第三十一章 婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一
論一首 證六條 方八首
1.問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰：新產(chǎn)血虛、多出汗、喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。
講解：本章主要論述婦人產(chǎn)后常見之病。本條言婦人產(chǎn)后常易發(fā)生三種?。阂皇钳d，即抽動；二是郁冒，即昏冒；三是大便難、大便硬。三者常常同時發(fā)病，手足厥冷，人事不知，近似于現(xiàn)在所言休克。因婦人新產(chǎn)之后，失血過多則血虛，汗隨血脫則津液虛，陰陽俱虛，易受風(fēng)邪，津血虛而外感，易發(fā)痙病。本已亡血，復(fù)汗出過多，正氣大虛，寒飲湊之，向上沖逆，攻于頭腦則發(fā)昏冒，此寒多即指水飲而言，郁冒與西醫(yī)發(fā)作性腦缺血相似。津液亡失，胃中干燥，故大便硬而難以排出。
2.產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。（方見嘔吐中）
講解：本條論述具體證治，三病同時發(fā)作，重點還應(yīng)在郁冒昏厥之上。產(chǎn)婦脈微弱，微者無陽即無津液，弱者血虛，胃中寒飲趁機上沖，則嘔不能食，一般胃有停水大便當不堅，但產(chǎn)后津液喪失太過，腸中失濡則大便反堅，僅剩之津液隨沖氣亢于上，則但頭汗出。以上脈證皆由于產(chǎn)后血虛，血不達于四末則手足厥冷，血不達于頭則眩冒。產(chǎn)后脈中營血虧虛，相對而言，脈外衛(wèi)陽當亢，營衛(wèi)不調(diào)，則汗出，類似桂枝湯證，當發(fā)汗調(diào)和其營衛(wèi)，發(fā)汗之后，郁冒可解，汗出可止。就整體而言，郁冒與大便堅、嘔不能食同見，為小柴胡湯證，服小柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，則病解。
3.病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實，大承氣湯主之。（方見痙中）
講解：本條承接上文，服小柴胡湯后病解，七八天后，忽然發(fā)熱，兼有大便難，則為里實，有用大承氣湯的機會，但當需具備大承氣湯證，非一見便干輒服大承氣湯，還可選用小承氣湯、大柴胡湯、調(diào)胃承氣湯等祛熱通便之劑。 胎產(chǎn)之病，熱藥流產(chǎn)，寒藥傷正，故有“產(chǎn)前遠熱、產(chǎn)后遠寒”之說，但治療上還應(yīng)辨證，見到大承氣湯證，就用大承氣湯，故仲景此處提出大承氣湯，是想告訴后人不可主觀認為產(chǎn)后體虛，必當遠寒，臨床定要辨證。
4.產(chǎn)后腹中絞痛，當歸生姜羊肉湯主之；并治腹中寒疝，虛勞不足。
【當歸生姜羊肉湯】（見寒疝中）
講解：產(chǎn)后多虛多寒，而作腹中急痛，即虛勞篇中所講“少腹里急”：腹部肌肉緊張，按之里無結(jié)實，當歸生姜羊肉湯主之。方中以羊肉、當歸補虛，生姜散寒，故亦治寒疝腹中痛及虛勞不足。
5.產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。
【枳實芍藥散】
枳實（燒令黑，勿太過）、芍藥等分。 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。
講解：婦人產(chǎn)后腹痛，當辨在血在氣，若有瘀血，當治其血，本條所言即為氣滯血痹，病因在氣。煩滿，煩為多熱，滿為氣滯之象，從用藥來看，非為里實之脹，乃由于氣滯而致血痹脹痛，故以枳實行氣消脹，芍藥治其血痹，解其攣急疼痛。
6.師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。
【下瘀血湯】
大黃二兩，桃仁二十枚，蟲（熬，去足）二十枚。 上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之，新血下如豚肝。
講解：本條論述瘀血。產(chǎn)后腹痛，多由于氣滯而血不行，故以枳實芍藥散行氣、治血痹即可。假令不愈者，當非因氣滯而起，此為腹中有干血即瘀血，結(jié)于臍下少腹部位，以下瘀血湯下其瘀血，本方亦治婦人經(jīng)血不利。方中蟲攻逐頑固性瘀血作用頗似水蛭、虻蟲，但另有止痛之功，既先與枳實芍藥散治之，可見當有脹滿，但此處脹滿屬實，非枳實行氣可以奏效，故以大黃祛其里實。方后注中云“新血下如豚肝”，但文中僅言干血、瘀血，新血兩個字恐為訛誤。
7.產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。（方見痙病中）
講解：產(chǎn)后胞宮內(nèi)離經(jīng)惡血當盡早排出，而為惡露，若惡露不去，易變生他病。產(chǎn)后七八天，未經(jīng)風(fēng)襲，無太陽表證，少腹按之堅硬，疼痛劇烈，此為惡露去而未盡，于少腹集成堅塊，癥見不大便、煩躁、發(fā)熱，脈微微見實，實而不甚?！霸俦栋l(fā)熱，日晡時煩躁者”為倒裝句，可變?yōu)椤叭贞螘r煩躁者，再倍發(fā)熱”，本就發(fā)熱煩躁，至日晡所，發(fā)熱、煩躁皆加倍而作，可見其為陽明病。陽明病熱盛于里，大便燥結(jié)，里有所積則不欲飲食，食則助其胃不和，發(fā)為譫語。瘀血內(nèi)阻，氤氳郁熱，所見之癥均為晝而安靜，入夜則如見鬼狀，即晝輕夜重，此處煩躁、發(fā)熱至夜即愈，可見其熱為陽明，不在血室，因陽明里熱而使惡露結(jié)于膀胱而不下行，以大承氣湯去陽明里實即可。若惡露不盡為由于瘀血本身而起，可下者，與桃仁承氣湯；不可下者，與桂枝茯苓丸，都可祛其惡露。
8.產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯。（即桂枝湯，方見下利中）
講解：本條論述產(chǎn)后中風(fēng)。產(chǎn)后風(fēng)，即產(chǎn)后外感風(fēng)邪，數(shù)十天不愈，癥見汗出、頭痛、惡寒、陣陣發(fā)熱為表未解，心下憋悶，干嘔為氣逆上沖，仍是桂枝湯證，當以桂枝湯主之。陽旦湯為桂枝湯別名。
9.產(chǎn)后，中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。
【竹葉湯】
竹葉一把，葛根三兩，防風(fēng)、桔梗、桂枝、人參、甘草各一兩，附子（炮）一枚，大棗十五枚，生姜五兩。
上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫服使汗出。頭項強，用大附子一枚，破之如豆大，煎藥揚去沫。嘔者，加半夏半升洗。
講解：方證不相屬，其中必有錯簡。后世注家有解釋者，多屬牽強附會，以不釋為妥。
10.婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。
【竹皮大丸】
生竹茹二分，石膏二分，桂枝一分，甘草七分，白薇一分。
上五味，末之，棗肉和丸彈子大，以飲服一丸，日三夜二服。有熱者，倍白薇，煩喘者加柏實一分。
講解：婦人乳中虛者，蓋指新產(chǎn)不久，密室乳子時期，氣血未復(fù)，由于病熱，因而益虛也。煩亂、嘔逆者，熱壅于里也，宜安中益氣竹皮大丸主之。 本方用竹茹伍以石膏、白薇清胃熱以解煩亂，伍以桂枝降沖下氣而平嘔逆，伍以甘草、棗肉為丸補虛而益氣。
11.產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。
【白頭翁加甘草阿膠湯】
白頭翁、甘草、阿膠各二兩，秦皮、黃連、柏皮各三兩。
上六味，以水七升，煮取二升半，內(nèi)膠令消盡，分溫三服。
講解：產(chǎn)后本虛，復(fù)病熱利下重益覺虛弱，故謂虛極也。熱利下重法宜與白頭翁湯，因氣血俱虛故加甘草、阿膠。阿膠不但止血便，以其味甘與甘草協(xié)力亦緩中補虛也。 本方為白頭翁湯加甘草、阿膠，故治白頭翁湯證其人虛憊甚，下黏血便，或血便，或有其他出血證者。 本方常用于產(chǎn)后或孕婦痢疾便膿血，應(yīng)當說明，男性見白頭翁湯證又見血便、黏血便而虛乏少氣者，也宜應(yīng)用。
附方：
（一）【《千金》三物黃芩湯】
治婦人草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯，頭不痛但煩者，此湯主之。 黃芩一兩，苦參二兩，干地黃四兩。
上三味，以水八升，煮取二升，溫服一升，多吐下蟲。
講解：三物均有解熱除煩的作用，由于生地黃的用量獨多，故尤宜于有發(fā)熱人心煩之血證。此治外邪已解，血虛有熱，四肢煩熱劇甚者有良驗?？鄥⑾x，故方后云多吐下蟲。
（二）【《千金》內(nèi)補當歸建中湯】
治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食飲。產(chǎn)后一月，日得服四五劑為善，令人強壯宜。
當歸四兩，桂枝三兩，芍藥六兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚。
上六味，以水一斗，煮取三升，分溫三服，一日令盡，若大虛，加飴糖六兩，湯成內(nèi)之，于火上暖令飴消。若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩，合八味，湯成內(nèi)阿膠。若無當歸，以芎代之；若無生姜，以干姜代之。
講解：此于桂枝加芍藥湯或小建中湯加有補血作用的當歸，故治療該方證而有血虛證候者。腹中急痛而有血虛證者，本方有效，但不必限于婦人產(chǎn)后，即男人也可用之。
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