說起肺移植，您可能會問“肺也能移植嗎？”也許腎移植、肝移植甚至心臟移植，您都聽說過，但唯獨(dú)沒聽說過肺移植。有數(shù)據(jù)表明，2017年我國肝移植達(dá)5000例，腎移植近1萬例，而肺移植僅有200多例，所以大眾對肺移植的了解并不多。 那肺移植究竟是什么手術(shù)呢？肺移植就是將供體的肺臟，通過手術(shù)的方式，移植到受體體內(nèi)，完成氣管和血管結(jié)構(gòu)的重建，逐漸恢復(fù)肺臟的功能?？梢哉f，肺移植是終末期肺病患者的最后一根救命稻草。 終末期肺病的患者極其痛苦，他們呼吸非常困難，吸氣沒力氣，吐氣又吐不出來。即使努力呼吸，氧氣也難以進(jìn)入血液，二氧化碳很難排出來，因此長期處于缺氧和/或血里二氧化碳高的狀態(tài)。在某些患者中，長期的肺部疾病導(dǎo)致心臟功能受損，也就是大家有所耳聞的肺心病。缺氧還可以直接導(dǎo)致心肌缺氧、腦缺氧等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 2017年4月，中日醫(yī)院肺移植中心啟動(dòng)。2018年中日醫(yī)院共完成肺移植病例107例，出院存活率達(dá)80%。兩年來，在肺移植科、手術(shù)麻醉科、呼吸科、呼吸ICU、輸血科、臨床研究所等多科室的通力協(xié)作下，幾百位醫(yī)務(wù)工作者攜手共創(chuàng)，逐漸建立起符合中日醫(yī)院特色的標(biāo)準(zhǔn)化流程。 中日醫(yī)院2018年躋身全球八大肺移植中心之一 小編是一名麻醉醫(yī)生，今天給大家講講肺移植手術(shù)中比較神秘的麻醉部分。 先說說麻醉是怎么回事?許多人對于麻醉的認(rèn)識還停留在 “麻醉是不是就是打一針??？”，“這麻醉是不是得看體重??？多了少了的，這藥怎么給??？”。所以今天小編就帶大家看看，麻醉醫(yī)生都是怎么工作的，尤其是肺移植這么重大的手術(shù)中，麻醉醫(yī)生扮演著什么樣的關(guān)鍵角色。 麻醉麻醉，又麻又醉，麻了不疼，醉了就睡。這是字面意思，您別說，還真有點(diǎn)兒貼切。作為最常見的一種麻醉方式，全身麻醉，正是指麻醉醫(yī)生應(yīng)用藥物和醫(yī)學(xué)技術(shù)，使患者處于鎮(zhèn)痛、催眠和肌松的狀態(tài)，讓患者睡著而且感覺不到疼痛，同時(shí)還達(dá)到肌肉松弛以滿足手術(shù)需求。 除了維持適度的麻醉深度以外，其實(shí)我們麻醉醫(yī)生還要管理很多方面。比如：術(shù)前建立常規(guī)監(jiān)護(hù)，包括監(jiān)測心電圖、通過袖帶量血壓、通過指尖測血的氧飽和度。對于多數(shù)合并心、腦、肺疾病的患者或者擬行重大手術(shù)的患者，還要建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測、中心靜脈導(dǎo)管置入甚至漂浮導(dǎo)管置入，必要時(shí)進(jìn)行腦氧飽和度監(jiān)測及心輸出量監(jiān)測。全身麻醉要應(yīng)用呼吸機(jī)維持患者呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度等呼吸參數(shù)。 此外，還要監(jiān)測體溫，必要時(shí)應(yīng)用輸液加溫裝置、升溫毯以及冰帽等降溫裝置。麻醉醫(yī)生還負(fù)責(zé)監(jiān)測患者是否貧血，根據(jù)情況給予患者輸血治療，患者自體血在術(shù)中的收集、洗滌和回輸，也是麻醉醫(yī)生的工作。其他一些瑣碎但也很重要的工作包括：監(jiān)測輸液量、每小時(shí)尿量，確定氣管導(dǎo)管位置、導(dǎo)管是否固定牢固，明確患者眼睛是不是已經(jīng)保護(hù)好、頸椎有沒有懸空、四肢有沒有壓迫，術(shù)者有沒有一些特殊的手術(shù)操作比如牽拉神經(jīng)、阻斷血管、搬動(dòng)心臟，等等。 在整個(gè)手術(shù)過程中，上述每個(gè)細(xì)節(jié)都需要我們麻醉醫(yī)生隨時(shí)關(guān)注并及時(shí)調(diào)整，并對緊急危重情況（如過敏性休克，大出血等）第一時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷和迅速準(zhǔn)確的處理。 可視喉鏡下困難氣道的雙腔管插管 肺移植手術(shù)因?yàn)榛颊吆褪中g(shù)的復(fù)雜特殊性，對麻醉醫(yī)生的要求更高。終末期肺病患者，在術(shù)前通常伴有低體重、營養(yǎng)不良、肺功能重度受損、心功能不全、心肺聯(lián)合儲備功能嚴(yán)重下降等基礎(chǔ)問題，這讓我們的工作強(qiáng)度增加很多，但也更增加了一份責(zé)任。 溝通確立良好醫(yī)患關(guān)系 首先，是建立與患者及家屬良好的醫(yī)患關(guān)系?；颊咄ǔ０殡S嚴(yán)重的癥狀，呼吸困難、無法活動(dòng)、無法脫氧，長期如此經(jīng)常導(dǎo)致他們焦慮、恐懼，甚至感到希望渺茫。作為醫(yī)務(wù)工作者，“總是在安慰”，從見到患者的第一面起，就應(yīng)該讓患者和家屬知道，我會盡全力幫助他們，而且我們會準(zhǔn)備好應(yīng)對各種情況。 了解掌握病情 然后，麻醉醫(yī)生需要在很短的時(shí)間內(nèi)充分了解病情，熟悉病史，明確診斷和術(shù)式，充分掌握患者目前心肺功能情況，同時(shí)詳細(xì)評估是否存在冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗塞、肝腎功能異常、凝血異常、氣道結(jié)構(gòu)異常、過敏史等問題。之后是知情同意的過程，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者和手術(shù)情況進(jìn)行實(shí)事求是的風(fēng)險(xiǎn)交代，征得患者及家屬對麻醉及術(shù)中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的知情和對實(shí)施麻醉、監(jiān)護(hù)操作以及鎮(zhèn)痛的同意，結(jié)成共同面對風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)雨同舟的真誠關(guān)系。 常規(guī)監(jiān)護(hù)及吸氧 接下來，接患者入手術(shù)室?！澳洳焕?？手術(shù)室里有點(diǎn)涼，您要是感覺冷或者不舒服就告訴我們”、“放輕松，待會兒呢您就睡一覺，做完手術(shù)我會叫您睜眼，您配合我們并放松呼吸就好了”、“疼一下啊，我們輸液和麻醉得給您打個(gè)點(diǎn)滴，您放松一點(diǎn)”。進(jìn)手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)并開始吸氧。因?yàn)榛颊咄ǔ２∏楸容^重，所以在麻醉給藥之前，要建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測，實(shí)時(shí)連續(xù)評估循環(huán)水平，并進(jìn)行血?dú)夥治?，進(jìn)一步了解肺功能情況。 麻醉誘導(dǎo) 下面就要給藥了，這個(gè)過程叫做麻醉誘導(dǎo)，通常要緩慢給藥，讓患者在放松的心情中逐漸入睡。因?yàn)橐呀?jīng)給予了充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，并且除了誘導(dǎo)藥物后續(xù)仍在泵注維持藥物，所以睡著之后進(jìn)行的氣管插管、中心靜脈置管和漂浮導(dǎo)管置管這些操作時(shí)，患者一點(diǎn)都不知道，而且一點(diǎn)都不痛苦。然后氣管導(dǎo)管連接已經(jīng)調(diào)整好參數(shù)的呼吸機(jī)，由呼吸機(jī)幫助患者呼吸。所有穿刺、置管過程，麻醉醫(yī)生也和外科醫(yī)生一樣，進(jìn)行刷手、穿手術(shù)服、消毒、鋪單等操作，嚴(yán)格遵循無菌理念。 肺移植患者的肺臟功能受損嚴(yán)重，經(jīng)常存在即使由呼吸機(jī)支持仍然難以維持氧氣供應(yīng)的情況，所以一種叫做體外膜肺（ECMO）的技術(shù)經(jīng)常會被應(yīng)用。這一技術(shù)需要麻醉醫(yī)生、ICU醫(yī)生共同建立并監(jiān)測及維持，這項(xiàng)技術(shù)使患者、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的壓力都減輕了。 術(shù)中麻醉管理 手術(shù)開始了，總的來說，外科醫(yī)生要進(jìn)行多根血管、氣管的離斷及吻合，也要對心臟本身有鉗夾，對于每一個(gè)手術(shù)操作，麻醉醫(yī)生都要關(guān)注。可以說，整個(gè)肺移植手術(shù)的過程，都要求麻醉醫(yī)生一邊觀察著術(shù)野，一邊進(jìn)行著麻醉。術(shù)中要管理好鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、血管活性藥的維持；要管理好外周靜脈、中心靜脈、漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈、ECMO等管路；要管理好心電圖、袖帶血壓、指尖氧飽和度、心輸出量監(jiān)測的線路；要管理好氣管導(dǎo)管的位置及通暢度；要管理好呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定；要管理好出入量的監(jiān)測、調(diào)節(jié)及體溫的保護(hù)；要管理好雙肺移植時(shí)翻身更換體位時(shí)所有的監(jiān)測線路、液體管路以及針對患者頸椎、四肢的保護(hù)。 麻醉醫(yī)生在特殊情況發(fā)生時(shí)，組織團(tuán)隊(duì)積極搶救。優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生會在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者監(jiān)測異常；第一個(gè)應(yīng)用各種手段和藥物維持循環(huán)、呼吸；麻醉醫(yī)生的正確、及時(shí)的決策，將逆轉(zhuǎn)惡化的低氧血癥、低血壓、心律失常、凝血異常等等，把患者從死亡線上救下來。難怪有這樣的說法：“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。 術(shù)后交接 如果一切順利，那么在手術(shù)結(jié)束后，我們會站在轉(zhuǎn)運(yùn)床的床頭，小心翼翼的推送剛剛醒來但基本穩(wěn)定的患者，完成保駕護(hù)航的最后一站，將患者安全送至ICU，并做充分的交接。 經(jīng)食道超聲檢查在肺移植麻醉中的應(yīng)用 總的來說，肺移植麻醉的大致過程就是如上所說，但實(shí)際上，任何一臺手術(shù)的麻醉，都不是簡單的麻醉，情況會錯(cuò)綜復(fù)雜。俗話說只有小手術(shù)，沒有小麻醉，更何況是肺移植手術(shù)的麻醉。今天就是帶大家過個(gè)癮、揭個(gè)秘，更多的、更詳細(xì)的麻醉過程，需要我們醫(yī)務(wù)工作者做更多的科普，讓大家對麻醉不陌生、不恐懼、不盲目。 中日醫(yī)院手術(shù)麻醉科合影 作者|中日醫(yī)院手術(shù)麻醉科 鄭夢濤、尹毅青 審稿|中日醫(yī)院手術(shù)麻醉科主任 趙晶 攝影|中國日報(bào) 朱興鑫
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