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復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科李勇教授結(jié)合國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在2018中國心臟大會社區(qū)防治論壇上帶來精彩報(bào)告。

強(qiáng)化組主要終點(diǎn)較常規(guī)組進(jìn)一步降低

和接受常規(guī)治療的患者相比，強(qiáng)化治療組冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別降低22%、25%。

常規(guī)組降至101 mg/dl，而強(qiáng)化組降至77 mg/dl

相較常規(guī)組而言，強(qiáng)化組進(jìn)一步降低了LDL-C水平是獲益的根本原因。

一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究，入組了8888例年齡＜80歲、具有心肌梗死病史的穩(wěn)定性冠心病患者。

將受試者隨機(jī)分組，4439例接受阿托伐他汀80 mg/d治療（過程中如LDL-C水平低于1.0 mmol/L，阿托伐他汀可減至40 mg/d），4449例接受辛伐他汀20 mg/d治療（過程中如總膽固醇水平高于4.9 mmol/L，劑量可增至40 mg/d）。

中位隨訪4.8年，比較兩種降脂方案在既往有心肌梗死病史患者中的療效。

阿托伐他汀組主要終點(diǎn)較辛伐他汀組有下降趨勢

結(jié)果顯示，阿托伐他汀組和辛伐他汀組療效有所差別，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組LDL-C降幅僅相差16.6%

一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究，納入4162例年齡≥18歲、既往10天內(nèi)因急性冠狀動脈綜合征（ACS）住院、目前病情穩(wěn)定的患者。

將受試者隨機(jī)分為阿托伐他汀80 mg/d組和普伐他汀40 mg/d組。

平均隨訪24個(gè)月，評估針對ACS患者，普伐他汀組和阿托伐他汀組預(yù)防其死亡及主要心血管事件發(fā)生的效果。

阿托伐他汀組較普伐他汀組顯著降低主要心血管事件

較普伐他汀組而言，阿托伐他汀組LDL-C水平降低31%

不難看出，更強(qiáng)效地降低LDL-C水平，與心血管獲益相伴相行。

強(qiáng)化劑量組較中等劑量組未能帶來顯著的臨床獲益

2年研究期間，兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差異。

LDL-C水平僅相差6%，心血管獲益相當(dāng)

研究期間，強(qiáng)化劑量組LDL-C均值為78 mg/dl，而中等劑量組為81 mg/dl。兩組LDL-C水平相似，心血管獲益相當(dāng)。

這進(jìn)一步顯示，即使增加了阿托伐他汀的劑量，只要LDL-C水平?jīng)]有足夠的降幅，心血管獲益則不會有相應(yīng)的增加。

LDL-C水平每降低1 mmol/L，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著降低23%

CTT研究顯示，進(jìn)一步降低LDL-C水平，是進(jìn)一步減少心腦血管事件的主要原因，但大劑量他汀導(dǎo)致不良反應(yīng)顯著增加的事實(shí)不容忽視。

大劑量他汀存在的問題：不良反應(yīng)顯著增加

李勇教授就此提出疑問：除了他汀，是否別無選擇？

答案是否定的。

他汀前時(shí)代的臨床試驗(yàn)：1960~1990

追溯回他汀前時(shí)代，多項(xiàng)研究顯示，使用他汀之外的藥物，只要能將LDL-C水平降低，就能在心腦血管事件方面獲益。

試驗(yàn)組進(jìn)一步降低LDL-C水平

試驗(yàn)組顯著降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)

IMPROVE-IT與CTT綜合分析，低膽固醇水平獲益更多

PCSK9抑制劑促進(jìn)膽固醇清除，更大幅度降低LDL-C水平

FOURIER研究納入穩(wěn)定期冠心病患者，受試者已接受大劑量他汀治療，而LDL-C水平仍不能達(dá)到70 mg/dl以下。

對照組繼續(xù)維持他汀治療，試驗(yàn)組接受他汀+PCSK9抑制劑治療。

中位隨訪2.2年發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組LDL-C平均水平降至30 mg/dl，與對照組相比降幅近60%。

由于試驗(yàn)組各種心血管事件均顯著降低，研究提前終止

心血管獲益并不依賴他汀治療，而依賴于血漿LDL-C降低水平。

藍(lán)色為常規(guī)他汀治療組，紅色為加用PCSK9抑制劑組

對于ACS患者，如已使用大劑量他汀治療而LDL-C水平仍不能達(dá)標(biāo)，給予PCSK9抑制劑可使LDL-C水平顯著降低。

主要心血管不良事件顯著降低15%

全因死亡率顯著降低

更積極、更嚴(yán)格的血脂管理，即使不依賴他汀藥物，在減少心血管事件發(fā)生的同時(shí)，還可延長患者壽命。

將上述研究綜合分析，無論是他汀聯(lián)合依折麥布，或他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑，只要將LDL-C水平降至一定幅度，心血管獲益即隨之顯著增加。