異病同治——小柴胡湯的臨床應(yīng)用
小柴胡湯是治療少陽病的主方，為清透少陽、扶正祛邪而設(shè)。依據(jù)“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的原則，在臨床應(yīng)用非常廣泛。發(fā)熱是臨床常見癥狀之一，是邪正交爭的反應(yīng)。各種感染性疾病長期發(fā)熱或間斷性發(fā)熱，以及內(nèi)傷發(fā)熱，只要審證明確，把握主證，施用小柴胡湯辨證加減，每多奏效。
（一）外感發(fā)熱
臨床最為常見，四時(shí)皆有，多由寒溫失度、起居不慎、感受外邪所致。宗以小柴胡揚(yáng)扶助少陽經(jīng)氣，暢達(dá)轉(zhuǎn)樞，使邪熱外出，正勝邪微，汗出而解，收效甚捷。如趙某，男，49歲。于10月中旬，天氣突變，外出不慎感受風(fēng)寒，癥見惡寒發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、體溫38℃-39℃已2天，曾服解熱藥，但高燒不退，癥狀逐漸加重，咳嗽聲重，痰吐清稀，舌苔白，脈浮緊。證系衛(wèi)陽被郁、風(fēng)寒外襲、肺失宣降。取法小柴胡湯透表達(dá)邪，加前胡、杏仁、紫蘇疏邪宣肺。經(jīng)服3劑，熱退身靜，但咳嗽頻頻，仍守前方加枳殼、陳皮理氣祛痰，繼進(jìn)3劑，氣順咳止，諸癥平復(fù)。
若感邪化熱而咽痛、咳吐黃痰、流濁涕、口干身熱者，乃風(fēng)火上乘、氣逆上沖，可取小柴胡湯去參棗之補(bǔ)，加枳殼、杏仁宣暢氣機(jī)；助黃芩清肺；配金銀花甘寒輕揚(yáng)入肺，能散邪熱；連翹苦能瀉火，寒能勝熱。并有柴胡之升清、半夏之降逆，一升一降，痰熱下行，使肺火清、咽痛消、濁涕除、咳逆自平。《三字經(jīng)》曰：“兼郁火，小柴清”之語，確屬經(jīng)驗(yàn)之談。若表證未除，里證復(fù)起，癥見高熱不退、口渴汗出、氣粗胸滿、嘔逆不食、舌紅少津苔黃、脈洪大或弦數(shù)者，此乃邪熱熾盛，深入陽明氣分，損陰耗氣，表里俱熱者，宜小柴胡合白虎湯主之。柴胡微寒、散熱達(dá)表，使半表半里之邪得以外解；黃芩苦寒、清里退熱，使半表半里之邪得以內(nèi)泄，伍白虎退邪陽，以救耗散之陰，得人參以固正陽，鼓舞正氣，以助祛邪，使陽能生陰，此寒溫并用，清透并用，功專退熱，獲效甚捷。
病案：齊某，女，52歲。外感l周，高熱不解。胸片提示：右肺上葉片狀影，血象：WBC20.0×109/L。入院靜滴、內(nèi)服抗生素、解熱劑，發(fā)熱逐增，體溫持續(xù)38.8°C-40.0℃之間，肢體煩痛、身不能支、口渴汗出、嘔逆不食、胸腹?jié)M、大便秘、舌紅苔黃少津、脈洪大而數(shù)。
證析：頭身疼痛、往來寒熱為表證未解，口渴汗出為熱邪入里，嘔逆腹?jié)M為里證又急。此乃少陽、陽明合病，表里俱熱證。法當(dāng)清解內(nèi)外之熱，取小柴胡合白虎湯加大黃通腑清熱，以救其急；白芍酸寒以救其陰；加蘆根甘寒清胃止嘔。服藥3劑，諸癥改善。復(fù)查WBC7.2×109/L，明顯好轉(zhuǎn)，但尚存微熱，體溫37.6℃，此乃余邪未解，正氣未復(fù)，仍宗前方減去大黃，繼進(jìn)3劑，熱退身靜，食欲轉(zhuǎn)好，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤，脈象和緩而告痊愈。
（二）內(nèi)傷發(fā)熱
低熱為常見癥狀，多見于慢性疾病、感染性疾病及功能性發(fā)熱（結(jié)核、風(fēng)濕、慢性泌尿系炎癥）等。以發(fā)熱緩慢、病程長為特點(diǎn)。癥見煩勞則張、身倦乏力、氣少懶言、自汗易感、食少便溏、頭昏形寒、舌淡、脈象微弱等。
病案：張某，女，40歲，體質(zhì)素虛，又兼勞累過度，出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，病已經(jīng)年，多在活動(dòng)后發(fā)熱明顯，體溫37.3°C-37.6℃左右，伴有自汗、頭昏、心悸怕冷、納少便溏、舌苔薄白、脈沉緩而細(xì)。此系勞倦內(nèi)傷、氣虛不固、陽不秘藏、虛陽外越而發(fā)熱。法當(dāng)扶正祛邪，使元?dú)馔?，達(dá)到營衛(wèi)協(xié)調(diào)。采用小柴胡湯調(diào)和營衛(wèi)以扶正，合當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血，加砂仁、木香健胃和中。服藥6劑，飲食漸進(jìn)，低熱減退，諸癥改善。繼服6劑使?fàn)I衛(wèi)和、氣血充、虛衰復(fù)、精神振、低熱消除而痊愈。
按語：此屬勞倦內(nèi)傷、營衛(wèi)失和證。小柴胡湯不但用于外感，又能治療內(nèi)傷諸病。少陽樞機(jī)不利、升降失調(diào)、正氣虛衰，被陰拒于外而發(fā)熱，小柴胡湯和解之。該方使年余低熱而告愈，獲效頗佳，法出仲景，足見一斑。
（三）產(chǎn)后發(fā)熱
產(chǎn)后發(fā)熱善用小柴胡湯者可取效。產(chǎn)后出血過多，陰血暴虛、陰不斂陽、陽浮于外則微熱持續(xù)不下，伴見汗出惡風(fēng)、心悸頭昏、舌淡脈細(xì)弱，以小柴胡湯合四物以益氣補(bǔ)血養(yǎng)營，多可收效。不宜寒涼，唯恐凝血之弊；若惡血不凈，停留胞宮，阻礙氣機(jī)，營衛(wèi)失和而發(fā)熱，表現(xiàn)血下不暢、夾有血塊、寒熱時(shí)作、小腹脹痛、舌質(zhì)暗、脈弦細(xì)。治以小柴胡湯合生化湯，另加丹參以養(yǎng)血行瘀，功效顯著，不可犯峻攻耗傷正氣之戒。若氣血損傷、感受邪毒、侵犯胞宮、熱入血室、濕濁之氣與氣血搏結(jié)則發(fā)熱惡寒，伴有小腹拒按、舌紅苔膩、脈象洪數(shù)則為實(shí)熱證。采取小柴胡湯扶正祛邪，減去參棗之補(bǔ)，重加金銀花、連翹清熱解毒，配公英、玄參泄熱散結(jié)，每多見效。若產(chǎn)后百脈空虛、腠理不密，衛(wèi)陽不固，外邪乘虛而入，邪正交爭，惡寒發(fā)熱，用之尤有良效。
如治田某，26歲。產(chǎn)后7天，出院返家，時(shí)值初秋，感受風(fēng)吹，于傍晚惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞流涕、苔薄白、脈浮虛。證系產(chǎn)后多虛之體衛(wèi)陽不固、外邪易侵，腠理為風(fēng)寒所閉，惡寒發(fā)熱、苔白脈浮為風(fēng)寒表證。施用小柴胡湯，扶正祛邪，加桂枝、白芍以和營衛(wèi)；配荊芥、防風(fēng)以解表，投藥3劑，熱退身靜，諸癥迎刃而解。
《醫(yī)宗金鑒》指出：產(chǎn)后發(fā)熱非止一端，產(chǎn)后體虛、感受風(fēng)寒，衛(wèi)陽被郁；敗血停留，營衛(wèi)失和，乃生寒熱；失血過多，陰血虧損，陰不斂陽；感染毒邪，蘊(yùn)結(jié)胞宮，陽勝則熱；調(diào)攝失宜，勞則傷氣，陽不秘藏，皆能發(fā)熱。臨證務(wù)必詳察，審因論治，遘遵虛者補(bǔ)、損者益、瘀者消、熱者清、實(shí)者瀉之原則論治，還應(yīng)注意產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn)。
（四）泌尿系感染
本病多見于女性，臨床以腰痛、尿澀尿頻、小腹拘急為主癥。中醫(yī)謂之淋證。初起多見實(shí)熱證，遷延日久，反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)為慢性多虛多寒證。如治秦某，女，48歲。尿道炎史，時(shí)發(fā)時(shí)止，半年來間斷性低熱，體溫常在37.2℃-37.5℃左右，過勞則加重；伴有腰痛、小溲不利、小腹脹墜、尿頻不已；檢尿WBC8-10個(gè)/高倍視野、RBC3-5個(gè)/高倍視野，另伴形寒肢涼，面色萎黃、舌淡潤、脈沉弦而細(xì)。此屬病久體虛、元陽不足、下焦虛寒、濕邪內(nèi)伏，拒陽于外則微熱，脾腎兩虛則遇勞而發(fā)、逢寒則復(fù)之勞淋。
采取小柴胡湯扶正祛邪，加桂枝、黃芪溫陽化濕，以助氣化，配金銀花、連翹清熱化濕。服藥6劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腰痛尿頻改善，小腹脹墜緩解，微熱不顯。效不更方，仍宗前方加杜仲、補(bǔ)骨脂強(qiáng)腰益腎，繼投6劑以鞏固。
復(fù)查：微熱消除，體力恢復(fù)，諸癥改善，尿檢查無異常所見，使半年低熱，尿道感染經(jīng)治1個(gè)月痊愈。追訪1年，未再復(fù)發(fā)。若舌紅苔膩、脈弦細(xì)而數(shù)、小溲不利、尿赤澀痛，此乃濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦。仍用小柴胡湯去參棗之補(bǔ)，以防戀邪，合導(dǎo)赤散泄火利濕，加生地滋陰涼血，木通清泄?jié)駸?；竹葉清涼功能通利；滑石清利，利水不傷陰，泄火不伐胃，其效尤著。
（本文選自《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·查玉明卷》中國中醫(yī)藥2001版p125-129）
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