者，即以射幹麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。
以上各方證，若見口舌乾燥或煩躁者，均宜加生石膏。
哮喘治療效卓著，辨方證上下功夫
胡老非常強(qiáng)調(diào)，方證之學(xué)為醫(yī)者的基本功。六經(jīng)之分，祗槪括了為病的表裏(賅半表半裏在內(nèi))陰陽。當(dāng)然還須進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，則六經(jīng)八綱俱無隱情。辨證至此，已可制定施治的準(zhǔn)則，但是胡老特別強(qiáng)調(diào)，在臨牀應(yīng)用上、這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所謂準(zhǔn)則，亦祗是可汗、可下、可補(bǔ)等等法則而已，究竟宜用什麼方藥，還須進(jìn)行方證之辨。
方證者，即方劑的適應(yīng)證。如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在於辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對各種重要方劑要熟悉。無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應(yīng)證，均須心中有數(shù)。今謹(jǐn)按病例分析於下：
病例1，康某，男，36歲，中學(xué)教師，病案號143153
初診日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療，迄今未癒，冬夏無休。每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺消化不好，大便乾燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時喘滿胸悶，倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫(yī)，曾用割治療法、兩側(cè)頸動脈體手術(shù)等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補(bǔ)腎納氣等方藥治療7個多月，證有增無減，並告之：“傷色太甚，虛不受補(bǔ)。”頗感精神痛苦，以至絕望，計(jì)返故裏等死。後聽別人介紹，到胡老這裏最後一試。現(xiàn)在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口乾，便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沈緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：
柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生薑三錢，枳實(shí)三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黃二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。
二診5月3曰：上藥服第二劑後，癥狀減輕；服第三劑時，大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶堿等。上方繼服三劑。
三診1966年9月25日；出差來京，告知病情，兩年來曾數(shù)次感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。
按：本患者為支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術(shù)治療無效，關(guān)鍵是辨證不確，實(shí)用補(bǔ)治，方不對證，致使病長久不癒。
初診時證的特點(diǎn)：胸脅滿悶，心中悸煩，汗出口乾，大便秘結(jié)等，為少陽陽明合病證。發(fā)病旣不為外感所誘發(fā)；又無痰飲證候；尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅(qū)瘀活血。因方藥對證，故服之而收捷效。徐靈胎說：“用藥如用兵，實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之?！北净颊邽轲鲅獙?shí)邪所致的哮喘，治療應(yīng)急速攻逐瘀血裏實(shí)之邪，故用大黃、枳實(shí)、桃仁等峻厲之藥；而以大棗、甘草、茯苓、生薑等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血裏實(shí)證屬少陽陽明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正。臨牀屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見顯效。
病例2，王某，女，62歲，病案號18161
初診日期1979年5月4曰：肺炎後患咳喘已10餘年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解。上月底感冒後，哮喘加重?，F(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細(xì)，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕囉音。據(jù)證與射幹麻黃湯加減：
射幹三錢，麻黃三錢，桑白皮三錢，生薑三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，五味子三錢，款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，喘平、咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞乾鳴音，未聞濕囉音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內(nèi)飲無疑。法宜發(fā)汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射幹麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗(yàn)。
病例3，田某，女，20歲，本院學(xué)生，住院病案號129
初診日期1959午1月15曰：哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風(fēng)寒後，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請會診。現(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲。哮喘多由一陣咳嗽後加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便乾少，膝肘關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，兩肺滿哮鳴音。證屬太陽陽明合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之：
柴胡四錢，枳實(shí)三錢，白芍三錢，黃芩三錢，酒軍三錢，生薑三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黃三錢，葛根三錢，杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
二診1月16曰：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減。仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫(yī)開方：
旋覆花三錢，蘇子三錢，半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫菀二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。
三診1月17曰：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。證仍屬太陽陽明合病未解，與大柴胡合大青龍湯加減：
柴胡四錢，枳實(shí)三錢，白芍三錢。半夏三錢，生薑三錢，大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，山梔三錢、厚樸三錢。
四診1月21曰：上藥服三劑，喘平。昨天感受風(fēng)寒，今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便乾，納差，舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)?？滔峦庑笆?，裏熱輕，故重在解表化飲，佐清裏熱，與小青龍湯加生石膏：
麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細(xì)辛二錢，炮薑二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
五診1月22曰：上藥服一劑，唼喘皆平。改專方治蕁麻疹，調(diào)理胃口，兩日出院。
按：此患者始終有裏實(shí)證，治療祗宣其肺，必引裏邪上犯於肺加重喘逆。即使注意到瀉裏實(shí)，但用何種方藥合適，還要進(jìn)一步分辨。同時因不同的時期出現(xiàn)不同的變證、兼證，對此也必須選用相對應(yīng)的方藥，纔能使藥到病除，克期不衍。
分析本例，初見哮喘、胸滿、不能平臥、大便乾少等，此為裏實(shí)熱證。鼻塞聲嘶、關(guān)節(jié)痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應(yīng)證，故用一劑，哮即平。
二診時，他醫(yī)開方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其裏實(shí)、故哮喘發(fā)又重。
三診時，雖仍有外寒，但因關(guān)節(jié)痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及裏實(shí)證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應(yīng)證，故加減服用三劑又使喘平。
四診時，因新受風(fēng)寒，尚挾裏熱。為小青龍湯加生石膏的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑哮即平。
從其治療兼證來看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關(guān)節(jié)痛者，合用葛根湯；無關(guān)節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸；有小便不利者，用小青龍湯。
總之，治療哮喘，表現(xiàn)的證不同，所用方藥也就不同，方證對應(yīng)，是見效的關(guān)鍵。由此也說明：進(jìn)行辨證論治時，如能繼承、掌握前人對方證的研究經(jīng)驗(yàn)，再根據(jù)病人證的特點(diǎn)，選一相對應(yīng)的方藥，不但能確保療效，而且能加深對方證的認(rèn)識及對中醫(yī)理論的認(rèn)識。
病例4，許某，女30歲，住院病案號3965
初診日期1964年6月29曰：咳喘氣短已10餘年，每至冬季病劇。近兩年來因愛人病故，心情不好，發(fā)病加重，曾兩次吐衄。今年春節(jié)後病情逐漸加重，至今未曾緩解。於今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合併肺氣腫。經(jīng)治療一個多月，前後用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一對、西洋蔘60多克，病情越來越重，因要求請胡老會診。現(xiàn)在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓。因咳喘而不能平臥、吐白泡沫痰，時夾有黃痰。面部潮紅，形體疲憊，難以行動，語言無力，飲食減少，二便尚調(diào)，時腰背痛疼，心情抑鬱，時常泣下。舌苔白膩，脈細(xì)微數(shù)。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證、與：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，大黃二錢，生薑三錢，大棗三枝，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，炙甘草二錢，冬瓜子三錢，生石膏一兩半。
二會診7月1日上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢。
三會診7月2曰：精神轉(zhuǎn)佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象畧減。昨晚月經(jīng)來潮，本次提前15日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏。仍宗前法加減：
柴胡四錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，半夏三錢，黃芩三錢，生薑三錢。大棗三枚，大黃二錢，炙甘草二錢，生地五錢，麥冬三錢。瓜蔞一兩，生石膏二兩。
四會診7月4曰：病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱。舌苔薄黃膩根厚，脈細(xì)滑。仍宗前法加減：
柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生薑三錢，大棗三枚，枳實(shí)三錢，麥冬四錢，瓜蔞？兩。大黃二錢、炙甘草二錢、竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生牡蠣八錢，生石膏二兩。
五會診7月11曰：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食亦增。唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。
按：此哮喘病人，正氣虛衰確實(shí)存在。但因同時有裏實(shí)和外感表證，前醫(yī)未先解表和治裏實(shí)，而反用人蔘、蛤蚧先補(bǔ)其虛，故使哮喘越來越重，以至大汗淋漓，臥牀不起。表裏皆實(shí)反補(bǔ)其裏，猶如開門揖寇。正如徐靈胎所說：“雖甘草、人蔘，誤用致害，皆毒藥之類也?！背鯐\時，表證已漸消，而以裏有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑而喘小平，大汗亦減。三會診時，裏實(shí)去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經(jīng)前期色淡，故加入生地、麥冬養(yǎng)血清熱。此時扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實(shí)者，務(wù)必先予驅(qū)邪為要。
病例5，王某，53歲，中學(xué)教師，病案號11188
初診日期1978年11月24曰：哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏後患哮喘。伴咳嗽吐白痰，經(jīng)治療兩個多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。曾兩次住院治療，用抗生索、激素等，癥狀暫時緩解，但出院後不久又發(fā)如初。常服西藥撲爾敏、氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯?，F(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿、口苦咽乾，思飲，心下滿悶。每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沈細(xì)弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓150／100毫米汞柱。末梢血象檢查：白血球10400／立方毫米，嗜酸細(xì)胞l122／立方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫(yī)診晰：支氣管哮喘合併慢性支氣管炎。中醫(yī)辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：
柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實(shí)三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半。生薑三錢，桂枝二錢，桃仁三錢，大棗四枚，茯苓四錢，丹皮三錢。
二診11月28曰：服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯。上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿消，仍口苦咽乾，思飲，身冷，納差，大便日2~4行，舌苔白，脈弦細(xì)，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢。
三診12月8曰：喘平，大便日3~4行，上四層樓不感喘。但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細(xì)。臥位聽診兩肺散在哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱。上方去大黃，加熟軍二錢。
四診1979年4月12曰：追訪患者，自覺良好，與學(xué)生一起跑步也不喘。兩肺聽診(一)，臥位也未聞乾濕性囉音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。
按：一般認(rèn)為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升髙，其升髙可反映人體的過敏狀態(tài)。本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結(jié)合抗過敏(用撲爾敏、黃芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復(fù)正常。因此，可以說該方藥有抗過敏作用。但應(yīng)說明的是，這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上的，是方證對應(yīng)的結(jié)果。據(jù)此，可以認(rèn)為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辨證施治，方證對應(yīng)，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘時，有必要重視辨方證，以利於療效的提髙和中西醫(yī)理論的闡明及發(fā)展。
病例6，唐某，女40歲，病案號81486
初診日期1980年3月11曰：自去年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳，思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口乾不思飲，大便乾，舌苔薄黃，脈弦細(xì)沈。變態(tài)反應(yīng)檢查：對塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質(zhì)過敏；血流變學(xué)檢查：全血比黏度6.25Mpa.s，血漿比黏度：1.98，全血還原黏度：11、17，紅細(xì)胞電泳：16.70／s，紅細(xì)胞壓積：47％。免疫球蛋白檢查：LgG：1.24g/，IgA：1.10g/L，IgM：1.38g／L。血乙酰膽堿：44.9μg％。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽強(qiáng)壯化飲，與麻黃附子細(xì)辛湯：
麻黃二錢，制附子二錢，細(xì)辛二錢。
結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢。經(jīng)服兩月，喘平。復(fù)查血流變學(xué)：全血比黏度：4.86mPa.s，血漿比黏度：1.94，全血還原黏度：9.74，紅細(xì)胞電泳：15.03／S，紅細(xì)胞壓積：40％。免疫球蛋白：IgG：2.34g/L，IgA：0.99g/L，IgM：2.1lg／L，血乙酰膽堿：63.60μg％，經(jīng)隨訪三年未見復(fù)發(fā)。
按：本例是虛寒性哮喘，前醫(yī)因辨證不仔細(xì)而誤認(rèn)為三陽合病，故服了38劑湯藥而不見效?；颊唛L期有鼻塞流涕、頭痛等癥，可知病在表；但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當(dāng)知表不屬太陽而應(yīng)屬少陰；又據(jù)脈沈弦細(xì)、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口乾不思飲等，當(dāng)判定為少陰挾飲，為麻黃附子細(xì)辛湯的適應(yīng)證。故謹(jǐn)守病機(jī)，治療兩月而喘告癒。
俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說，是說哮喘病難治。但是中醫(yī)各代仁人志士並沒有知難而退，而是知難而上，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，使一個個哮喘難證不斷被攻克。這裏應(yīng)該注意的問題是：中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博採衆(zhòng)方”，終生不輟。從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這裏說明，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)上，胡老的功夫深，在臨牀實(shí)踐上胡老的功夫更深。
從病例6還可以看到。臨牀辨證必須仔細(xì)，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時不可能收效，服38劑藥不見效，服50劑藥也不會見效。所謂差之毫釐，謬之千里是也。而辨證、辨方證正確後，服三劑即見顯效。這裏也說明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，祗是治療時不能用一方一藥。其治療有效與否，取決於辨證準(zhǔn)確與否，更取決於辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認(rèn)為中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵，就在於方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”，決非虛言，而是一生心
論治肝炎肝硬變
胡希恕老中醫(yī)，在六十年代，曾治療了大量肝炎和肝硬化患者，積累了不少寶貴經(jīng)驗(yàn)，並多次做學(xué)術(shù)報告，其經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想也多次刊登於報刊、雜志。
他治療肝炎、肝硬變的特點(diǎn)：第一，不是用一方統(tǒng)治一病，而是據(jù)癥狀特點(diǎn)辨方證，用相應(yīng)的方藥治療。第二，多用經(jīng)方治療。
胡老所用經(jīng)方很多，其論治經(jīng)驗(yàn)豐富多彩，為了便於記憶，把其論治主要經(jīng)驗(yàn)槪括為三大法，這就是：
急性黃疸型肝炎以利濕、清熱、疏肝為大法；
無黃疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃為大法；
肝硬變、肝腹水以益氣、淡滲、祛瘀為大法。
利濕清熱疏肝主退黃
(一)有關(guān)黃疸型肝炎的論治黃疸多見於急性肝炎，病因主為濕熱。《傷寒論》第236條：“陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出、身無汗、劑頸而還、小便不利、渴飲水漿者，此為瘀熱在裏、身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！奔词钦f，黃疸的形成，主為瘀熱在裏，即濕熱相瘀於裏不得外越之意。胡老精研《傷寒論》有關(guān)論述，又結(jié)合臨牀總結(jié)指出：若熱勝於濕者，見大便難等癥為陽明證，古人謂為陽黃；若濕勝於熱者，見大便溏等癥為太陰證，古人謂為陰黃。陽黃宜下，茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等為治黃常用之良方。陰黃則但利其小便，宜茵陳五苓散等。不過以上諸方適證應(yīng)用，雖能驅(qū)黃，但有的黃去，而肝炎常遷延不癒。固肝喜疏泄而惡鬱滯，肝病則氣鬱不疏，肝氣久鬱，則血脈凝滯而致血瘀，故令不癒，法宜驅(qū)黃中兼以疏肝，則黃去肝炎亦治。
(二)常見方證
急性黃疸型肝炎臨牀癥狀變化多端，自有許多適應(yīng)治療的方證，胡老常用的是以下兩個方：
1、大柴胡合茵陳蒿湯方證：主癥：發(fā)黃，胸脅苦滿，嘔逆微煩不欲食，大便乾燥，小便黃赤，腹脹滿，舌苔白膩或黃，脈弦滑數(shù)。方藥：
柴胡八錢，半夏四錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，大黃二錢，梔子三錢，茵陳蒿六錢，生薑三錢，大棗四枚。
加減法：若上證又見心中懊憹、發(fā)熱者，上方再加豆豉六錢；若大實(shí)滿、小便不通者，加黃柏三錢、硝石四錢。
2、柴胡茵陳五苓散方證：主癥見：心煩喜嘔，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脈弦細(xì)。方藥用：
柴胡六錢，半夏四錢，黃芩三錢，黨蔘三錢，生薑三錢，茵陳蒿六錢，豬苓三錢，茯苓三錢，蒼朮三錢，澤瀉五錢，桂枝二錢，大棗四枚，炙甘草二錢。
(三)驗(yàn)案
例1劉某，男，63歲，病案號17879
初診日期1965年3月1曰：一周前髙燒，不久兩眼鞏膜發(fā)黃，小便黃如柏汁?，F(xiàn)兼見兩脅脹滿，納差，口苦，惡心，舌苔白，舌質(zhì)紅，脈弦稍數(shù)。GPT219單位(正常值100單位)，黃疸指數(shù)20單位。據(jù)證分析，此為大柴胡合茵陳蒿湯方證、用其加減：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實(shí)三錢，梔子三錢，大黃二錢、茵陳蒿一兩。生薑三錢，大棗四枚。
結(jié)果：上方服七劑，黃疸退。服二十一劑，癥漸消。一個月後復(fù)查肝功正常。
例2王某，男，25歲，病案號3343
初診日期1978年4月27曰：兩月前患痢疾，痢止後出現(xiàn)腹脹、腹水、下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療兩月不見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄自，脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水徵(+)，下肢可凹性浮腫(++)。實(shí)驗(yàn)室檢查：GPT大於600單位，TTT17單位，TFT(+)，HBsAg1：32。蛋白電泳：白蛋白46.4％，α_1：3.48％，α_2：8.7％，β：14.9％，γ：26.7％。腹腔穿刺液：細(xì)胞總數(shù)310個/立方毫米，WBC280個／立方毫米。超聲波檢查：肝肋下1.5厘米。證屬肝氣鬱結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為大柴胡合已椒藶黃湯方證，藥用：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，枳殼三錢，白芍三錢，生薑三錢，大棗四枚，木防己三錢，椒目三錢，大黃二錢，葶藶子三錢，茵陳蒿八錢。
結(jié)果：上藥服七劑後，因出現(xiàn)鼻衄、心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑，鼻衄止，心中煩熱消失。而以少腹墜痛、肝區(qū)痛、納差、下肢浮腫為主，故與四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減。服藥月餘，納增，面豐滿而紅潤，癥以肝區(qū)痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝乾薑湯合當(dāng)歸芍藥散加丹蔘、茵陳。半月後，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合己椒藶黃湯加減。治療五個月餘，查肝功正常，HBsAg1：16，蛋白電泳：白蛋白65％，α_1：4.09％，α_2：6.1％，β：9.5％，γ：15％。
按：此患者治療半年後，肝功正常，腹水大致消退。但每年春季以後，肝功逐漸升髙，直至10月以後方逐漸恢復(fù)正常，連續(xù)觀察兩年如此，但腹水、浮腫未再出現(xiàn)，三年後失去聯(lián)系。
值得說明的是，急性黃疸型肝炎多屬陽黃，尤以例1所見以大柴胡合茵胨蒿湯方證為常見。臨牀雖亦有陰黃，但以胃虛小便不利、大便溏薄為主的柴胡茵陳五苓散方證多見。而真正太陰虛寒下利者，則很少見。又據(jù)胡老多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：黃疸型肝炎併發(fā)腹水者為難治。例2是療效較好的一例，惜觀察時間較短。
疏肝祛瘀和胃使邪卻
(一)有關(guān)無黃疸型慢性肝炎的論治
找中醫(yī)看病的肝炎患者中，更多的是無黃疸型肝炎。其中也有急性肝炎，但多數(shù)則為慢性患者，其病程長，病情多變，治療起來頗費(fèi)心神?！鹅`樞·五邪》篇有“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，對腳腫。取之行間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其挈”的記載，頗似對無黃疸型肝炎的證治論述。胡老治肝炎，即宗其義，確有良驗(yàn)。胡老譯釋這段論述認(rèn)為：前段是述其證，後段是論其治。肝炎患者多有肝脾腫大則脅中痛，肝區(qū)在右，本應(yīng)右脅痛，劇則涉及於脾，故兩脅中痛；寒中，即胃中寒，因肝病傳脾，胃不和而寒停於中；惡血，即瘀血，惡血在內(nèi)者，肝藏血而喜疏泄，肝病氣鬱，血液凝滯，因致惡血在內(nèi)；行善掣節(jié)者，謂下肢酸軟，行動則覺關(guān)節(jié)牽掣不利，由氣滯血瘀所致；時腳腫者、由於胃虛有寒、不能制水；取之行間，以引脅下者，謂刺行間穴，用瀉法以疏肝；補(bǔ)三里以溫胃中者，謂刺足三里穴，用補(bǔ)法以溫胃中寒；取血脈以散惡血者，得以鍼刺放血以散瘀血；取耳間青脈以去其掣者，謂放耳間靜脈血以治行則掣節(jié)。此原是論述有關(guān)針灸的治療大法，但其理也很近於內(nèi)科的證治。
基於以上的論述，結(jié)合臨牀觀察，慢性無黃疸型肝炎病的形成，多為氣鬱而瘀，治療旣宜疏肝又須祛瘀。胃為生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者當(dāng)重視其胃氣，不可使胃氣有傷。胃氣衰者，病必不除，胃氣敗則死。因此、疏肝、祛瘀、和胃三者，為治慢性肝炎的原則大法。不過胡老特別強(qiáng)調(diào)：具體證治，還須細(xì)辨方證。他一再指出：方證者，方藥的適應(yīng)證，此本出自仲景書，為用經(jīng)方的準(zhǔn)則。論中有桂枝湯證、柴胡湯證，柴胡湯證中又有小柴胡湯方證、大柴胡湯方證、柴胡桂枝乾薑湯方證等。這些柴胡湯方證均有疏肝作用，然各有一定的適應(yīng)證，如使用正確則得效益彰，如果用得其反，不但無益，反而有害。治療肝炎，必須依據(jù)癥狀辨方證，然後選用適應(yīng)的方藥，纔能治好肝炎。
(二)常見方證
無黃疸型肝炎的方證常見以下幾個：
1、柴胡桂枝乾薑湯合當(dāng)歸芍藥散方證：
主癥：胸滿脅痛，渴而不嘔，身倦乏力，下肢酸軟，或肩背痛，或腰痛，或頭暈，大便偏乾，舌苔白，脈弦細(xì)。方藥：
柴胡八錢，黃芩三錢、花粉四錢，生牡蠣三錢，桂枝三錢，乾薑二錢，白芍六錢，當(dāng)歸三錢，川芎二錢，丹蔘一兩，茯苓四錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茜陳蒿八錢。
加減法：若上證見肝區(qū)痛劇者，加王不留行三錢、蔥須三錢，旨在活血疏肝止痛；口舌乾燥而煩渴不已者，加生石膏一兩半；肝功已正常，而證猶不了了者，上方去丹蔘、茵陳蒿，適證加減他藥，繼服至癥狀消除為止。
2、小柴胡當(dāng)歸芍藥散茯苓飲方證：主癥：胸脅苦滿、心下逆滿，痞硬，惡心，噫氣，甚則吞酸，胃脘疼，不能食，大便時溏，舌苔白膩，脈弦細(xì)。方藥：
柴胡八錢，黨蔘三錢，黃芩三錢，半夏四錢，枳實(shí)三錢，陳皮一兩，生薑三錢，白芍六錢，當(dāng)歸三錢，川芎三錢，茯苓四錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，大棗四枚，炙甘草二錢。
加減法：肝區(qū)痛甚者，加王不留行三錢、苦桔梗二錢，旨在活血理氣止痛；口渴明顯者，加白茅根五錢。
3、小柴胡丹蔘茵陳甘草湯方證：主癥：食慾不佳，或無明顯不適，但肝功不正常，小兒肝炎多見本方證。方藥：
柴胡八錢，黨蔘三錢，黃芩三錢，半夏四錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，生薑三錢，大棗四枚，炙甘草三錢。
加減法：腹脹明顯或有噯氣者，加陳皮一兩，理氣和胃降逆；大便乾而不爽者，加白朮五錢，健中和胃。
4、四逆散合當(dāng)歸芍藥散方證：主癥：胸脅及心下滿，時有眩悸，肝區(qū)隱隱痛，不嘔不渴，腹脹或痛，小便不利而大便溏頻，舌苔薄白，脈弦。方藥：
柴胡四錢，白芍六錢，當(dāng)歸三錢，枳實(shí)四錢，川芎三錢，蒼朮三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茯苓四錢。
加減法：肝區(qū)痛者，加王不留行三錢、三棱二錢、莪術(shù)二錢，理氣活血止痛；肝功不正常者，加丹蔘一兩、茵陳蒿八錢：肝脾腫大者，加鱉甲三錢、龜板三錢；面部色素沈著，或下肢皮膚色素沈著，黑斑，瘀斑明顯者。合用大黃?蟲丸。
5、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：主癥：胸脅苦滿，心下急，微煩欲嘔，肝區(qū)痛劇，GPT偏髙，舌苔黃，大便乾燥。方藥：
柴胡八錢，半夏四錢，黃芩三錢，枳實(shí)三錢，白芍三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，丹皮三錢，茯苓三錢，大棗四枚，生薑三錢，茵陳蒿八錢，大黃二錢。
加減法：肝炎本多虛證，尤以血虛水盛多見。但在漫長病變過程中，或因氣滯血瘀而實(shí)，或因外邪相加而實(shí)，故時有呈現(xiàn)大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證者，當(dāng)適證應(yīng)用。若遇有裏實(shí)燥結(jié)甚者，可加芒硝三錢沖服；而大便偏溏者，可去大黃；肝功不正常者，可加丹蔘一兩、茵陳蒿八錢。
(三)驗(yàn)案
例3伊某，女，26歲，病案號4216
初診日期1979年5月18曰：自1976年4月起肝功一直不正常，經(jīng)中西藥治療不見好轉(zhuǎn)，後在本院門診以清熱利濕、活血解毒法治療半年多亦未見效果。查肝功：TTT8單位，TFT(++)，GPT766單位(正常值100)，HBsAg1：32。主要癥狀：下肢酸軟，右脅痛疼，惡心，噯氣，納差，夜間腸鳴，月經(jīng)前期，舌苔薄微黃，脈弦細(xì)。證屬肝鬱血虛，水飲停滯、治以疏肝理氣，養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝乾薑湯合當(dāng)歸芍藥散加減：
柴胡六錢，黃芩三錢，生牡蠣三錢，天花粉四錢，桂枝三錢，乾薑二錢。白芍三錢，川芎三錢，王不留行三錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，茯苓五錢，蒼朮二錢，炙甘草三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，因出現(xiàn)尿頻。尿痛、尿急，改服豬苓湯加生苡仁三劑，癥除。又因惡心腹脹，大便溏等，改服小柴胡湯合茯苓飲六劑，惡心腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常。再投與初診時原方加減，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAg1：16。
例4索某、男，25歲。病案號43609
初診日期1978年5月8曰：自1977年4月診斷為肝炎，GPT一直波動在300~600單位，曾經(jīng)住院服西藥治療一年無效。本月查肝功：GPT600單位以上，膽紅質(zhì)定量1.6毫克％，TTT1O單位，TFT(+)，HBsAg1：32。主要癥狀：乏力，肝區(qū)痛。常咽痛，小便黃、舌苔薄白，脈弦數(shù)。胡老診脈後指出：此證雖病久且見乏力，乍看為虛，但細(xì)看脈證，實(shí)為肝鬱偏實(shí)熱之證，故擬以疏肝祛瘀，清熱利濕之法，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸茵陳蒿湯：
柴胡六錢，黃芩三錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，桂枝三錢，大黃二錢，生薑三錢，枳殼三錢，桃仁三錢、丹皮三錢，茯苓四錢，炙甘草二錢，茵陳蒿八錢。
結(jié)果：上藥加減服用三個月，咽痛已，肝區(qū)痛偶現(xiàn)。查肝功：GPT143單位、TTT(-)、TFT(-)，膽紅質(zhì)定量0.9毫克％，HBsAg1：32。但大便轉(zhuǎn)溏，乏力腹脹明顯。說明邪實(shí)去，而本虛明顯，證為血虛水盛為主，故與柴胡桂枝乾薑湯合當(dāng)歸芍藥散加減，藥用：
柴胡六錢，桂枝三錢，黃芩三錢，天花粉四錢，生牡蠣四錢，乾薑二錢，炙甘草二錢，白芍三錢，川芎三錢，當(dāng)歸三錢，蒼朮三錢，澤瀉三錢，丹蔘一兩，茵陳蒿八錢，茯苓四錢。
又服一個月，癥狀消失，肝功正常，HBsAg(-)。
聯(lián)系客服
