他汀類藥物能夠抑制膽固醇合成、加速血清 LDL 分解代謝，顯著降低血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和載脂蛋白 B（ApoB）水平，可用于防治動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），代表藥物包括辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀。
由于 LDL-C 是防治 ASCVD 的首要干預靶點，國內(nèi)外大多數(shù)指南也推薦將其作為降脂治療的首要目標。對于 ASCVD 患者，不同風險等級，LDL-C 所需達到的目標值不同，可在通過風險評估確定 LDL-C 目標值之后，根據(jù)患者情況綜合判斷，選擇合適的他汀類藥物治療，以使 LDL-C 達標。
不同風險等級 ASCVD 患者的 LDL-C 推薦目標值 [1]
風險等級 | LDL-C 推薦目標值 |
低危 | < 3.4 mmol/L |
中高危 | < 2.6 mmol/L |
極高危 | < 1.8 mmol/L 且較基線降低幅度 > 50% |
超高危 | < 1.4 mmol/L 且較基線降低幅度 > 50% |
他汀類藥物治療后，
LDL-C 仍不達標怎么辦？
根據(jù)《中國血脂管理指南（2023 年）》[1]，如果在應用中等強度他汀類藥物基礎上 LDL-C 仍不達標，可考慮他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制劑治療。
1、他汀類藥物 + 膽固醇吸收抑制劑
不同于他汀類藥物通過抑制膽固醇合成降低膽固醇，膽固醇吸收抑制劑抑制膽汁膽固醇在腸道的吸收起到降低膽固醇的作用，二者機制的不同使得其聯(lián)用后可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。
膽固醇吸收抑制劑的代表藥物包括依折麥布和海博麥布。
（1）他汀類藥物 + 依折麥布
此前有研究 [2] 分析了于 1999 年 12 月至 2008 年 10 月期間進行的隨機、雙盲、主動或安慰劑對照臨床試驗，這些試驗將高膽固醇血癥成人隨機分配后分別給予依折麥布（10 mg）+ 他汀類藥物或他汀類藥物單藥治療 6~24 周，分析結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥方案可更大程度地降低 LDL-C。
他汀類藥物和他汀類藥物聯(lián)合依折麥布對總體人群的治療效果
圖源：參考文獻 [2]
本月初發(fā)表于 JAMA Cardiol 雜志的一項研究 [3] 為評估中等強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療 ASCVD 患者的療效，對隨機分配的患者分別給予中等強度他汀類藥物（瑞舒伐他汀，10 mg）聯(lián)合依折麥布（10 mg）或高強度他汀類藥物（瑞舒伐他汀，20 mg）單藥治療，結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組的中位 LDL-C 水平顯著低于高強度他汀類藥物組（P < 0.001）, 且安全性良好。
聯(lián)合治療組與高強度他汀類藥物組中位 LDL-C 水平變化
圖源：參考文獻 [3]
（2）他汀類藥物 + 海博麥布
國內(nèi)一項雙盲 III 期研究 [4] 中，以 1 : 1 的比例隨機分配 255 名患有動脈粥樣硬化性心血管疾病的高膽固醇血癥患者并分別每日一次給予海博麥布（20 mg/d）+ 阿托伐他?。?0 mg/d）或安慰劑 + 阿托伐他?。?0 mg/d）治療，結果發(fā)現(xiàn)，治療 12 周后，與單用阿托伐他汀相比，海博麥布聯(lián)合阿托伐他汀較阿托伐他汀單藥治療更顯著地改善了患者 LDL-C（P < 0.0001），安全性和耐受性良好。
海博麥布聯(lián)合阿托伐他?。t）及阿托伐他汀單藥（綠）治療 12 周期間 LDL-C 相對基線水平變化
圖源：參考文獻 [4]
2、他汀類藥物 + PCSK9 抑制劑
PCSK9 抑制劑主要通過抑制 PCSK9 促進清除 LDL-C，在降脂機制上與他汀類藥物及膽固醇吸收抑制劑均可產(chǎn)生協(xié)同作用。
PCSK9 抑制劑代表藥物包括依洛尤單抗和阿利西尤單抗。
（1）他汀類藥物 + 依洛尤單抗
一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究 [5] 將 27564 名患動脈粥樣硬化性心血管疾病且 LDL-C 水平為 1.8 mmol/L 或更高且正在接受他汀類藥物治療的患者隨機分配后，分別予以依洛尤單抗（每兩周 140 mg 或每月 420 mg）或安慰劑皮下注射，治療 48 周時，依洛尤單抗 + 他汀類藥物治療組患者 LDL-C 水平較安慰劑 + 他汀類藥物治療組患者顯著降低（P < 0.001）。
依洛尤單抗 + 他汀類藥物及安慰劑 + 他汀類藥物治療組 LDL-C 水平變化
圖源：參考文獻 [5]
（2）他汀類藥物 + 阿利西尤單抗
在另一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究 [6] 中，納入 18924 名正在接受高劑量他汀類藥物治療（阿托伐他汀劑量 40～80 mg 每日一次，瑞舒伐他汀劑量 20～40 mg 每日一次，或該他汀類藥物的最大耐受劑量）的急性冠狀動脈綜合征患者，隨機分配后分別予阿利西尤單抗（75 mg）或安慰劑每兩周皮下注射治療，結果發(fā)現(xiàn)，阿利西尤單抗 + 他汀類藥物組患者治療 4 個月、12 個月和 4 個月和 48 個月時的 LDL-C 水平較安慰劑 + 他汀類藥物組患者顯著降低，復發(fā)缺血性心血管事件的風險低于接受安慰劑的患者。
阿利西尤單抗 + 他汀類藥物組及安慰劑 + 他汀類藥物組患者 LDL-C 水平變化
圖源：參考文獻 [6]
降脂藥物聯(lián)合應用
《中國血脂管理指南（2023 年）》[1] 指出，為了提高血脂達標率、進一步降低 ASCVD 風險、減少降脂藥物的不良反應發(fā)生率，降脂藥物聯(lián)合應用已經(jīng)成為血脂異常干預策略的基本趨勢，除了上述方案之外，還可根據(jù)血脂指標情況選擇適用的其他聯(lián)合應用方案。
降脂藥物的聯(lián)合應用
圖源：參考文獻 [1]
策劃 | 阿澈
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn
特別說明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
參考文獻（向上滑動查看）
[1] 中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會,李建軍,趙水平,等.中國血脂管理指南(2023 年)[J].中華心血管病雜志, 2023 年 3 月第 51 卷第 3 期:221-255.
[2] Morrone D, et al. Lipid-altering efficacy of ezetimibe plus statin and statin monotherapy and identification of factors associated with treatment response: a pooled analysis of over 21,000 subjects from 27 clinical trials. Atherosclerosis. 2012 Aug;223(2):251-61.
[3] Lee SJ, et al; RACING Investigators. Moderate-Intensity Statin With Ezetimibe Combination Therapy vs High-Intensity Statin Monotherapy in Patients at Very High Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Post Hoc Analysis From the RACING Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2023 Aug 2:e232222.
[4] Qi L, et al. Efficacy and safety of hybutimibe in combination with atorvastatin for treatment of hypercholesteremia among patients with atherosclerotic cardiovascular disease risk equivalent: A multicenter, randomized, double-blinded phase III study. Front Cardiovasc Med. 2022 Aug 16;9:888604.
[5] Sabatine MS, et al; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.
[6] Schwartz GG, et al; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.
聯(lián)系客服
