近日筆者出門診時遇到一位女性患者。她自幼感染乙肝病毒，但肝功能一直正常，自認為是攜帶者不用治療，所以從未去醫(yī)院做系統(tǒng)檢查。 最近因要做婦科手術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，肝臟已有早期肝硬化的跡象，特別害怕，婦科手術(shù)都不想做了。她哭著問筆者：“不是說肝功能正常的乙肝病毒攜帶者不用治療嗎？為什么現(xiàn)在卻肝硬化了？” 肝功能正常不等于肝臟沒有病變 美國有研究顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)持續(xù)正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理檢查的結(jié)果顯示，肝組織炎癥≥G2者和纖維化≥F2者分別占18%和34%；ALT為1～1.5倍正常值上限者肝組織炎癥≥G2和纖維化≥F2者分別占34%和54%；當(dāng)ALT>1.5倍正常值上限時，62%的患者肝組織炎癥≥G2，78%的纖維化≥F2。 我國也有研究顯示，ALT<30><40><60><70><80 u/l及≥80=""> 由上述數(shù)據(jù)可以看出，肝功能檢查正常者，并不等于肝臟沒有病變。 乙肝病毒攜帶者必須定期檢查 肝功能正常的乙肝病毒攜帶者是否需要治療呢？目前的抗乙肝病毒藥物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒攜帶者肝臟損害輕微，而此期治療的效果又不太理想，所以，一般情況下肝功能正常的乙肝病毒攜帶者可暫緩治療。 不過需要注意的是，肝臟是個“沉默”的器官，代償能力很強，輕微的小損傷不僅不會引起患者出現(xiàn)癥狀，就連肝功能檢測也常常顯示不出任何異常。 因此，肝功能正常的乙肝病毒攜帶者盡管可以暫緩治療，但不能疏漏監(jiān)測，需要定期到醫(yī)院進行全面、系統(tǒng)的檢查，尤其是對病毒活動情況、肝臟纖維化情況進行監(jiān)測。 我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中強調(diào)：“動態(tài)的評估比單次的檢測更具有臨床意義。”因為并非一次肝功能正常即可確定為免疫耐受期的慢性HBV攜帶者。需要動態(tài)觀察，1年內(nèi)至少3次ALT正常，每次間隔3個月以上才能確定為ALT正常。 應(yīng)綜合評價乙肝病毒攜帶者是否需要抗病毒治療 是否進行乙肝抗病毒治療不僅要看肝功能是否正常，還要綜合考慮患者的年齡、家族史和伴隨疾病等多種因素。 乙肝病毒感染者的肝臟纖維化程度與年齡有明顯關(guān)系 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的研究顯示，慢性HBV攜帶者炎癥分級≥G2級或纖維化分期≥S2者的比例，11～29歲組、30～39歲組和40～60歲組分別為26.5%、39.4%和58.1%。隨著年齡的增長，肝纖維化發(fā)生的風(fēng)險增高。 有乙肝病毒感染家族史的患者，更容易發(fā)生肝病 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院一項988例乙肝病毒感染者的研究發(fā)現(xiàn)，乙肝健康恢復(fù)組、慢性肝炎組的患者有乙型肝炎家族史的比例分別為2.2%和47.5%，母嬰傳播的比例分別為56.3%和93.7%。在肝硬化患者中，高達96.4%的乙肝患者為母嬰傳播感染。 因此，我國2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推薦，如果HBV-DNA陽性，ALT正常或未達到2倍正常值上限者，有以下情形之一者，疾病進展風(fēng)險較大，可考慮給予抗病毒治療： ①存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上。 ②ALT持續(xù)處于1×ULN～2×ULN，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若肝臟炎癥明顯或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。 ③ALT持續(xù)正常(每3個月檢查1次)，年齡>30歲，伴有肝硬化或肝細胞癌家族史，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化2級以上則給予抗病毒治療。 ④存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況如何，均建議積極抗病毒治療。 肝功能是評價是否進行乙肝抗病毒治療的指標之一，但不是唯一的硬指標。 肝功能正常不等于肝臟沒有病變，乙肝病毒感染者要定期監(jiān)測，不要被1次肝功能正常所蒙蔽。 乙肝病毒攜帶者一定要定期監(jiān)測，全面評估，及時治療，才能防止疾病進展。
作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 蔡晧東
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