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【劉立華:小柴胡湯的臨床應用】

談小柴胡湯的臨床應用

筆者重溫原方,結合個人體會,試對其和法探討如下。

1和解少陽
少陽為表里之間,邪犯少陽,既不在表,又未入里,而在半表半里之間?!秱摗罚暇┲嗅t(yī)學院編《傷寒論譯釋》1980年版)263條:“少陽之為病,口苦咽干目眩也。”96條:“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸肋苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之?!边@是邪郁于半表半里,使氣機不利而出現(xiàn)的癥候。邪不在表,故不可汗;邪不在里,故不可攻;居于表里之間,故用小柴胡湯和解少陽,調(diào)和氣機,使半表之邪從外解。如張某,男,35歲。患感冒,十余日,頭痛,惡寒發(fā)熱,口苦,胸脘痞滿不舒,苔薄白,脈弦。為邪犯少陽,為小柴胡湯主之。共服3劑,諸癥俱除。誠如章虛谷所曰:“小柴胡湯升清降濁,通調(diào)筋府,是和其表里,以轉樞機,故為少陽之主方”。
2和解表里

《傷寒論》148條:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表復有里也;……與小柴胡湯?!贝讼碉L寒之邪束于肌表,陽氣郁結,得不到暢達,郁結于里,而致表里不和,少陽樞機郁結。故以小柴胡湯和解,使陽氣宣通,表邪外解。如李某,女,35歲。感冒后,與人爭吵,故頭痛甚,惡寒,胸肋脹滿,小腹痛,脈弦,苔薄白。此乃外來風寒,內(nèi)而肝氣郁結不舒,陽氣受阻(陽微結)。用小柴胡湯和解,開少陽之郁,通陽氣之結,表邪疏散,故服4劑而安。正如劉渡丹教授所指出:“本條應用小柴胡湯治療既有表癥又有里癥的陽微結,實為推廣了柴胡劑的應用范圍。”

3和調(diào)肝脾

《傷寒論》100條:“傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之?!眳侵t注:“傷寒脈得浮澀,營衛(wèi)不足,脈得沉弦,木入土中也,……所以先用小建中湯,……或不差,必邪尚滯于表,知澀為營衛(wèi)不通,弦為少陽本脈,故與小柴胡湯?!毙〔窈鷾蚰苷{(diào)和肝脾,使樞機運轉,氣機流暢,和中止痛。曾遇莫某,女,45歲。腹痛10余天,其痛時作時止,按之減痛,泛酸,胸腹不舒,不思飲食,脈弦,苔薄白。此為肝脾失調(diào),肝氣郁滯,木乘脾土。用小柴胡湯加白術、白芍、以疏肝理脾。肝脾調(diào)和,氣機條達,故用3劑諸癥均解。誠如《 張氏醫(yī)通》云:“少陽主治”,“全賴胃氣充滿”,“其用人參、甘草補中者,以少陽氣血皆薄,全賴土膏滋養(yǎng),則木氣始得發(fā)榮,既是胃和則愈之意。用姜棗和胃者,不過使半表之邪,仍從肌表而散也?!?/span>

4和調(diào)肝膽

《傷寒論》97條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相博,結余脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食。藏府相連……謂膽寄于肝,地逼氣通,是其邪必從腑入臟,……至其治法,亦不出小柴胡和解表里之法?!毙熘铱稍疲骸案闻c膽相表里。膽因肝受邪而病如癥。肝為臟,膽為腑,少陽為膽之經(jīng)脈,肝與膽互為表里。肝膽之一臟有病,則必相互涉及,每致肝膽不和?!比??某,女,58歲?;寄懩已兹?,納少腹脹,微惡心欲嘔,口苦耳鳴,右肋下隱痛,苔薄白,脈弦。此系肝膽不和,故用小柴胡湯加郁金、山楂、枳實開泄肝膽之郁結,推動氣機而使六腑通暢,肝膽安和。此方加減二十余劑而病廖。

5小結

郭子光教授指出:“小柴胡湯寒熱并用,攻補兼施,有和解少陽、疏利三焦、調(diào)達升降、宣統(tǒng)內(nèi)外、運行氣血的功效,是和解法的首選方。凡陽氣郁伏,熱入血室,少陽兼有里虛,少陽兼涉陽明,以及厥陰還出少陰之證,皆可隨癥加減而運用。”小柴胡湯雖然藥性平和,作用也緩和,但也不可肆意濫用。切記程鐘齡告誡:“有不當合而和者,入病邪在表,未入少陽,誤用柴胡,謂之引賊入門,輕則為瘧,重則傳入心包,漸變神昏不語之候。亦有邪已入里,燥渴譫語諸癥叢集,而醫(yī)者僅用柴胡湯治之,則病不解。至于內(nèi)傷勞倦,內(nèi)傷飲食,氣虛血虛,痛腫淤血諸證,皆令寒熱往來,似瘧非瘧,均非柴胡湯所能去者,若不辨明癥候,切實用藥,而借此平穩(wěn)之法,巧為藏拙,誤人匪淺?!边@實乃經(jīng)驗之談也。

劉立華  重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院主任中醫(yī)師
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