一、定義
甲狀腺只有在病理情況(甲狀腺疾病)和某些生理情況下(如青春期和妊娠期)才出現(xiàn)腫大。大多數(shù)甲亢患者有程度不等的彌漫性、對稱性的甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動;質(zhì)軟，無壓痛，久病者較韌;腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系;左右葉上下極可有震顫，?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強的血管雜音。
常將甲狀腺腫大分為3度。1度腫大：頭正位時，望診甲狀腺不大，但觸診可摸到甲狀腺，其兩側(cè)邊緣不超過胸鎖乳突肌內(nèi)緣。2度腫大：可看到腫大之甲狀腺，可捫及腫大的輪廓，其兩側(cè)邊緣不超過胸鎖乳突肌后緣。3度腫大：甲狀腺超出了胸鎖乳突肌后緣，有些使頸部失去正常形態(tài)。
二、病因病機
甲亢合并甲狀腺腫大相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，癭病的主要病因為七情內(nèi)傷、飲食水土失宜及體質(zhì)因素，該病初起多實，病久則虛，以陰虛、氣虛為主，以致成為虛實夾雜之證。由于長期忿郁惱怒或憂思郁慮，使氣機郁滯，無力運化津液，通利水道，則津液聚而生痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則形成癭病。痰氣凝滯日久，使血液的運行受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。飲食失調(diào)，或所居環(huán)境水土失宜，一則影響脾胃的功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰;二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結(jié)于頸前發(fā)為癭病。婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化。綜上所述，正如《外科正宗·癭瘤論》所說：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！北静〉幕静C是以陰虛為本，氣、火、痰、瘀為標(biāo)。初起階段多以標(biāo)實為主，表現(xiàn)為氣滯、肝火、痰凝及血瘀等。久病不愈則以本虛多見，以氣虛、陰虛、津液、營血、精髓等陰分俱傷者多見。并可兼見虛火上炎諸癥。本病后期多出現(xiàn)陰陽俱損、氣陰兩傷之象。并伴有痰凝、血瘀等因虛致實的標(biāo)實之證。
三、治療
本病以疏肝理氣、化痰軟堅散結(jié)為基本治療大法。若出現(xiàn)久郁化火，則予以清泄肝火、理氣化痰治療;若久病傷陰化燥化火，予以滋陰清熱、化痰軟堅治療;若隨病程延長，以致氣陰兩虛，予以益氣養(yǎng)陰，瀉火化痰治療。
1.肝郁痰結(jié)
【證候】 頸部癭腫，質(zhì)軟不硬，喉中有堵塞感，胸悶不舒，性急易怒，心悸失眠，眼球突出，舌體顫動，倦怠乏力，善太息，或伴惡心痰多，大便溏薄或便后不爽，婦女月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔薄膩，脈弦滑。
【病機分析】 本病由于氣機郁滯，津聚生痰，氣滯痰凝、壅結(jié)頸前，形成癭腫;郁怒焦慮，肝失疏泄，氣郁日久不解，遂化火沖逆，肝火上擾，心陰被灼，陰血內(nèi)耗，陰不制陽而見心悸失眠;肝氣不舒，影響脾運，脾虛水濕不化，聚而生痰，氣滯痰凝，郁久化熱，痰火互結(jié)，循肝脈而上結(jié)于目，則眼球外突;肝氣挾痰循厥陰之脈上逆，脾失健運，痰濕內(nèi)停，故大便溏薄或便后不爽;肝郁脾虛，運化無權(quán)，水谷精微化生不足，則疲倦乏力;肝郁氣滯，影響沖脈則婦女月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔薄膩，脈弦滑均為肝郁痰結(jié)之象。
【立法】 疏肝理氣，軟堅散結(jié)。
【方藥】 柴胡疏肝散合溫膽湯加減。
【處方參考】 柴胡6g 黃芩10g 郁金10g 厚樸10g 蘇梗10g 青、陳皮各10g 浙貝母10g 枳殼10g 白芍10g 半夏10g 茯苓15g 黃連10g 蒼術(shù)10g 生牡蠣30g
【加減】
(1)痰多而粘者，加竹茹、玄參。
(2)癭腫較大者，加全瓜蔞、夏枯草。
(3)失眠較甚者，加酸棗仁、柏子仁。
(4)心悸不安者，加龍齒、遠志。
(5)口干口苦者，加龍膽草。
(6)內(nèi)熱較甚者，加山梔、知母。
(7)咽喉阻塞感者，加射干。
2.肝經(jīng)火旺
【證候】 頸前腫大，按之震顫，急躁易怒，煩熱多汗，多言手顫，消谷善饑，身體消瘦，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
【病機分析】 因長期精神抑郁或緊張，或突遭強烈的精神創(chuàng)傷，致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣郁日久化火，生熱傷陰，煉液為痰，痰氣交阻，隨肝氣上逆，搏結(jié)頸前而成癭腫;肝郁化火則急躁易怒，口干口苦，煩熱多汗;胃火熾盛則消谷善饑;肝氣犯脾，脾失健運則身體消瘦;舌紅苔黃，脈弦數(shù)為肝經(jīng)火旺之象。
【立法】 清泄肝火，理氣化痰。
【方藥】 龍膽瀉肝湯加減。
【處方參考】 龍膽草10g 梔子10g 柴胡10g 澤瀉10g 黃芩10g 生地15g 丹參15g 白芍15g 夏枯草20g 生牡蠣30g 石決明30g
【加減】
(1)手顫嚴重者，加鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)。
(2)消谷善饑者，合白虎湯以清泄胃火。
(3)多汗者，加浮小麥。
(4)口干明顯者，加天花粉、麥冬。
(5)大便秘結(jié)者加枳實、大黃。
3.陰虛火旺
【證候】 頸前腫大，質(zhì)地柔軟，心悸不寧，煩躁失眠，雙手顫抖，兩目干澀，體倦，手足心熱，口燥咽干，食多消瘦，月經(jīng)不調(diào)，雙眼突出，舌紅苔少或苔剝，脈細數(shù)。
【病機分析】 因五志失調(diào)，火起于內(nèi)，腎水虛不能制，以致火爍肺金，灼傷肺絡(luò)，肺失治節(jié)，肅降失常，則不能通調(diào)津液，灼液成痰，痰結(jié)頸前，發(fā)為癭腫;肝腎陰虛，不能制約肝陽，以致亢逆于上而見心悸，煩躁失眠之陰虛陽亢證;肝陰不足，目失濡養(yǎng)，故兩目干澀;陰虛內(nèi)熱，則手足心熱，口燥咽干;肝郁脾虛，水谷精微化生不足，則體倦，消瘦;舌紅苔少或苔剝，脈細數(shù)為陰虛火旺之象。
【立法】 滋陰清熱，化痰軟堅。
【方藥】 知柏地黃湯合當(dāng)歸六黃湯加減。
【處方參考】 生地15g 熟地15g 知母15g 黃柏15g
麥冬15g 白芍15g 女貞子15g 夏枯草15g 山藥20g 丹皮10g 澤瀉10g 黃連10g 生牡蠣30g
【加減】
(1)頭暈眼花明顯者，加天麻、枸杞。
(2)視物模糊者，加草決明、谷精草。
(3)耳鳴、腰酸者，加桑寄生、牛膝。
(4)經(jīng)少或經(jīng)閉，加何首烏、益母草。
(5)陽痿者，加肉蓯蓉。
另具有代表性的方劑有《醫(yī)學(xué)心悟》的二冬湯與消癭丸合用。若見心肝陰虛，可用《攝生秘剖》的天王補心丹和《柳洲醫(yī)話》的一貫煎等。
4.氣陰兩虛
【證候】 病情遷延日久，心悸氣短，自汗，腰酸，肢軟，乏力，多夢，健忘，手足心熱，頸腫眼突，面白唇淡，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)或結(jié)代。
【病機分析】 因工作繁忙，精神緊張，勞累過度，或飲食不調(diào)，損傷脾氣，脾虛則運化失司，氣血生化無源，故見精神疲乏，肢軟無力，面白唇淡;日久及腎，氣陰耗損，氣虛則血行無力，停而為瘀，陰虛則虛火內(nèi)生，灼津為痰而生瘀，終成氣滯痰阻血瘀，痰阻血瘀凝聚頸部及眼則頸腫眼突;陰虛內(nèi)熱，則手足心熱;陰虛則氣不外衛(wèi)而自汗、盜汗;虛火灼津傷液，故發(fā)為口燥咽干，渴欲飲水;陰虛而陽易動，以致腎失封藏而有遺精、滑泄;腎精虧虛，心氣不足，則多夢、健忘;舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)或結(jié)代為氣陰兩虛之象。
【立法】 益氣養(yǎng)陰，軟堅化痰。
【方藥】 四君子湯合生脈散加減。
【處方參考】 黃芪10g 太子參10g 白術(shù)10g 茯苓10g 麥冬10g 玄參15g 五味子30g 遠志30g 赤芍30g 生牡蠣30g 酸棗仁20g
【加減】
(1)自汗甚者，重用黃芪至40g。
(2)腰酸肢軟者，加菟絲子、女貞子。
(3)頸前腫塊明顯者，加穿山甲、山慈菇。
(4)有結(jié)節(jié)者，加桃仁、丹參。
值得一提的是，癭病雖以氣郁痰結(jié)為基本證型，但臨床兼證頗為復(fù)雜，各證型間又有十分密切的關(guān)系。如血瘀常為氣郁痰結(jié)的進一步發(fā)展。尚有部分病例氣郁痰結(jié)伴脾腎陽虛等，因此，臨證當(dāng)靈活掌握，合理化裁選用。在本病的辨證用藥過程中，隨著對甲亢病變機制研究的進一步深入，治療方法上也出現(xiàn)重大變化。以往治療本病時往往和單純性甲狀腺腫一樣，采用海藻、昆布、龜板等含碘量高的藥物。但目前的觀點是對含碘中藥的使用應(yīng)權(quán)衡利弊，因含碘的藥物可妨礙甲狀腺激素釋放入血，反饋抑制甲狀腺激素的合成，服藥后臨床癥狀雖然迅速減輕，但數(shù)周后促進甲狀腺激素合成，從而加重病情，故甲亢所致的甲狀腺腫大，海藻、昆布、龜板等含碘量高的藥物應(yīng)禁忌使用。
【民間驗方】
(1)未成熟青柿子1 000g，洗凈去柄后搗爛攪汁，放入鍋內(nèi)煎熬濃縮至粘稠時，加入等量的蜂蜜，再繼續(xù)熬成粘稠，待冷卻后瓶裝備用，一日3次，每次1匙，適用于甲亢甲狀腺腫大者。
(2)單味藥中，黃藥子有較好療效。《本草綱目卷十八》明確指出：黃藥子“涼血降火，消癭解毒”，并引《斗門方》：“項下癭氣，黃藥子一斤，洗剉，酒二斗浸之。每日早晚當(dāng)服一盞，忌一切毒物及戒怒，仍以線逐日度之，乃知其效也?！蹦壳皯?yīng)用黃藥子浸酒、黃藥子浸膏或復(fù)方配伍療癭，無不溯源于此。但黃藥子有小毒，宜慎用。
【針刺治療】
取穴：腫物最突出點、天突、曲池、人迎、足三里、合谷、間使等。肝郁痰結(jié)加肝俞、內(nèi)關(guān);肝陽上亢加行間、太沖;陰虛火旺，加肝俞、腎俞、心俞、三陰交。
針法：腫物最突出點、天突、曲池穴，強刺激，不留針。其他穴位行平補平瀉法，留針20～ 30分鐘，每日或隔日一次，15次為一療程。
【其他療法】
(1)挑治療法。病人取坐位，暴露鎖骨上窩，將挑治點(米粒大小、灰白色、棕褐色或淡紅色丘疹)皮膚挑開，挑斷表皮下白色纖維樣物，并向深處和四周挑，挑盡后，碘酒消毒即可。每次一側(cè)挑兩點，5～ 7天1次，共3～ 4次。
(2)芒針療法。甲狀腺腫大明顯者，可局部圍刺。3個月為一療程。
(3)電脈沖療法。取穴部位：腫大的甲狀腺外側(cè)、太陽、內(nèi)關(guān)、神門穴。方法：將電脈沖理療儀(輸出功率25瓦)的高頻或音頻的兩端置于腫大甲狀腺外側(cè)，行強刺激;兩組低頻輸出線，一組置于頭部兩側(cè)太陽穴，行弱刺激;另一組置于內(nèi)關(guān)、神門穴，中等刺激。每次30～ 40分鐘，每日2次，20天為一療程，療程間隔7日。
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