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既往美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的定義為成人心率<60（次/分，bpm），除外訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員等；心率<60 bpm也是既往絕大多數(shù)指南和教科書(shū)界定的心動(dòng)過(guò)緩標(biāo)準(zhǔn)。

新指南對(duì)心率<60 bpm的科學(xué)性進(jìn)行了深入分析，指出：在人口學(xué)研究中，經(jīng)常使用50 bpm作為界值。例如，通過(guò)對(duì)4項(xiàng)荷蘭人口學(xué)研究進(jìn)行分析可以看出，對(duì)于20至90歲的成年人，心率最低的第二個(gè)百分位區(qū)間位于40至55 bpm之間，取決于性別和年齡；同時(shí)， 應(yīng)用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示，健康老年人和長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員均可觀察到2秒和3秒的竇性停搏。

基于上述證據(jù)，新指南將竇性心動(dòng)過(guò)緩標(biāo)準(zhǔn)定義為：竇性心率<50 bpm。新指南建議，選擇竇性心律、心率<50 bpm和/或竇性停搏>3秒作為定義竇房結(jié)功能不全（SND）的潛在要素¹。

對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的認(rèn)識(shí)需要拓展視野，同時(shí)結(jié)合患者的個(gè)體特點(diǎn)：

首先，多重因素可能導(dǎo)致SND，其評(píng)估并非應(yīng)用單一標(biāo)準(zhǔn)。新指南不建議將竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50 bpm）或竇性停搏>3秒單獨(dú)作為SND的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不同患者個(gè)體，導(dǎo)致SND（有伴隨癥狀）的因素除竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏外，還應(yīng)考慮異位房性心動(dòng)過(guò)緩、竇房出口阻滯、竇性停搏、心動(dòng)過(guò)速-心動(dòng)過(guò)緩（“快-慢”）綜合征、變時(shí)功能不全和等頻性房室分離等因素。

其次，心率調(diào)節(jié)存在個(gè)體化差異。心率在不同個(gè)體、不同代謝狀態(tài)等情況下，心率儲(chǔ)備可能存在較大變異。新指南指出，所謂變時(shí)功能不全是指在盡力情況下仍然無(wú)法達(dá)到年齡相對(duì)的目標(biāo)心率，以至于不足以滿(mǎn)足代謝需求。此外，研究數(shù)據(jù)表明變時(shí)功能不全的診斷需要仔細(xì)的個(gè)體化臨床評(píng)估，或不能單憑年齡來(lái)決定；應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)其他因素例如性別、合并癥等的重要性。

最后，心動(dòng)過(guò)緩的干預(yù)需要個(gè)體化。新指南強(qiáng)調(diào)，SND是否需要治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)是患者是否有癥狀。我們需要在個(gè)體化心率評(píng)估的基礎(chǔ)上，充分把握適應(yīng)證，制定心動(dòng)過(guò)緩的治療方案¹。

新指南在重新界定心動(dòng)過(guò)緩和強(qiáng)調(diào)個(gè)體化心率評(píng)估的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出了心率管理方案：

首先，對(duì)于無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏患者，繼發(fā)于生理性副交感神經(jīng)張力升高，不建議行永久性起搏治療；對(duì)于睡眠期間發(fā)生睡眠相關(guān)的竇性心動(dòng)過(guò)緩或暫時(shí)性竇性停頓的患者，除非存在其他起搏指征，否則不應(yīng)進(jìn)行永久性起搏；對(duì)于無(wú)癥狀SND患者，或有癥狀但考慮與心動(dòng)過(guò)緩或變時(shí)功能不全無(wú)關(guān)時(shí)，不建議永久性起搏治療。

其次，對(duì)繼發(fā)于可逆性原因的癥狀性SND患者，建議首先考慮針對(duì)性治療以消除或減輕可干預(yù)的情況。

最后，在評(píng)估竇房結(jié)功能障礙患者是否需要永久起搏治療的指征時(shí)，沒(méi)有明確的最小心率或長(zhǎng)間歇的持續(xù)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)，確定癥狀與心動(dòng)過(guò)緩之間的時(shí)間相關(guān)性最重要¹。

既往研究結(jié)果顯示，心率增快是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，使各種終點(diǎn)事件（包括全因死亡率、心血管死亡率等）顯著增加，降低心率能使患者獲益²。包括2018年ESC《高血壓指南》³、《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》⁴、《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》⁵在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及共識(shí)均強(qiáng)調(diào)了心率管理的重要性。

β受體阻滯劑（代表藥物包括琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾）能夠有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活²，從而減慢心率⁶。以循證學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，目前主要觀點(diǎn)認(rèn)為，針對(duì)慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），靜息心率降至60次/分左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大劑量⁴；針對(duì)穩(wěn)定性冠心病，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間的心率宜控制在55~60次/分⁵；而針對(duì)高血壓合并急性主動(dòng)脈夾層，除了盡快控制收縮壓水平，心率建議控制在50~60次/分⁷。

但是在實(shí)際工作中，目標(biāo)心率的界定仍然是心率管理最常見(jiàn)的困惑之一。臨床上有相當(dāng)比例的患者，由于基礎(chǔ)心血管疾病（例如心力衰竭、冠心病等）的治療，心率維持在50~60次/分，這是否屬于心動(dòng)過(guò)緩，是否需要調(diào)整藥物治療方案？此次，新指南將竇性心動(dòng)過(guò)緩的界定范圍下調(diào)至＜50次/分，這提示我們將目標(biāo)心率界定至50~60次/分是合理且安全的，同時(shí)我們也需要注意心率管理的差異化和個(gè)體化。

圖1 竇房結(jié)功能不全（SND）的定義

圖2 慢性竇房結(jié)功能障礙的管理流程

參考文獻(xiàn)

1. Kusumoto FM, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2018 Nov 6:CIR0000000000000628.

2. Paul L, et al. Resting heart rate pattern during follow-up and mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2010; 55(2): 567-74. 

3. Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.

4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組, 等. 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜志. 2018;46(10):760-789.

5. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 等. 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南. 中華心血管病雜志. 2018;46(9):680-694.

6. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分, 等. β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí). 2009;37(3):195-209.

7. 施仲偉, 等. 高血壓患者心率管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). 2017;9(8):29-36.

(審批號(hào)：CN-24799 ，有效期：2021-3-3）