周姓案前后共十四診，病程較長，記錄完整。通過此案，我們可以看到銀翹散，桑菊飲，三仁湯，化斑湯、復脈湯、增液承氣湯等方在溫病治療中的具體運用。就反映吳鞠通的溫病之學來說，這是一個很有代表性的例案，故特詳加析評，以與伺仁共研究。
壬戌八月十六日 周 十四歲 伏暑內(nèi)發(fā)，新涼外加，脈右大左弦，身熱如烙，無汗，吐膠痰，舌苔滿黃，不宜再見泄瀉，不渴，腹脹，少腹痛。是謂陰陽并病，兩太陰互爭，難；臺之癥，議先清上焦?jié)駸幔w氣化濕熱亦化也。
飛滑石三錢 連翹二錢 象貝母一錢 杏仁泥三錢 銀(：二錢 白通草一錢 老厚樸二錢 鮮梨皮二錢 生苡仁一錢五分 竹葉一錢 今晚一帖，明早一帖。
析：鞠通根據(jù)"暑溫伏暑，名雖異而病實同"， "暑兼濕熱，偏于暑之濕者為濕溫"等認識，初診選方，采用三仁湯加減。因發(fā)熱很高，故去蔻仁、半夏之溫燥；加銀花、連翹以清熱；并加蘆根、梨皮以護津，而象貝一味，是為咳吐膠痰設(shè)。
評：此案熱自內(nèi)發(fā)，寒從外束，證見高熱無汗，苔黃痰帖，脈證合參，的系手太陰溫病，但與足太陰脾實無涉。值此口不渴，津液尚未大傷之際，若能不受"溫病忌用麻黃"等觀念之束縛，投以大劑麻杏石甘湯(但《溫病條辨》之麻杏石甘湯麻黃石膏等分，則不可用)，積極撤熱，津即可保，若能汗出熱解，肺氣自然清肅。倘若是處理，力挫病勢，原可指望。但吳氏計不及此，不但于撤熱一項輕描淡寫，且以淡滲芳化為重點，此所以后來有陰津大傷之變。
十七日 案仍前。
飛滑石三錢 連翹二錢 鮮梨皮一錢-五分 杏仁泥一錢五分 冬桑葉一錢 銀花二錢 老厚樸一錢五分 薄荷八分 扁豆皮二錢 苦桔梗一錢五分 蘆根二錢 荷葉邊一錢五分 炒知母一錢五分 午一帖，晚一帖，明早一帖。
析：前方服后未效，故二診更弦易轍，改用銀翹散加減?！稖夭l辨》治太陰伏暑，不論表虛表實，不論氣分血分，概以此為基本方。鞠通說："太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、玄參加杏仁，滑石主之。"其自注說這是邪在氣分而表實的治法。今觀此診，藥法正是屬此。因高熱未退，故去性溫之荊芥、豆豉，代之以涼散之桑葉；并加知母之苦寒，與蘆根、梨皮之甘寒，合化陰氣，以治熱淫所勝。為病屬伏暑，故復加扁豆衣、厚樸、荷葉邊偕滑石等以清暑化濕。
比較前兩診之用藥，有異有同。初診雖亦用銀、翹等清熱，但重點在化濕；二診雖亦用滑、樸等化濕，但重點在散熱，故主方各異。但治療上注重調(diào)暢氣機，目的都在冀暑濕分解、肺得清肅，此則相同。這種藥法，與"冶上焦如羽，非輕不舉"的理論相一致。
評：凡外感病初起即見高熱無汗、痰粘苔黃等脈證者，其輕重與傷風感冒類小病相懸絕，若用輕清芳淡之劑如三仁湯、銀翹散等去治療，往往不能有效地截斷逆轉(zhuǎn)病勢，這是鞠通的經(jīng)驗，所以說是"難治之癥"。但由于他崇信葉氏學說太過，明知這樣的治療未必有效，仍然用這樣的方藥去處理，一若舍此別無他法，故以后的日治日重，原都是意料中事。實際上中醫(yī)治法很多，此診如果不受"到氣才可清氣"觀念的束縛，在辛散藥中及早加入鴨跖草、魚腥草、黃芩，瓜萎仁、桑皮之類，積極控制肺部炎證，有效地截斷逆轉(zhuǎn)，不是沒有可能的。
十八日 兩與清上焦，熱已減其豐，手心熱甚于手背，謂之里熱，舌苔紅黃而厚，為實熱。宜宣之，用苦辛寒法。再按：暑必夾濕，腹中按之痛脹，故不得不暫用苦燥。 杏仁泥三錢 真山連(姜汁炒黃)一錢五分 廣木香一錢 黃苓炭一錢 厚樸一錢五分 小茴香(炒黑)一錢五分 梧蔞(連皮仁)八分 炒知母一錢五分 小枳實(打碎)一錢五分 檳榔八分 廣皮炭一錢 煮二杯，分二次服。
析：熱邪己由表入里，故三診時撤去銀、翹、桑、薄類衛(wèi)分藥，改用芩、連、通、知等氣分藥。對腹脹腹痛，鞠通一直認為是濕阻太陰，氣機不利所致，有鑒以前用厚樸，滑石等化濕理氣未效，故復加入茴香、木香、枳實、檳榔、廣皮炭等許多的溫燥理氣藥。結(jié)合《溫病條辨》"暑兼濕熱，偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者力濕溫，多足太陰證而宜溫"這段文字來分析比較前后兩診的用藥，可以認為：二診是以輕宣郁熱為主，其治側(cè)重于手太陰，三診雖用了芩、連等苦寒品，但與大量溫燥藥為伍，目的主要在燥濕理氣，其治療重點已從手經(jīng)移到了足經(jīng)。故前兩診治療重心在上焦，三診之治則重點已在中焦了。
評：此案為肺系疾病，相當于肺炎一類。肺與大腸相表里，肺炎高熱伴有腸燥便閉者時有之。鞠通制宣白承氣湯一方，對此類證是比較合適的。但三診時由于受"暑必夾濕"說之影響，將熱灼津傷，腸中燥屎引起的"腹中按之痛脹"，誤作濕阻氣機所致，故自然不會想到應(yīng)該用宣白承氣湯之類去治療。三診時由于誤燥屎為濕阻，故用藥燥濕理氣競重于清熱，在實熱正熾的情況下，這樣處理，就不可避免地加速了病從燥化的進程，故服后第二天，即舌苔干燥黃黑，津傷之象畢露。
十九日 腹之痛脹俱減，舌苔干燥黃黑，肉色絳，嗆咳痰粘。幼童陰氣未堅，當與存陰退熱。
麥冬(不去心)六錢 煅石膏四錢 丹皮五錢 沙參三錢 細生地四錢 杏仁三錢 元參五錢 炒知母二錢 蛤粉三錢 犀角二錢 生甘單一錢 煮三杯，分三次服。
析：病變從衛(wèi)而氣，繼續(xù)向營血分發(fā)展，陰津亦迅速為邪熱所劫傷，所以舌絳苔干，有鑒于此，故治療上來了個180度的大轉(zhuǎn)彎，從主以淡滲香燥改為甘寒滋潤了，這在本案之治療，是一個明顯的轉(zhuǎn)折點。分析四診之藥，可以認為是合并了化斑湯、增液湯、犀角地黃湯數(shù)方后加以化裁而成。其目的是在存陰退熱、養(yǎng)陰敵陽，但因嗆咳痰粘，故再加沙參、蛤粉、杏仁，以冀發(fā)揮化痰止咳之作用。
評：此案初起，陰津本未大損，因治療中撤熱不力，又屢用淡滲苦燥，才加速了津液的灼傷，今責之幼童陰氣未堅，是不事實的。當熱正劫陰之際，當急清其劫陰之熱；治療以養(yǎng)陰為主，也顯得本末倒置?；邷鍩嶙饔玫昧τ谑?、知母，今此二味之劑量不及原方之半，且石膏又用煅而不用生，此均不得法。至于犀角一味昂貴不必說，且"能耗散氣血"，用于此證，亦無必要。
二十日 津液稍回，潮熱，因宿糞未除，夜間透汗，因邪氣還表，右脈仍然浮大，未可下，宜保津液，護火克肺金之嗽。
細生地六錢 元參六錢 霍石斜三錢 焦白芍四錢 麥冬六線 柏于霜三錢 煅石膏三錢 牡蠣粉一錢五分 杏仁泥二錢 犀角一錢 煮三杯，陸續(xù)服。
析：此診提到宿糞，說明對燥屎已開始有所注意。對熱從燥化之溫病，鞠通"并苦寒亦設(shè)禁條"，他說："舉世但知苦能降火，寒能瀉熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥"， "吾見溫病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多"，此案先前用了不少淡滲苦燥品，現(xiàn)在津傷十分明顯，故此時用藥，對此已十分小心，秉著"增水可以行舟"，"養(yǎng)陰可以敵陽"的認識，故去掉知母、丹皮之苦寒，加入石斛、白芍之柔潤，以冀避免"苦能化燥"并增強養(yǎng)陰生津之作用。至于甘草一味， "其有陰既虧而實邪正盛"者，即不合拍，此案右脈浮大，邪熱正盛，故去之。而牡蠣既能養(yǎng)陰，且能清熱，故加用之。
評：此案先見衛(wèi)氣證，后見營血證；先見上焦證，后見下焦證，病情明明是逐步的加重，但案語：予清上焦，則"熱已減半"；暫用苦燥，則"腹之痛脹俱減"，改與存陰，則"津液稍回"，養(yǎng)陰保肺，則"諸證悉減"。好象是每診有效，這樣飾詞，就寫醫(yī)案來說，是不夠樸實的。五診時熱邪尚熾，瀉火正可保陰，今將知母、丹皮減去，芩、連等藥絕不一用，亦是小心過度，這可能是受葉氏"營分受熱，即撤去氣藥"說之影響。
廿一日 諸證悉解，小有潮熱，舌絳苔黑，深入血分之熱未除也，用育陰法。
沙參三錢 大生地五錢 牡蠣三錢 麥冬(不去心)六錢 焦白芍四錢 丹皮三錢 天冬一錢五分 柏子霜三錢 甘草(炙)二錢 頭煎二杯，二煎一杯，分三次服。
廿二日 津液消亡，舌黑干燥，用復脈法。
大生地六錢 麥冬(不去心)六錢 拍子霜四錢 炒白芍六錢 丹皮四錢 火麻仁三錢 生鱉甲六錢 阿膠(沖)三錢 炙甘草三錢 生牡蠣四錢 頭煎三杯，今日服；二煎一杯，明早服。
析：六診時陰虛癥狀日顯，而石斛、石膏、杏仁偏重于治肺胃，今去此數(shù)味而加入炙草，與地、芍、麥冬等合用，移步轉(zhuǎn)換，已有準備用復脈意。此時復用丹皮，是因血分之熱未除，加入天冬，是為加強清熱養(yǎng)陰之作用。至廿二日，津液消亡，已無可諱言，乃遂按"復脈為熱邪劫陰之總司"的認識，正式作下焦溫病處理。鞠通認為：凡熱邪深入下焦，舌干齒黑，當防痙厥發(fā)生，不應(yīng)俟其已厥而后治，故"以復脈復陰，加入介屬潛陽"，組成二甲復脈湯，加減化裁，以冀"使陰陽交紐，庶厥可不作也"。
評：從19日開始，天天以存陰為念，淡滲溫燥一列摒絕，連苦寒清熱藥都十分謹慎，然三天之后，仍然"津液消亡"，這正是忽視清肺撤熱所造成的。此案因肺部炎證一直未能有效地控制，在邪熱灼陰傷津，勢若奔馬之際，仍膠柱鼓瑟，徒曰存陰，結(jié)果，陰津之傷于藥后者，反更甚。陸九芝之所以猛烈抨擊葉派藥法，說其撤熱不力，就是為此。其間用石斛養(yǎng)胃，亦不得法，對此，惲鐵樵已有批評，此及"復脈為熱邪劫陰之總司"等問題，筆者已另有專文評述，故不再復贅。
廿三日 右脈仍數(shù)，余邪陷入肺中，咳甚痰艱，議甘潤兼涼宣肺氣。
麥冬(不去心)一兩 細生地五錢 象貝三錢 沙參三錢 杏仁泥三錢 冬桑葉三錢 玉竹三錢 苦桔梗三錢 甘草三錢 丹皮二錢 茶菊花三錢 梨皮三錢 一帖分二次煎，每煎二茶杯，共分四次服。
廿四日 舌黑苔退，脈仍數(shù)，仍咳，腹中微脹。
細生地五錢 麥冬(不去心)五錢 藿香梗二錢 茯苓塊三錢 沙參三錢 廣郁金一錢五分 杏仁粉三錢 丹皮三錢生扁豆三錢 苦桔梗三錢 象貝二錢 煮三杯，渣再煮一杯，分四次服。
析；八診時見肺部病變?nèi)匀幻黠@，故重新再治上焦。但象貝、桔梗、梨皮、桑葉、杏仁泥等藥，開始時就已經(jīng)用過，現(xiàn)在咳甚痰艱，所以將劑量加重，以冀能效。因為"菊花能補金水二臟，故用之以補其不足。"桑菊飲本是鞠通治手太陰溫病之習用方， "在血分者，去薄荷、蘆根，加麥冬，細生地。玉竹、丹皮"，本是桑菊飲加減之常法，既然病仍在肺，所以治療重心干脆再從下焦移到上焦，故繼二甲復脈之后，立方取桑菊飲加減以為治，這是本案治療過程中的又一個轉(zhuǎn)折點。但九診時發(fā)覺前方服后，仍發(fā)熱，仍咳嗽，且增腹脹，這時考慮到先苦燥后柔潤，藥已服了數(shù)多日，脾胃不能無傷，故減輕、減去麥冬、玉竹等陰柔藥，加入扁豆、藿香、茯苓、郁金等健脾滲濕、芳香理氣之品，以冀中宮得振，腹脹可除。
評：此案先治上焦，續(xù)治中焦，后治下焦，現(xiàn)在重新開始再治上焦，九診治療重心又漸向中焦轉(zhuǎn)移，至十診再治下焦，這樣子的運用三焦辨證法治溫病，可謂奇絕。其實此病病位一直在肺，因初起用藥輕淡如兒戲，不但針對性不強，且一誤于恣用苦燥，促其加速燥化；二誤于偏執(zhí)存陰，坐使熱灼陰傷。因頻服這樣的藥，使機體的自調(diào)自控機能帶來了干擾，故雖是生機正旺之少年，且病非肺癆、肺癌、肺癰類之比，病程競?cè)羰抢p綿，此案攻邪不力，補陰亦無益于祛病，肺部病變，竟若未治，決非病邪原已深入下焦，至廿三日重新有余邪陷入肺中，這在略具現(xiàn)代醫(yī)學知識者，是都能理會的。
廿五日 昨晚得黑宿糞若許，潮熱退，唇舌仍絳。熱之所過，其陰必傷，與復脈法復其陰。
大生地八錢 麥冬(不去心)一兩 火麻仁三錢 炒白芍六錢 沙參三錢 真阿膠(沖)二線 生鱉甲五錢 元參三錢 炙甘草三錢 生牡蠣粉五錢 丹皮三錢 水八琬，煮成三碗，分三次服，渣再煮一碗，明早服。
廿六日 又得宿糞若許，邪氣己退八九，但正陰虛耳，故不欲食，晚間干咳無痰。
大生地八錢 麥冬(不去心)六錢 火麻仁三錢 生白芍五錢 天冬二錢 牡蠣粉三錢 北沙參三錢 阿膠(沖)三錢 炙甘草三錢 煮三杯，分三次服。外用梨汁，荸薺汁、藕汁各一黃酒杯，重湯燉溫頻服。
廿七日 熱傷津液，大便燥，微有潮熱，于咳吾赤，用甘潤法。
細生地五錢 元參六錢 知母(炒黑)二錢 火麻仁三錢 麥冬(不去心)六錢 阿膠二錢 郁李仁二錢 沙參三錢梨汁一杯(沖) 荸薺汁一杯(沖) 煮三杯，分二次服。
析：該派對外感熱病，認為； "溫病為陽邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，難得下行，移其熱由腑出，正是病之去路。"有鑒得宿糞后，潮熱漸退，癥狀有所改善，至此已知腹脹腹痛拒按是燥屎，故不再屈扁豆、茯苓等藥。此后屢以宿糞燥屎為言，對此很為重視。但因陰傷未復，故再用滋陰潤操之法。廿五日尚防痙厥發(fā)生，故仍用二甲復脈湯加減，藥法與七診時無甚差別，服后又得宿糞若許，病況續(xù)有好轉(zhuǎn)，故廿六日改用一甲復脈湯加減。至廿七日因仍有潮熱、燥屎，且是在服一甲復脈湯之后，故改用增液湯加味以滋陰清熱。潤燥通便。
評；此案病程日久，至廿五日，實際上已開始進入恢復期。廿四日自行排便，是機體自調(diào)自控機能漸趨恢復之表現(xiàn)，此案若先前重視清肺撤熱、通腑泄熱等治法，是完全有可能縮短療程的。但廿五日改用滋陰潤燥，藥法未尚大誤。唯嫌其清熱遞腑始終不力，故宿糞下而復結(jié)，潮熱退而復來。
廿八日 伏暑內(nèi)潰，續(xù)出白痧少許，脈較前恰稍和，第二次舌苔木化，不大便。
麥冬(不去心)六線 大生地五錢 毛參三錢 沙參三錢 牛蒡子(炒研細)三錢 阿肢一錢五分 連翹(連心)二錢 生甘草一錢 麻仁三錢 銀花(炒)二錢 煮三杯，分三次服。服此，晚間大便。
九月初四日 潮熱復作，四日不大便。燥糞復聚，與增液承氣湯微和之。
二參五錢 細生地五錢 大黃(生)二餞 麥冬(不去心)五錢 炙甘草一錢 煮二杯，分二次服。服此，得黑燥糞若許，而潮熱退，脈靜，以后與養(yǎng)陰收功。
析：出現(xiàn)白痦，是邪機外透之表現(xiàn)，說明病變在繼續(xù)好轉(zhuǎn)，故廿八日以增液湯為主，加入銀翹、牛蒡等以助滋陰透邪。廿九日因燥屎解而復結(jié)，潮熱仍然未盡，故改用清滋互用、攻補兼施法。
評：肺與大腸相表里，因肺部炎癥而發(fā)高燒，引起燥屎內(nèi)結(jié)者，通腑泄熱，是值得重視的治法，此案一開始就有腹脹腹痛拒按之證，但一直沒有想到是燥屎內(nèi)結(jié)，所以增液承氣一法，一直到病延日久，漸趨恢復時才一用，這顯然是太遲了些。
結(jié)語：從理論上來說， 《溫病條辨》一書，疵謬矛盾，不勝枚舉；從臨床上來看， 《吳鞠通醫(yī)案》中諸如以上的一些醫(yī)案，因循失誤，實效不佳。事實如此。而清后不少醫(yī)者，只知一味的學他捧他，怪不得有人說：葉天士派的輕清藥法，使中醫(yī)治術(shù)上退化不少。這確是一個不容予以忽視的問題。
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