一、解剖生理  

周圍神經(jīng)由腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)組成，這3種神經(jīng)均有感覺和運(yùn)動(dòng)纖維。其中，自主神經(jīng)屬自主神經(jīng)系統(tǒng)，有交感和副交感神經(jīng)纖維。交感神經(jīng)纖維出脊髓后經(jīng)白交通支至交感神經(jīng)節(jié)，再經(jīng)灰交通支進(jìn)入周圍神經(jīng)干，支配汗腺分泌、血管舒縮和立毛肌收縮等，脊神經(jīng)是由運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)3種纖維組成的混合神經(jīng)。

周圍神經(jīng)纖維始于神經(jīng)元。運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維均為有髓鞘纖維，外面還有一層稱為神經(jīng)內(nèi)膜的薄膜。許多神經(jīng)纖維組成一個(gè)神經(jīng)小束，外有神經(jīng)內(nèi)膜，許多小束形成一大束，外有神經(jīng)束膜，集合許多神經(jīng)束組成一支神經(jīng)，外有結(jié)締組織形成神經(jīng)外膜（圖11-1）。這些結(jié)締組織形成的膜對(duì)牽拉有保護(hù)作用。

神經(jīng)的血液供應(yīng)較豐富，對(duì)缺血的耐受力比肌肉強(qiáng)，故在缺血攣縮時(shí)，神經(jīng)損傷比肌肉損傷程度輕。因神經(jīng)的供血血管由鄰近組織通過神經(jīng)系帶到達(dá)神經(jīng)，故廣泛游離神經(jīng)系帶時(shí)可致該神經(jīng)缺血壞死，游離遠(yuǎn)端過多亦有可能發(fā)生神經(jīng)缺血。神經(jīng)缺血后，神經(jīng)束間瘢痕形成，使神經(jīng)產(chǎn)生功能障礙。

周圍神經(jīng)有兩套互相結(jié)合而功能上又互相獨(dú)立的微血管系統(tǒng)，即內(nèi)在與外在血管系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)血管系統(tǒng)由外膜、束膜及內(nèi)膜血管叢及其相互交通支組成；周圍神經(jīng)于的血供來源于鄰近的動(dòng)脈干或其肌肉、骨膜分支，通常呈節(jié)段性血管供應(yīng)。血管進(jìn)入神經(jīng)處有結(jié)締組織相連，稱神經(jīng)系膜。手術(shù)時(shí)部分神經(jīng)系膜受到破壞，該部分血管被切斷，可通過側(cè)支循環(huán)使該神經(jīng)的血運(yùn)得到代償。一般游離長(zhǎng)度不超過6～8mm，可不受影響。如游離長(zhǎng)度超過14cm，供血代謝將無法保障。神經(jīng)的微血管內(nèi)流并無特殊固定的方向性，隨時(shí)在吻合處改變流向。正常時(shí)，一般神經(jīng)內(nèi)只有部分血管在工作，其余部分為儲(chǔ)備血管，當(dāng)神經(jīng)切斷或血管阻斷時(shí)，血流方向可隨時(shí)改變。

二、周圍神經(jīng)損傷的病理過程  

周圍神經(jīng)斷裂后即失去傳導(dǎo)沖動(dòng)的功能。一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而神經(jīng)纖維在一定條件下是可以再生的。

周圍神經(jīng)被切斷后遠(yuǎn)段的神經(jīng)軸突即壞死，不能傳導(dǎo)沖動(dòng)，數(shù)日內(nèi)完全破碎消失。髓鞘的破壞較慢，逐漸變?yōu)橹绢w粒后消失。切斷處的神經(jīng)鞘膜與施萬細(xì)胞均可增生。而近段神經(jīng)軸突則只有小段壞死，神經(jīng)鞘膜亦增生。周圍神經(jīng)斷裂7～10天后，近段神經(jīng)軸突開始以每日長(zhǎng)1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)。如神經(jīng)斷端距離太遠(yuǎn)，近段軸突不能進(jìn)入遠(yuǎn)段神經(jīng)鞘，則在斷端形成假性神經(jīng)瘤。

周圍神經(jīng)損傷后，支配的肌肉即刻癱瘓，肌細(xì)胞逐漸萎縮。細(xì)胞間纖維細(xì)胞增生，運(yùn)動(dòng)終板變形，以致消失，故早期修復(fù)神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有利。周圍神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)分布區(qū)的各種感覺均喪失，還可出現(xiàn)肌營(yíng)養(yǎng)不良性退變。如能及時(shí)吻合斷離的神經(jīng)，可獲良效，但一般不能完全恢復(fù)其功能。混合神經(jīng)吻合較單純運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)吻合為差。如神經(jīng)缺損可行神經(jīng)移植，但效果遠(yuǎn)不如對(duì)端吻合好。如神經(jīng)周圍瘢痕組織多或傷口有感染，神經(jīng)暴露其中，將影響神經(jīng)的再生和恢復(fù)。吻合神經(jīng)時(shí)，必須切除兩斷端的瘢痕，直至正常神經(jīng)組織切面，吻合后才能取得較好效果。

三、損傷原因及分類  

（一）損傷原因

一般多為閉合性損傷，但開放性損傷亦不少見。戰(zhàn)時(shí)多為火器傷。

1．開放性損傷

(1)銳器傷：如刀、玻璃等割傷，多發(fā)生于手部、腕部或肘部等，損傷多發(fā)生于指神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)等。

(2)撕裂傷：為鈍器損傷，如挫傷、機(jī)器軋傷等。由于牽拉、擠壓造成局部神經(jīng)斷裂，甚至一段神經(jīng)缺如，傷口多不整齊，軟組織損傷較重。

(3)火器傷：如槍彈或彈片傷等，多合并骨折和肌肉、血管損傷。

2．閉合性損傷

(1)牽拉傷：神經(jīng)彈性有一定限度，過度牽拉可引起損傷。如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位和長(zhǎng)骨骨折，可并發(fā)神經(jīng)牽拉傷。

(2)神經(jīng)挫傷：由鈍性暴力引起，神經(jīng)纖維及其鞘膜多完整，可自行恢復(fù)。

(3)擠壓傷：如止血帶縛扎過久、小夾板或石膏壓迫等，造成缺血性攣縮或骨折、脫位而壓迫神經(jīng)。損傷多發(fā)于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。

(4)神經(jīng)斷裂：由于銳利的骨折斷端刺傷神經(jīng)而造成神經(jīng)斷裂。如肱骨中、下段骨折和肱骨髁上骨折，其銳利的骨折斷端常會(huì)刺傷橈神經(jīng)和正中神經(jīng)。

（二）周圍神經(jīng)損傷的分類

1．神經(jīng)斷裂 神經(jīng)發(fā)生完全或不全斷裂，多見于開放性損傷。完全斷裂表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)完全喪失，并伴肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性退變。不全斷裂表現(xiàn)為不完全癱瘓。

2．軸突斷裂 神經(jīng)軸突斷裂，但鞘膜完整，表現(xiàn)為神經(jīng)完全性損傷，有變性改變，可自行恢復(fù)。多發(fā)生于擠壓傷或較輕的牽拉傷，如止血帶壓迫傷，多在數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)。

3．神經(jīng)失用 神經(jīng)軸突和鞘膜完整，但功能喪失，表現(xiàn)為有關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)障礙及分布區(qū)皮膚感覺減退，電生理反應(yīng)正常，營(yíng)養(yǎng)正常，因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)。但如挫傷過重或壓迫過久，神經(jīng)持續(xù)受壓，使神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，可造成永久性癱瘓。神經(jīng)在缺血攣縮或因受沖擊和震蕩而損傷時(shí)，可發(fā)生暫時(shí)性或永久性癱瘓。

4．神經(jīng)刺激 為四肢神經(jīng)受到不完全損傷所引起的疼痛，多發(fā)生于正中神經(jīng)和脛神經(jīng)，可出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛、四肢血管舒縮功能紊亂和肌營(yíng)養(yǎng)改變等。