中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

原發(fā)性腦出血實際上是指腦實質(zhì)內(nèi)出血，也指非外傷性出血，其可分為高血壓腦出血和淀粉樣（CAA）腦出血，其中最常見的是高血壓腦出血。年輕人中由于血管畸形發(fā)生的腦出血不屬于原發(fā)性腦出血。

高血壓腦出血是長期高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)中小穿支動脈變性或形成粟粒狀微動脈瘤，在血壓的急劇升高和波動的情況下破裂出血，出血的部位多位于腦的基底節(jié)區(qū)、腦干被蓋區(qū)等部位。

淀粉樣腦出血常發(fā)生在高齡患者，是因為不可溶的β-淀粉樣蛋白沉積于軟腦膜和皮質(zhì)動脈、微動脈、毛細(xì)血管導(dǎo)致血管脆性增加而出血，出血部位多位于腦葉的皮層和皮層下。

腦出血后需要控制血壓，而高血壓腦出血不單單是控制血壓治療，如果有發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，還需要抗栓和降血脂治療，因此區(qū)分是何種類型腦出血非常重要。

首先，腦出血后既可以再發(fā)腦出血，也可以發(fā)生腦梗死。所以我們需要了解腦出血后不同卒中種類再發(fā)的風(fēng)險，是腦出血多？還是腦梗死多？

根據(jù)國外5個臨床研究匯總共5915例腦出血患者的資料顯示：腦出血再發(fā)病人比例為4.2%，腦梗死發(fā)生的病人比例為7.0%，腦出血后缺血再發(fā)風(fēng)險明顯高于出血再發(fā)風(fēng)險。

因此，任何病人腦出血后我們都要評估這個病人容易再發(fā)出血，還是容易再發(fā)缺血？

腦出血與腦梗死有其共同的危險因素，如：高血壓、高膽固醇血癥、高齡、糖尿病等。這些危險因素可導(dǎo)致腦動脈動脈粥樣硬化和腦小血管病變，是腦出血和腦梗死發(fā)生的共同病理基礎(chǔ)。

無論高血壓腦出血還是淀粉樣腦出血預(yù)防再出血，控制血壓已成為共識。腦出血患者的降壓標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過了一系列的演變歷程。隨著相關(guān)研究的不斷進(jìn)展，腦出血指南也在持續(xù)推陳出新?？梢哉f，即使是現(xiàn)在，人們依舊沒有找到一個最理想的降壓目標(biāo)值。

目前證據(jù)級別最高的2個研究，一個是INTERACT2 ，另一個是ATACH2，這兩個研究都發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上，積極降血壓的目標(biāo)值都在140/90mmHg以下，因為ATACH2納入病人的癥狀較重和目標(biāo)值血壓更低，沒有達(dá)到研究的目的。但這兩個研究至少證明腦出血急性期血壓降至140/90mmHg是安全的。當(dāng)然，腦出血恢復(fù)期血壓控制在140/90mmHg以下應(yīng)該是合理的。

腦梗死后二級預(yù)防具有充足的臨床證據(jù)，其中降血壓、降血脂、抗血小板治療已經(jīng)構(gòu)成了卒中二級預(yù)防的三大基石，目前難以撼動。高血壓腦出血后控制血壓毫無異議，但是否使用降血脂藥物、抗血小板治療以及抗凝治療尚無定論，引起的爭議也較大。

對于腦出血同時伴有頸動脈粥樣硬化斑塊和影像學(xué)有梗死灶的患者，是否使用他汀藥物？ SPARCL研究證實腦梗死二級預(yù)防中他汀藥物可以增加出血風(fēng)險，目前這一結(jié)果還在影響著臨床醫(yī)生的治療決策。近幾年，越來越多的研究證實：腦出血后使用他汀藥物不增加出血風(fēng)險，建議已經(jīng)使用他汀藥物預(yù)防卒中的腦出血病人，入院后可繼續(xù)使用他汀類藥物。

James S.Mckinney（2012年）在一個Meta分析中納入了31個隨機(jī)對照研究，結(jié)果提示：積極的他汀治療不但不增加腦出血的發(fā)生，還可以減少各種類型卒中的發(fā)生率和全因死亡率。2014年以來，Alexander C.F和Chia-Hsuin Chang也證實了腦出血后他汀使用不增加腦出血的發(fā)生率，并且可提高病人的生存率。

阿司匹林可導(dǎo)致一些出血事件的發(fā)生，腦出血后是否使用阿司匹林預(yù)防腦梗死的發(fā)生？什么時間啟用抗血小板藥物？一直困惑著醫(yī)生們。其實2010年和2015年美國AHA腦出血指南明確提出：“有確切適應(yīng)證時，所有腦出血后均可考慮抗血小板治療 （IIb, B）；腦出血后阿司匹林單藥治療可以在幾天后恢復(fù)進(jìn)行，具體時間視病人具體情況而定（IIa, B）” 。

我們曾做了一個腦出血后使用阿司匹林的安全試驗，腦出血后30天使用抗血小板，與對照組相比，腦出血并沒有增加。但不是所有患者都可使用阿司匹林，淀粉樣血管樣變性的病人，有明顯出血傾向的病人，則不建議應(yīng)用。目前國際上提出在SWI上超過5個微出血灶不建議使用阿司匹林等抗血小板藥物。

腦出血后是否使用和什么時間使用抗凝藥物？若合并非瓣膜病變的房顫，需抗凝預(yù)防腦栓塞發(fā)生。近期的研究證實：房顫持續(xù)30s以上，腦梗死風(fēng)險明顯增加，若不應(yīng)用抗凝治療，則容易產(chǎn)生腦梗死。目前認(rèn)為腦出血后4-8周內(nèi)使用抗凝治療是安全的，病人的受益明顯大于風(fēng)險。

最后，褚教授總結(jié)道：腦出血后存在出血再發(fā)的風(fēng)險，同樣存在腦梗死發(fā)生的風(fēng)險。如果把腦出血作為一次卒中事件，那么預(yù)防出血再發(fā)和預(yù)防缺血發(fā)生都應(yīng)算腦卒中的二級預(yù)防。除了降壓治療意見一致外，降血脂治療和抗血小板治療依然存在一定的爭議和風(fēng)險。因此，應(yīng)該對腦出血患者進(jìn)行出血和缺血再發(fā)風(fēng)險的評估，作為腦出血后二級預(yù)防藥物使用的依據(jù)。