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【提要】

辨陽(yáng)明病可攻與不可攻及大小承氣湯的證治。

【講解】

本條可分三段理解。

從“陽(yáng)明病”至“大承氣湯主之”為第―段，辨陽(yáng)明病可攻及大承氣湯的證治。

脈遲：陽(yáng)明里實(shí)證，此種脈遲必遲而有力，非脈來(lái)遲緩，一息不足以四至之脈遲可比，是因陽(yáng)明燥熱與糟粕相搏，結(jié)為燥屎，阻塞腸道，腑氣不通氣血流行受阻，脈道不利所致。

汗出不惡寒：知已離太陽(yáng)之表，而邪熱歸于陽(yáng)明，陽(yáng)明外證顯露，則身熱、反惡熱等癥自在其中。身重：熱能傷氣，復(fù)因燥實(shí)內(nèi)阻，氣機(jī)為之壅滯。腹脹滿：燥熱結(jié)實(shí)，腑氣壅滯，當(dāng)有不大便等癥。短氣、喘息：邪熱熾盛，燥屎阻結(jié)，氣不下行而上逆于肺，輕則短氣，重則喘息。

發(fā)潮熱：邪歸陽(yáng)明，腑實(shí)熱盛。手足讖然汗出：四肢稟氣于脾胃，腸胃燥實(shí)，熱邪蒸迫，津液外泄。病已至此，陽(yáng)明腑實(shí)證具且見大實(shí)大滿之象，故當(dāng)用大承氣湯攻里。

從“若汗多”至“未可與承氣湯”為第二段，辨里實(shí)兼表禁用大承氣湯。

陽(yáng)明里實(shí)，自有腹?jié)M痛、大便不通等癥存在，“若汗多，微發(fā)熱惡寒者”，因其微熱，知里熱未盛。且有惡寒，表證存在，宜用先表后里或表里兼顧之治法，而不可徑與承氣湯攻下。

從“若腹大滿不通者”至“勿令至大泄下”為第三段，是承第二段申言可下之例。

如果表證已解，而腹部脹滿特甚，大便不通，是病屬陽(yáng)明里實(shí)，痞滿顯著，然無(wú)潮熱、手足濈然汗出，知內(nèi)熱較輕，燥堅(jiān)不甚，則宜用小承氣湯輕下，而不宜用大承氣湯峻下。

【彭子益注】

論陽(yáng)明腑病初成之微下法。

此遲字乃緩象，陽(yáng)明之緩有 實(shí)象，非虛緩。但有惡寒，即是表證尚在。未成陽(yáng)之據(jù)。

陽(yáng)明病脈遲而實(shí)，汗出不惡寒，身重短氣，腹?jié)M而喘，潮熱，此表證已解，里熱已實(shí)，可以攻里。再看其手足濈然汗出，手足秉氣于中土，中土熱實(shí)，則手足汗出，是大便已硬，可用大承氣湯以攻里。若汗多發(fā)熱而仍惡寒，是表證仍在，其熱不潮，不可用大承氣湯。但雖不可用大承氣而腹大滿不通，是胃熱已實(shí)，可與小承氣湯微和胃氣。

【提要】
論濕熱郁蒸于里而致發(fā)黃的證治。

【講解】
本證成因：病人素體脾虛濕盛，陽(yáng)明之熱和太陰之濕相合而發(fā)身黃。

主癥和病機(jī)：身黃如橘子色：濕熱互結(jié)，瘀熱在里，熏蒸肝膽，膽熱液泄，膽汁不循常道，逆流人血，泛溢肌膚所致，這屬于“膽黃說(shuō)”，濕熱或寒濕瘀阻中焦，迫使脾之本色外露，則為發(fā)黃，這可以稱之為“脾黃說(shuō)”。這里所述證候陽(yáng)熱偏盛，病性屬陽(yáng)證，故其黃色鮮亮，如橘子色。

小便不利，尿赤：濕熱相合，郁阻三焦，濕邪受熱邪的牽制而不得下泄。

腹?jié)M：濕熱互結(jié)，氣機(jī)被阻，腑氣壅滯的表現(xiàn)。

此外還有但頭汗出或無(wú)汗、口渴、心中懊等表現(xiàn)。發(fā)熱如果能見汗出，這是里熱能向外發(fā)越的表現(xiàn)，熱既能外越，就不會(huì)與濕相合，因而就不能發(fā)黃。若汗出只局限于頭部，至頸部而止，周身無(wú)汗，這是由于濕熱相合，熱受濕邪的牽制而不得外越所致，但頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)熱上蒸，故僅見頭部汗出?？室疂{，為濕熱交阻，氣化不行，津液不布，且熱傷津液所致。心中懊，是濕熱互結(jié)，郁熱擾心所致。

證屬濕熱互結(jié)，瘀熱在里之發(fā)黃。

【治法】
清熱利濕退黃。
【方劑】
茵陳蒿湯：茵陳蒿六兩 梔子十四枚（擘） 大黃二兩（去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓。分三服，小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

【彭子益注】

論太陰脾臟濕郁木氣，木郁生熱證。

熱因濕瘀，濕因熱聚，熱下 尿通，濕乃出去。

黃病而至腹?jié)M，小便不利，乃濕熱結(jié)聚之實(shí)證。大黃下結(jié)聚，梔子茵陳清濕熱也。大陰陰濕，小便不利，不可下之。惟濕熱結(jié)聚之小便不利，非下去濕熱之結(jié)聚，小便不能利也。

【提要】
論濕熱郁蒸三焦發(fā)黃的證治。
【講解】
身黃，發(fā)熱：是濕熱相合的陽(yáng)黃，其黃色鮮明，如橘子色。

無(wú)汗或但頭汗出，小便不利，心煩懊，亦是本條應(yīng)見之證。

《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》所說(shuō)：“傷寒身黃發(fā)熱者，設(shè)有無(wú)汗之表，宜用麻黃連軺赤小豆湯汗之可也；若有成實(shí)之里，宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無(wú)可汗之表證，內(nèi)無(wú)可下之里證，故惟宜以梔子柏皮湯清之也?！?/span>

【治法】
清泄?jié)駸嵬它S，兼以護(hù)中。
【方劑】
梔子柏皮湯：肥梔子十五（擘） 甘草一兩（炙） 黃柏二兩
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分溫再服。

【彭子益注】

論太陰脾臟濕郁木氣，木郁生熱證。

身黃發(fā)熱，尿必不利，熱瘀濕中故也。

脾濕夾熱則發(fā)黃。梔子柏皮清熱以行濕，炙草補(bǔ)中以培土也。