辛涼解表是針對的外感風熱或風溫初起，那這個病邪，和外來寒邪不同，由于這個風寒風熱病邪差距很大，所以首先要了解，這種溫熱病邪侵犯人體的時候的特點，這特點掌握了，可以指導后面的具體方劑，辛涼解表的具體方劑，也就是一些共性。
第一點，相對風寒表證來講，風熱表證發(fā)病急，傳變快。因為我們不是完全在講《溫病學》，這又是一門課了，但這里涉及到這一類的，風熱病邪侵犯人體的相應的這類治法方劑，要了解這樣的特點，才能夠理解方中的一些結構。特別是一些動態(tài)性。發(fā)病急，傳變快，很多主治里邊描述，反映出一種動態(tài)性。你看好多方，包括銀翹散，麻杏石甘湯這些，有的同學一看，有汗或無汗，口渴或不渴，他覺得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，這不大實話嗎？除了口渴就是不渴，這不全寫上去了嗎？很多他寫一個動態(tài)過程。因此你配方的時候，它靈活運用，不是死背上去的。方義分析就更復雜了！
風寒相對來說，它是進度慢，所以為什么第一條強調發(fā)病急，傳變快呢？病人開始來的時候，醫(yī)生望聞問切，開了方，回去了，那可能開始他沒有出汗，初起時外邪束表無汗，他回家熬了藥，服后突然在出汗，發(fā)熱在升高，他說剛才醫(yī)生問我出汗沒，我說沒出汗，現(xiàn)在吃過藥出汗，這藥還能吃嗎？就趕快找醫(yī)生，如果挶限于靜止的看的話，醫(yī)生要給他調整藥了，醫(yī)生問過口干不干，他說不干，現(xiàn)在又口渴想喝水，他又是一種動態(tài)，就是發(fā)病急，傳變快，由衛(wèi)分到氣分，由表入里的過程比較快，所以這一類辛涼解表劑，治療外感風熱或風溫初起，很要注意的。很要注意這種動態(tài)性使用。
第二點，溫熱病邪侵犯人體，容易搏結氣血，蘊結成毒。最早期出現(xiàn)的熱毒見證，常見的比如說咽喉腫痛。有的簡稱咽痛，雖然癥狀上這樣，實際上臨床一檢查，都有紅腫疼痛，不同程度的紅腫疼痛，我們前面講清法的時候曾經(jīng)講到過，熱毒的概念，程度可以不同，但是它紅腫疼痛，是反應出溫熱病邪搏結氣血的開始。熱毒的開始，所以在這類方劑中雖然以辛涼透表為主，但是很多都開始要配有不同量的，有的很輕，有的稍微重一點，清熱解毒之品，苦寒清熱解毒的。這些開始要用。
第三點，溫熱病邪侵犯人體，從溫熱學派來說，強調從口鼻而入，傷寒強調寒邪從皮毛而入。實際上外邪侵犯人體兩個途徑，一個皮毛，一個口鼻，指呼吸道，指呼吸道的這一點，其中一個它是從癥狀出發(fā)，就很容易出現(xiàn)比如說咳嗽、口渴；咽痛這類，從肺向上是氣道，氣道到咽喉，喉為肺之門戶，鼻子是肺之外竅，這構成縱向的肺系。肺系癥狀出現(xiàn)較早，比較突出，這是提到一個口鼻而入。口鼻而入還有一個概念，這類病相比風寒，傳染性明顯。通過呼吸道傳染性明顯。所以溫熱病學強調口鼻而入。但口鼻而入是不是不影響皮毛呢？不影響肺衛(wèi)呢？并不是。所以它應該說可以從口鼻，可以從皮毛，強調口鼻，是強調它的一類的傳染性特點。而臨床也的確是這樣，流行性這類感冒，多數(shù)偏于溫病初起，或者風熱這一類的，就是說要用辛涼為主的。這個大家臨床上開得出來。所以強調口鼻方面它有這個意義在里邊，所以不能機械的說溫病從口鼻而入，傷寒從皮毛而入。決然一個界限，也不是這樣。傷寒，它還是要咳嗽，呼吸道的癥狀，溫病它還是有，像銀翹散證，肺衛(wèi)，肺系都涉及到。肺衛(wèi)還挺厲害，發(fā)熱還挺高。古人有很多提法是有它們一個特點，為了區(qū)別于前人，把自己說的推向極端，經(jīng)常有這種情況。這是溫熱病邪侵犯人體第三個特點。
第四，由于它是溫邪，容易傷津耗氣，這也是跟傷寒不同。傷津耗氣，開始傷肺衛(wèi)之氣，這個也很快。溫病學派強調治療很重要的一個原則，保衛(wèi)氣存津液。傷寒呢，溫陽氣化津液。這都是溫熱病邪和寒邪作用的區(qū)別。它傷津液很快，緊接著就耗氣。風寒寒邪密切注意什么？傷陽氣，陽氣不足，首先津液不化。所以整個《傷寒論》里面，對寒邪侵犯人體要注意它傷陽氣，以及陽氣損傷，津液不化。所以治法用溫陽氣化津液。這是很突出的。整本《傷寒論》對水液代謝這方面，很重視溫化、輸布、運行。而真正用這種，因為它是寒邪，所以它生津止渴，這類方是有，但是側重點不像溫病學派，保衛(wèi)氣存津液。
外感風熱，邪郁肺衛(wèi)。
銀翹散是《溫病條辨》上很重要的方。這方雖然出自《溫病條辨》，實際上里邊都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里的很多處方，吳鞠通歸納總結出來的。很多用藥特點、技巧。它主治外感風熱，邪郁肺衛(wèi)證。邪郁肺衛(wèi)強調外邪侵犯體表。邪正相爭在體表為主。但并不等于說不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及。但是它和桑菊飲一比，和其他方比，它側重在于發(fā)熱。發(fā)熱是邪正相爭在體表皮毛。這個為特點。
從外感風熱來講，我們還是看它風熱作用于體表以后產(chǎn)生的表現(xiàn)，從性質來講，風和熱，風性疏泄，熱性松散，侵犯體表，和體表的衛(wèi)氣相作用，初起階段必然有一個邪郁肌表，畢竟是外邪，閉郁肌表的時候，有一個無汗的階段。由于風和熱基本都是陽邪，邪正相爭必然發(fā)熱重，惡寒輕而短。這是它的特點。從理論上講，惡寒發(fā)熱同時并見才是表證，風熱和人體體表陽氣兩陽相爭，那發(fā)熱必然重重。為什么說惡寒輕而短？初起在無汗階段，那邪正相爭于表，正氣不能溫煦體表，可以微也惡寒。由于溫熱病邪傳變快，(發(fā)病急、傳變快)，很快就有入里之勢，表熱還在，里熱出現(xiàn)很快，這時隨著病邪入里，惡寒就可以沒有了。所以在《溫病條辨》上講銀翹散主治，太陰風溫，太陰肺，風溫初起，但熱而不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之。光發(fā)熱不惡寒了，它提到這個。這時候實際上說明表證，外感的風熱或風溫初起的那個溫熱病邪開始入里了，里熱開始，早期里熱也產(chǎn)生了，逼迫津液外泄，就會有汗了。而這時的有汗，往往是有汗不暢，為什么？體表有表邪了，汗出不暢。完整的講應該是無汗或有汗不暢。
脈浮數(shù)，浮脈主表，數(shù)脈主熱。
| 外感風熱 | 風邪犯衛(wèi) | 發(fā)熱、惡寒、頭痛、也汗或無汗、脈浮數(shù) |
| 熱蘊成毒 | 咽痛 | |
| 邪犯肺系 | 咳嗽 | |
| 邪熱傷津 | 口渴 | |
| 表熱入里 | 舌尖紅，苔薄白或薄黃 |
這前面溫邪犯衛(wèi)這一段，應該說是它的主癥部份，特別是發(fā)熱重，惡寒輕而短，脈浮數(shù)。這是它判斷在風熱犯衛(wèi)在表的一個基本見癥。無汗或有汗不暢，反映了動態(tài)的溫熱病邪，在由表開始入里的兩個階段。熱邪蘊結成毒，可以引起咽痛，嚴重的紅腫疼痛。所以這方也能治扁桃體炎這一類。它兼有一定的表證。咽痛是早期熱毒的一種反應。
它以溫邪犯衛(wèi)為主，肺系也會涉及。所以在這方里作為一種次要的見癥。蘊結成毒，咽痛這些是常見的主要的見癥，咳嗽、口渴，這個在整體辨證當中是需要的，但做為病人痛苦方面來說，比起寒熱，咽痛這些來說次要一些。桑菊飲就不同，桑菊飲是咳嗽做主癥，它是肺系為主的。邪熱傷津可以口渴，早期溫邪犯衛(wèi)的時候可以口不渴，有開始入里了，熱邪有一分入里，里熱就有一分產(chǎn)生，就有一分傷津。至于舌像脈像，也反應出一種動態(tài)，里熱出現(xiàn)舌邊尖紅，舌苔薄白、薄黃反映了兩個階段，里熱明顯不明顯。明顯就開始有薄黃苔出現(xiàn)。不明顯，特別在外感風熱初起時，惡寒還在，那當然苔薄白。
從銀翹散的癥來講，應該說有汗無汗，口渴或不渴，舌像都反應出一個動態(tài)。所以這方的運用應該是靈活的。靈活動態(tài)的使用。在學習討論銀翹散時，動態(tài)性非常重要。并不是一個一個藥物的功效知道了，整個方背下來就行。使用當中是靈活的。
病機是外感溫熱病邪，或者風熱初起的時候，以邪郁肺衛(wèi)這個系統(tǒng)為主。
辛涼透表。還是以發(fā)散為主。散邪為主，外感病，但是它已經(jīng)開始出現(xiàn)蘊結成毒了。所以跟清熱解毒相結合。因為蘊結成毒以后病邪發(fā)展很快，所以提到溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?/font>，它這是強調傳變很快。做為主要在表的階段，還是透(解)表為主。結合清熱解毒是清里了。
這是一類方，全面掌握的。從組成、功效、主治，一直到用藥的特點，配伍特點，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。君藥銀花、連翹，這個又是一個疑點，歷來討論爭論的很多，我當學生時，當年的老師們看法也不同。當年的二版教材，銀花、連翹是君藥，但秦伯未先生，《中醫(yī)內科學》當時包括感冒，就是秦老講的。他認為荊芥、淡豆豉是君藥。歷來對君藥的討論，也是很麻煩的。因為銀花、連翹在《中藥學》里邊，是清熱解毒藥，(銀花是清熱解毒頭一個藥，對吧？很多書都這樣)它是瘡家之圣藥。性味很多書直接寫苦寒。辛苦寒。因為它針對它清熱解毒的特點。當然我們前面提到了，銀花、連翹和它用量也有關，用量大是清熱解毒。一個藥用量不同的階段，體現(xiàn)的作用就不一樣了。應該說全面權衡，多數(shù)人認為銀翹散銀花、連翹是君藥。雖然它在發(fā)散方面力量不足，應該說整個辛涼藥，辛涼解表藥發(fā)散力量都較小。銀花、連翹因為他們是花葉類的，特別是銀花，銀花、連翹兩個藥都很輕，又有清熱的特點，清熱的特點又很輕呢，它輕清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。只能說它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。
第二個它擅長清熱解毒。由于在溫熱病邪侵犯人體，風溫初起階段，發(fā)病急，傳變快，郁結程度快，它可以兼顧到清熱解毒的方面。由于這類方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蘊結成毒，擋住了，不會引邪深入，因為用量不大。這個才是用在透散表邪，用量范圍之內的。所以要注意銀翹散用藥特點。它整個做成粗散劑，總量一次才用六錢，18克。雖然銀花、連翹用量比例較大，從比例上各一兩。但是它總量用得不大。所以清熱解毒力量并不太大。有清熱解毒作用。
第三個銀花、連翹有芳香辟穢的作用。芳香辟穢也考慮到溫熱病邪，都容易兼夾穢濁。
三方面結合它能全面兼顧。它發(fā)散力量小的短處，可以用臣藥來增強它。但畢竟它還有發(fā)散作用?，F(xiàn)在我們臨床用一些金銀花、連翹，本身來說，還是有種透邪作用。所以應該還是做為君藥。
如果以荊芥、淡豆豉做君藥的話，和君藥的定義就不相符合。(君藥，針對主病主證起主要治療作用)主證這是風熱表證(病機)，這兩味辛而微溫。畢竟是溫，所以多數(shù)意見還是以銀花、連翹做君藥為妥。
臣藥，這里有兩組。第一組，荊芥、淡豆豉，在方中地位較高，而且靈活運用，這是程度比較大的。在辛溫解表藥中，可以說荊芥和淡豆豉，是辛溫發(fā)散力量最平和的。荊芥和淡豆豉雖然最平和，比起辛涼的畢竟發(fā)散力量強。也就是最平和的辛溫發(fā)散藥，都比任何一個辛涼發(fā)散力量都強。畢竟溫散呀！荊芥穗疏風散邪，淡豆豉有兩類，有一類是偏于辛涼，有一類是偏于辛而微溫，辛而微溫是用麻黃水加工的，辛涼的是用桑葉水加工的，《溫病條辨》上比較明確的說，這淡豆豉是用麻黃水加工的，所以辛而微溫。在整個辛涼方里配少量辛而微溫的藥，來增強君藥銀花、連翹的發(fā)散作用。它的溫性在整個這個方的辛涼苦寒為主的方里被制約了，它的溫燥之性被制約了。但是它的發(fā)散的力量，這個功用給保持了，也留下了。這叫去性取用。也是用藥物配伍成方，組成方劑常用的一種形式，去性取用。這是荊芥、淡豆豉，助君藥散邪，體現(xiàn)去性取用的用法。
第二組，薄荷、牛蒡子，這兩味藥，一方面清熱利咽喉，增強銀花、連翹的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有輕清宣透，發(fā)散表邪，清利頭目的作用。薄荷也能清熱解毒，用量大可以清熱解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相當于逍遙散中薄荷少許。肝郁以后怕它化熱，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化熱。
牛蒡子擅長于清熱利咽喉，也能疏散風熱。疏散風熱、清利頭目、利咽喉。這兩味藥，助君藥，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。
佐藥有三味，從不同的角度。溫病學派很強調給邪以出路，熱邪多種出路，對外散，對內清，對下利。桔梗在這里既針對咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒涼方里都能配），而且桔梗和甘草相配，后面也能夠利咽喉(桔梗甘草湯）。
蘆根，不是口渴嗎？溫熱病邪容易傷津嗎？這里都是動態(tài)使用。口渴或不渴，這種不同階段用量大小可以調整。
竹葉清心利水的，可以使開始入里的熱，熱毒從小便排出，而且有保護心神的作用，考慮到很容易傷到心神。所以別看這三味佐藥，考慮到多給出路，多種途徑，所以對于這溫熱病邪侵犯人體，外散內清，清熱解毒，下利，下面可以清心利水，給熱邪多種出路。
甘草可以調和藥性，同時可以結合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以這個方里考慮的方面非常全面的。方義分析就討論到此。
| 君 | 銀花 | 清熱解毒，芳香辟穢 |
| 連翹 | 清熱解毒，芳香辟穢 | |
| 臣1 | 荊芥 | 辛溫發(fā)散，助君藥散邪，體現(xiàn)去性取用 |
| 淡豆豉 | ||
| 臣2 | 薄荷 | 輕清宣透，發(fā)散表邪，清利頭目 |
| 牛蒡子 | 疏散風熱、清利頭目、利咽喉 | |
| 佐 | 桔梗 | 宣肺止咳 |
| 蘆根 | 滋陰解口渴 | |
| 竹葉 | 清心利水，使熱毒從小便排出，保護心神 | |
| 使 | 甘草 | 調和諸藥 |
銀翹散的配伍上有兩個明顯特點。
初起發(fā)熱重，惡寒輕。
從開始感受風熱病邪，或風溫初起，可以有微惡寒，但以發(fā)熱為主。初起發(fā)熱重，惡寒輕，后面可以但熱不惡寒，這是一個動態(tài)的。
咽痛、口渴
它重要的兼證是咽痛，常見的?？诳适歉鶕?jù)溫熱病邪，入里的一種不同程度，反映的明顯程度不同。
脈浮數(shù)
這是使用它的一個辨證的要點。使用的基本依據(jù)。
風寒和濕溫病，夾濕的不適合使用。
不宜久煎?！稖夭l辨》的銀翹散的煎服法要求，〝香氣大出，即取服，勿過煮，肺要取輕清，過煮則味厚入中焦也″。肺要取輕清，非輕不舉！做為衛(wèi)分，上焦為主的，是〝上焦如羽，非輕不舉″這個原則。入中焦指的是氣分。味厚相對辛涼來講，就是里面往往以苦寒為主。辛涼的成份，芳香辟穢成分，過煮則揮發(fā)了，味厚就是剩下來的、苦寒類的，那個清氣分的，清里的這個為主了。所以銀翹散的煎服法要求，是必須重點掌握的。它是保證這個方療效的一個很重要的前提。當然做為劑型選擇上也應該注意，這個方本身用的是煮散劑。為杵散以后要煎服，煎一下，時間很短。他原來說沸三五沸，開三五開，形容它很短，香氣大出，即取服，當然你做成丸劑以后會影響療效。丸者緩也。尤其是證情較重，那更應該做湯劑，湯者蕩也，因為它主散劑帶有湯劑特點，藥力布散快，發(fā)揮作用，吸收快。
| 傷津 | 加天花粉 |
| 熱毒重 | 加馬勃、玄參 |
| 熱傷血絡 | 去荊、豉，加白茅根、側柏、梔子 |
| 肺氣上逆 | 加杏仁 |
| 兼夾穢濁 | 加藿香、郁金 |
隨證加減就是圍繞著溫熱病邪侵犯人體，有可能產(chǎn)生的一些方面，我們說溫熱病邪發(fā)病急，傳變快，傷津快，兼夾穢濁，容易蘊結成毒，以及它劑傷及到肺衛(wèi)又傷及到肺系，所以這幾個方面是常用的加減方法參考。傷津都加天花粉，《溫病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉；熱毒重加馬勃、玄參，不僅清熱解毒，還能利咽喉，因為銀翹散證體現(xiàn)出來的熱毒，咽喉是很重要的，是常見的；熱傷血絡就是說它發(fā)病急，傳變快，很快影響到出血，傷血絡是指的傷血的淺層，所以叫血絡，這種時候有一定的出血現(xiàn)象，要加白茅根、側柏葉，或者炒梔子這一類，這種有清熱涼血，止血作用；那當然這時候里熱重了，辛而微溫的發(fā)散來說，荊芥、淡豆豉減少了，當然這時候一般來講也不惡寒了，所以入里程度多，深入血分，荊芥、淡豆豉不宜使用。這也說明一個動態(tài)的，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至于不用，要看它入里的狀況，用它往往都是比如口不渴，還有微惡風寒明顯，這種時候使用。要充分反映出一種動態(tài)性使用。當然你要用像過去銀翹解毒丸這一類呢，肯定效果就差了，你就沒有辦法針對性的來加減使用。它藥物針對不同階段了。
如果肺系病變，引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用來降肺氣止咳。兼夾穢濁，有穢濁容易蒙蔽心竅，穢濁本身首先體現(xiàn)它兼濕，用藿香，有芳香化濕作用、郁金芳香能化濕，還能開竅，保護心神。郁金也能使這一寒涼藥涼而不郁，這都是常用的加味方法。
聯(lián)系客服
