白虎湯“表熱里寒”心悟
重慶市中醫(yī)研究所 廖宇
明· 趙開美本《傷寒論·太陽病篇》第176條“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之?！睔v代醫(yī)家注家對(duì)此條文爭(zhēng)議頗多。其關(guān)鍵在于“里有寒”三字上。醫(yī)者共知，白虎湯乃主陽明氣分表里俱熱，邪實(shí)之方，有虎嘯生風(fēng)驅(qū)邪退熱之妙。若病人里有寒證，斷無單用白虎之理。如林億等人校對(duì)該書時(shí)對(duì)此條文備有疑問：“臣億等謹(jǐn)按前篇熱結(jié)在里，表里俱熱者白虎湯主之。又云：其表不解，不可與白虎湯。此云脈浮滑，表有熱里有寒，必表里字差矣。又陽明一證云：脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之。此表里字差明矣?！肚Ы鹨矸健吩瓢淄?，非也。”南京中醫(yī)藥大學(xué)陳亦人教授主編《傷寒論譯釋》第三版認(rèn)為“原文‘里有寒’字句，以致發(fā)生長(zhǎng)期爭(zhēng)議，有些注家就“寒”字大做文章，實(shí)際于事無補(bǔ)，我們認(rèn)為不必泥定。至于《玉函經(jīng)》做‘白通湯’從表熱里寒，似有理，但陽虛脈象絕不會(huì)浮滑，可知是訛誤?！?br> 吾素喜傷寒，研究有年。讀此條文，參閱諸多注家，也曾迷惑不解。疑問有二：其一，若寒為熱字之誤，此條文未免意義太過淺顯，且與前文熱結(jié)在里，表里俱熱之條文重復(fù)，可說毫無價(jià)值。仲景本意恐非如此。其二，若真為寒字，則里寒產(chǎn)生之機(jī)理為何，及臨床意義怎樣，頗值得幾番深思。后讀及《王孟英醫(yī)案》，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》書中兩則醫(yī)案，《溫病條辨》有關(guān)條文，遂對(duì)“里有寒”恍然大悟，從理論和實(shí)踐兩方面領(lǐng)會(huì)仲圣之深意?，F(xiàn)摘錄于下，以供同道參考。
《王孟英醫(yī)案。外感門》“石誦義夏抄患感，多醫(yī)廣藥，病勢(shì)日增。延逾一月，始請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溏溺赤，間有譫語。曰：“此暑熱始終在肺，并不傳經(jīng)，一劑白虎湯可愈?！薄≌吲妓鞣揭豢?，見首列石膏，即曰：“我胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆須熱呷，此藥安可投乎？”孟英曰：“吾于是證，正欲發(fā)明。夫邪在肺經(jīng)，清肅之令不行，津液凝滯，結(jié)成涎沫，盤踞胸中，升降之機(jī)亦窒，大氣僅能旁趨而轉(zhuǎn)旋，是一團(tuán)涎沫之中，為氣機(jī)所不能流行之地，其覺冷也，不亦宜乎?！薄肮旁票侨涡?，耳聾治肺，肺移熱于大腸，則為腸澼，是皆白虎之專司，何必拘少陰而疑虛寒哉?！薄瓡揭园谆⒓友髤ⅲ?，粉，芩，菀，杏，杷，竹葉，竹茹，竺黃，瓜仁，一劑甫投，咽喉即利，三服后恙皆去，糜粥漸安。
《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第六卷，仙露湯方下所舉醫(yī)案云：一人，年三十，素有痰飲，得傷寒證……延愚診視，其脈洪長(zhǎng)有力，而舌苔淡白，亦不燥渴，食梨一口，即覺涼甚，食石榴子一粒，心亦覺涼。愚舍證從脈，投以大劑白虎湯為其素有痰飲，加半夏數(shù)錢。有一醫(yī)者在座，問曰：此證心中并不渴不熱，而畏食寒涼，以余視之，雖清解藥亦不宜用，子何所據(jù)而用白虎湯也？愚曰：此脈之洪實(shí)，原是陽明實(shí)熱之證，治以白虎湯，乃為的方。其不覺渴與熱者，因其素有痰飲濕勝故也。其畏食寒涼者，因胃中痰飲與外感之熱互相膠漆，致胃府轉(zhuǎn)從其化于涼為敵也。兩日夜間，服藥十余次，共用石膏斤許，脈始和平。
由以上二則病案不難看出，白虎湯之“表熱里寒”，乃真熱假寒，其假寒產(chǎn)生之機(jī)理，是由陽明熱邪，爍液成痰，盤留胸中，阻塞氣機(jī)，或是邪熱與素痰相搏，閉郁陽氣所致。胸中乃心主所居之地，宗氣之所出，熱邪稽留，痰飲內(nèi)停，大氣不轉(zhuǎn)，氣機(jī)郁滯，陽氣不得轉(zhuǎn)輸，閉于胸中，故“里有寒”也。條文中“脈浮滑”也暗示了熱邪與痰飲相搏擊，熱盛沖斥脈道，故脈浮，邪熱灼液成痰或痰熱相搏，其脈滑也。此外，厥陰病篇“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”，理皆同也。只不過此條文所述雖是假寒，但因閉郁太盛，或有痰飲交結(jié)阻隔，亦出現(xiàn)類似真有內(nèi)寒之假象，如王案中“胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水亦須熱夾，便溏。”張案中“舌苔淡白，不燥渴，食梨和石榴即覺涼甚?！彼灾倬霸疲骸袄镉泻?矣，旨在提醒醫(yī)家務(wù)必莫要認(rèn)為內(nèi)有真寒，誤投溫藥，貽害匪淺。此時(shí)，以熱邪重為主要矛盾，熱重痰輕，邪熱不除，痰涎斷無消散之日。既可單用白虎湯，也可佐以法夏、浙貝、竹瀝化痰之品，熱祛痰消，方可無虞。另外，該條文與陽明病篇“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，四逆湯主之?！敝畻l文前后呼應(yīng)，一為真熱假寒，一為假寒真熱，相互鑒別，仲景真可謂用心良苦也。后世吳鞠通在其《溫病條辨》一書下焦篇第48條云“喘咳息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主之?！币灿写艘?。若單以吐稀涎，認(rèn)為有寒飲，此誤矣。殊不知火性急內(nèi)，火性炎上，外感熱邪初入里，灼津?yàn)轱?，未及停留，即便吐出，往往痰清而色白也。?dāng)以清解肺熱為治。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中也記載詳細(xì)，茲不累述。
總而言之，仲景《傷寒論》字字皆有深意，是其臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與升化。我輩研習(xí)傷寒務(wù)必與臨床緊密聯(lián)系，切不可脫離實(shí)踐，空作表面文字功夫，方能得仲景之本意。
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