美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)以及美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)共同發(fā)布了《2018 ACC/AHA/HRS心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者評(píng)估和管理指南》(以下簡(jiǎn)稱“指南”)。指南對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯患者的臨床評(píng)估進(jìn)行了概述，將心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)一步分為竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，并分別進(jìn)行闡述。在北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)第四屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨第三屆京津冀心律失常聯(lián)合論壇上，來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的華偉教授對(duì)新指南進(jìn)行了詳細(xì)解讀。
華偉教授
概述：心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的評(píng)估
針對(duì)疑似心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查。無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估包括心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、基因檢測(cè)和睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。華教授強(qiáng)調(diào)了有創(chuàng)輔助檢查的必要性，對(duì)于頻繁出現(xiàn)疑似心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)臨床癥狀的患者(30天以上)，若非侵入性檢查無(wú)法明確，植入心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備是合理的，或可考慮電生理檢查幫助診斷。
竇房結(jié)功能障礙相關(guān)性心動(dòng)過(guò)緩
竇房結(jié)功能障礙（SND，sinus node dysfunction）主要與竇房結(jié)及其周圍心房組織進(jìn)行性纖維化改變相關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)逐漸顯著。指南更新了對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩(竇性心律<50bpm)和竇性停搏(PP大于3s)的定義。
包括：糾正可逆性因素(表1)，藥物治療(表2)及臨時(shí)起搏治療(表3)。
表1 常見(jiàn)導(dǎo)致SND的可逆性因素
表2 SND的急性期治療-藥物治療原則
表3 SND的急性期治療-臨時(shí)起搏治療原則
對(duì)于慢性SND，指南同樣指出需要先排除和治療可逆性因素，再考慮永久性起搏治療(表4)。在評(píng)估永久起搏器植入適應(yīng)證時(shí)，最重要的是確定癥狀與心動(dòng)過(guò)緩之間的時(shí)間相關(guān)性(表5)。在起搏方式選擇方面，則需綜合考慮房室結(jié)傳導(dǎo)功能及預(yù)期心室起搏比例等因素(表6)。
表4 慢性SND的一般處理原則
表5 慢性SND的永久起搏器治療
表6 慢性SND的起搏方式選擇
房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)性心動(dòng)過(guò)緩
房室傳導(dǎo)阻滯(AVB, atrioventricular block)的可能病因見(jiàn)表7。
表7 AVB的病因
對(duì)于急性AVB的處理，同樣涉及可逆因素的處理、藥物治療、臨時(shí)起搏治療三方面，華教授主要針對(duì)可逆因素的處理進(jìn)行詳細(xì)介紹(表8)。
表8 AVB的急性期治療-可逆因素的處理原則
對(duì)于非可逆或生理原因引起的獲得性二度II型AVB、高度或三度AVB，無(wú)論有無(wú)癥狀均建議植入永久起搏器。其他類型AVB，在無(wú)進(jìn)行性房室傳導(dǎo)異常的情況下，通常只有在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)才考慮植入永久起搏器。起搏方式選擇需綜合考慮左室射血分?jǐn)?shù)、預(yù)計(jì)心室起搏比例、是否合并永久性或持續(xù)性房顫等因素。對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)低的AVB患者，考慮生理性起搏技術(shù)(如心臟再同步化治療、希氏束起搏)在預(yù)防心衰方面優(yōu)于右心室起搏。
圖1 慢性AVB所致心動(dòng)過(guò)緩或暫停的管理流程
室內(nèi)阻滯(房室傳導(dǎo)保持1:1)
特殊人群管理
指南中針對(duì)圍術(shù)期等特殊人群心動(dòng)過(guò)緩的管理提出建議，對(duì)于心臟手術(shù)如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、房顫外科術(shù)、肥厚型心肌病室間隔酒精消融或外科部分切除術(shù)患者，因術(shù)后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、需要起搏器臨時(shí)治療的情況不少，因此指南推薦術(shù)中常規(guī)植入心外膜導(dǎo)線。對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后傳導(dǎo)延遲最為常見(jiàn)，新發(fā)AVB達(dá)10%，新發(fā)LBBB高達(dá)19-55%，指南推薦術(shù)后密切監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)緩情況和永久起搏器植入的建議。對(duì)于急性心梗合并心動(dòng)過(guò)緩的患者，若藥物治療無(wú)效，推薦植入臨時(shí)起搏器，但是否植入永久起搏器則需等待一定時(shí)間后再評(píng)估。
其他
此外，指南中還對(duì)以下幾種情況進(jìn)行單獨(dú)給出治療建議：
1. 擬植入心臟起搏器術(shù)前應(yīng)評(píng)估室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)及ICD植入必要性。
2. 醫(yī)患共同決策：對(duì)于有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的患者，臨床醫(yī)生和患者應(yīng)共同決定治療方案，不僅需要考慮現(xiàn)有的最佳證據(jù)，尚需考慮患者的治療目標(biāo)、偏好和價(jià)值觀。需植入起搏器的患者應(yīng)了解手術(shù)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
3. 起搏器治療的中止：對(duì)于擬行起搏器脈沖發(fā)生器更換或處理起搏器相關(guān)并發(fā)癥的患者，在原起搏器植入指征已糾正或存在疑惑的情況下，停止起搏器治療并在檢查期間無(wú)明顯癥狀者，終止起搏器治療是合理的。
4. 目前的認(rèn)識(shí)分歧及將來(lái)的研究方向：指南指出，希氏束起搏的遠(yuǎn)期療效、左室射血分?jǐn)?shù)>35%心衰患者心臟再同步化治療療效、無(wú)導(dǎo)線起搏器療效及其與其他心臟裝置的潛在相互作用均尚不明確，對(duì)于一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩伴反射性暈厥（除了記錄到明確的一過(guò)性心臟驟停）患者的起搏療效亦不明確，這些問(wèn)題都有待進(jìn)一步研究。未來(lái)研究應(yīng)著重于起搏對(duì)患者終身治療的長(zhǎng)期影響。
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