陳利芳1，金曉飛2，蔣 旭2，王 超1，施一春3，汪玲羽3
（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸科，杭州310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院脾胃科）
功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指除外腸道或全身器質(zhì)性病因，以及藥物因素所致的慢性便秘。成人發(fā)病率約為6%~8%，女性約為男性的4倍［1］。女性便秘與其盆底的解剖特點(diǎn)、妊娠分娩的生理特性等相關(guān)，既是便秘的高發(fā)人群，又是高就診人群［2］。隨著年齡的增加，便秘對女性患者帶來的危害逐漸增加，對生活質(zhì)量的影響也越來越大。因此，有必要為女性便秘患者尋求一種安全、簡便而有效的治療方法。本試驗(yàn)采用簡易穴位埋線法，選用“腹四穴”，即中脘、天樞、關(guān)元作為基本穴組，設(shè)立常規(guī)口服藥物作為對照組，開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
受試者來源于本院門診，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后（批準(zhǔn)號：ZSLL-KY-2013-041），采用微信、海報(bào)等方式進(jìn)行受試者招募。采用Excel軟件按1∶1比例隨機(jī)分為兩組，隨機(jī)隱藏采用順序編碼的棕色密封不透光信封。納入受試者時(shí)按照就診的順序順次抽取信封，獲得隨機(jī)號和治療信息。本試驗(yàn)為開放性研究，但試驗(yàn)過程中采用盲法評價(jià)，由不知分組情況的療效評價(jià)員進(jìn)行便秘日記卡統(tǒng)計(jì)、評價(jià)和登記。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由不參與該試驗(yàn)研究的第三方完成，研究過程中，隨機(jī)者、治療者、評價(jià)者、統(tǒng)計(jì)者四者分離。
在2014年1月至2015年12月期間共計(jì)納入女性功能性便秘患者56例。試驗(yàn)過程中，中途退出6例（因備孕）、剔除1例（因腸易激綜合征）、脫落1例（因工作調(diào)動），最終完成全部試驗(yàn)、納入統(tǒng)計(jì)分析的患者48例，其中埋線組22例，西藥組26例。埋線組年齡最小24歲，最大66歲，平均（44±14）歲；病程最短1年，最長11年，平均（4.9±2.7）年。西藥組年齡最小24歲，最大65歲，平均（39±13）歲；病程最短1年，最長10年，平均（4.3±2.6）年。兩組年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床診斷由消化科專科醫(yī)生按照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［3］判定：①必須滿足以下2條或多條：a.排便費(fèi)力；b.排便為塊狀或硬便；c.有排便不盡感；d.有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感；e.需要用手操作（如手指輔助排便、盆底支撐排便）以促進(jìn)排便；f.排便少于每周3次。前5條癥狀的發(fā)生頻率均為“至少每4次排便中有1次”。②不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。③診斷腸易激綜合征（IBS）的條件不充分。④診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡為18~80歲的女性患者；②在開始本試驗(yàn)治療前至少停止2周治療便秘的藥物或其他療法（應(yīng)急處理除外），近1個(gè)月內(nèi)未曾接受針對便秘的針灸治療，未參加其他正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)；③簽署知情同意書，自愿參加本項(xiàng)研究者。同時(shí)符合以上3項(xiàng)條件的患者，方可納入本項(xiàng)研究。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
①非功能性便秘患者，如腸易激綜合征及器質(zhì)性或藥物引起的便秘；②合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病伴明顯心、肝、腎臟器損傷，安裝心臟起搏器者；③凝血功能障礙者或一直使用抗凝藥如法華林、肝素之類藥；④無法溝通、無法配合檢查及治療者；⑤有暈針病史、對羊腸線過敏、有口服中藥過敏史，以及瘢痕體質(zhì)者。
1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)
凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例、未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評價(jià)和安全性評價(jià)者應(yīng)予以剔除；受試者依從性差，療程中自行退出者視為脫落。
2 治療方法
基線期為2周，治療期為8周，隨訪期為12周。初篩成功的受試者，先進(jìn)入2周基線期，填寫便秘日記卡，以記錄基線情況。2周基線期結(jié)束后再次篩選合格受試者，簽署知情同意書，進(jìn)行隨機(jī)分組，進(jìn)入為期8周的干預(yù)治療。研究周期內(nèi)（2周基線期+8周治療期），不允許使用其他治療便秘的藥物，應(yīng)急用藥統(tǒng)一使用課題組發(fā)放的開塞露（每次20 mL，塞肛）。治療期結(jié)束后進(jìn)入隨訪期，兩組患者在12周的隨訪期內(nèi)均不接受治療，但可以使用應(yīng)急用藥。如果受試者長期使用其他藥物（如降壓藥、降糖藥等）應(yīng)詳細(xì)記錄。
2.1 埋線組
予以穴位埋線治療。因該埋線方法，在不使用針芯的情況下卻可以使線體留在體內(nèi)，使線體埋植的過程在瞬間完成，簡化了埋線過程，所以稱之為“簡易穴位埋線法”。取穴：主穴以“腹四穴”為基本方，即中脘、天樞、關(guān)元；配穴：下脘、滑肉門、外陵、支溝、上巨虛。操作：患者取仰臥位，四肢自然伸直，手心朝下，采用2 mL一次性使用無菌注射器針頭、4-0號醫(yī)用羊腸線。將羊腸線剪成小段，長約1~2 cm，剪好后浸泡于75%乙醇溶液；使用一次性無菌鑷子夾取一段羊腸線，將其插入2 mL注射器針頭，線的一半插入針頭，另一半露在針頭之外；準(zhǔn)確定位后，消毒局部皮膚，判斷進(jìn)針深度（一般埋線深度2~3 cm，在皮膚淺薄處的穴位需要提捏進(jìn)針），快速將針頭刺入一定深度后迅速出針。埋線完畢后囑患者繼續(xù)臥床休息，觀察5 min。埋線當(dāng)天不洗澡、忌出汗，飲食忌辛辣刺激和海鮮發(fā)物。每周1次，連續(xù)治療8周。
2.2 西藥組
予以乳果糖口服液治療（荷蘭蘇威制藥， 10 g/15 ml′6包，批號：344246），每次1包，每日3次，餐前口服，連續(xù)口服8周。
3 療效觀察
3.1 主要療效指標(biāo)
治療后6周期間平均每周完全排凈感的自主排便次數(shù)較治療前增加2次的病例數(shù)所占的百分比。完全自主排便（CSBM）次數(shù)是指患者不需要通便藥或手法，自發(fā)的完全排盡感的大便次數(shù)。每周結(jié)束時(shí)總結(jié)1周CSBM≥2次的次數(shù)，將治療后6周的次數(shù)總數(shù)相加再除以6，將平均每周CSBM較基線增加次數(shù)≥2次的患者例數(shù)除以該組別的總例數(shù)即獲得百分?jǐn)?shù)。
3.2 次要療效指標(biāo)
①周平均CSBM次數(shù)；②CSBM每周平均增加次數(shù)；③便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分：PAC-QOL是反映過去兩周內(nèi)便秘對患者日常生活的影響，一共有28個(gè)條目，每個(gè)條目按照很滿意至很不滿分為5個(gè)等級，分別賦值1~5分，最高分值為總分140，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越差；④Bristol大便性狀積分:患者根據(jù)Bristol大便性狀分型判斷圖選擇相應(yīng)的分型（比如1型為分離的硬團(tuán)，4型為柔軟的香腸狀，7型為水樣便），Bristol大便性狀積分以分型計(jì)分，分值范圍為1~7分，1型對應(yīng)1分，2型對應(yīng)2分，以此類推；⑤排便困難程度評分：采用計(jì)分法評價(jià)，分值范圍為1~3分，0分為無困難，3分代表需按摩肛周，甚至用手摳等輔助排便。
3.3 安全性觀察
治療期間不良事件和治療相關(guān)的不良反應(yīng)隨時(shí)記錄。與穴位埋線相關(guān)的不良反應(yīng)主要有：疼痛、包塊、局部血腫、過敏、感染，以及埋線后其他不適感。
3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。療效分析采用符合方案集（PPS）。本試驗(yàn)的計(jì)量資料均滿足正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類資料采用例數(shù)（百分比）表示。兩組間比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<>為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.5 治療結(jié)果
（1）兩組患者主要療效指標(biāo)比較
治療后6周，埋線組患者周平均CSBM較基線期增加2次的百分比明顯高于西藥組（P<>），見表1。
表1 兩組女性功能性便秘患者周平均CSBM較基線期增加2次的百分比比較
組別
例數(shù)
CSBM增加2次例數(shù)（%）
埋線組
22
22（100.0）1)
西藥組
26
21（80.8）
注：與西藥組比較，1)P<>。
（2）兩組患者次要療效指標(biāo)比較
兩組基線期周平均CSBM次數(shù)、PAC-QOL量表評分、Bristol大便性狀積分、排便困難程度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。與本組治療前比較，兩組患者治療后周平均CSBM次數(shù)增加（均P<>），Bristol大便性狀積分改善（均P<>），PAC-QOL量表評分、排便困難程度評分均降低（均P<>）；與西藥組相比，埋線組治療后周平均CSBM次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PAC-QOL量表評分、Bristol大便性狀積分、排便困難程度評分均優(yōu)于西藥組（均P<>）。見表2。
在治療結(jié)束后第12周，對兩組PAC-QOL量表評分進(jìn)行隨訪，埋線組為25.36±2.05，西藥組為29.61±3.41，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<>）。
分別將兩組患者治療后的周平均CSBM次數(shù)減去基線期的周平均CSBM，得出兩組的CSBM周平均增加次數(shù)，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。埋線組CSBM周平均增加次數(shù)（2.23±0.53）較西藥組（1.81±0.40）明顯偏多（P<>）。
（3）安全性觀察
本試驗(yàn)在每次治療結(jié)束后以及下次治療前，均詢問患者埋線相關(guān)的或口服藥物相關(guān)的不適癥狀，并及時(shí)進(jìn)行記錄。在本試驗(yàn)過程中，埋線組患者，在埋線結(jié)束后的2～4 d內(nèi)，自覺埋線處的穴位酸脹感明顯，但均在可以忍受的范圍之內(nèi)，其他未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)，總體安全性和依從性均較好。
4 討論
功能性便秘（FC）是臨床常見的功能性胃腸病之一，女性功能性便秘患者可伴有盆骶功能異常、月經(jīng)不調(diào)、黃褐斑、情緒異常等，便秘可以增加老年女性患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。部分患者長期使用刺激性瀉藥，可產(chǎn)生耐藥和電解質(zhì)紊亂等情況，甚至出現(xiàn)腸道黑變病等［6］。針灸治療FC療效較好，但由于針刺治療需要一定的量效累積，在治療次數(shù)和頻率上有一定的要求，在治療時(shí)間上給很多在職患者帶來一些不便［7］。而穴位埋線療法可以通過線體的埋植對穴位產(chǎn)生較持久的刺激，在治療頻次上比針灸方便。諸多臨床研究［8-10］表明，便秘已經(jīng)成為穴位埋線的優(yōu)勢病種之一。本試驗(yàn)提示，穴位埋線治療女性功能性便秘安全而有效，患者依從性較好。
本試驗(yàn)方案從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證著手，考慮便秘的形成與大腸、小腸、胃均有密切關(guān)系，故取胃之募穴中脘、大腸之募穴天樞、小腸之募穴關(guān)元，以此“腹四穴”為主穴，既是按臟腑辨證取穴，又屬“腧穴所在，主治所在”；配以局部下脘、大橫穴以加強(qiáng)主穴的功效；滑肉門和外陵穴為“腹四關(guān)”，針對女性“善郁氣滯”的特征，以調(diào)理全身氣機(jī)；遠(yuǎn)道取穴為上肢的便秘要穴支溝和下肢的大腸之下合穴上巨虛以行氣通腑。試驗(yàn)中所采用的2 ml注射器針頭直徑較7號埋線針頭短而尖細(xì)，便于進(jìn)針時(shí)迅速發(fā)力，從而減輕患者的疼痛感。本試驗(yàn)中所使用的簡易穴位埋線法，由于不使用針芯，省略了用針芯將線體頂出針頭的步驟，在操作時(shí)較以往報(bào)道的“簡易穴位埋線法”更為簡便，而且不會使線體在針頭內(nèi)產(chǎn)生卡壓［11-13］。其操作要領(lǐng)是：定位準(zhǔn)確、深淺得當(dāng)、動作迅速、操作嫻熟。在肌肉或脂肪豐厚的部位，在進(jìn)針時(shí)可以適當(dāng)按壓針身，以加深針刺深度；在肌肉淺薄處可以用提捏法進(jìn)針，以保證將線體埋植于皮下。如果針刺深度不夠或動作不夠迅速，則不容易將線體完全埋植于皮下，甚至帶出皮膚表面。
功能性排便障礙是指有正常的結(jié)腸傳輸功能，但直腸肛門功能異常導(dǎo)致的便秘。2006年頒布的功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將功能性排便障礙分為不協(xié)調(diào)性排便即盆底失弛緩（pelvic floor dyssynergia，PFD）和排便推進(jìn)力不足（inadequatedefecatory propulsion，IDP）兩種亞型。PFD是指在排便時(shí)推動力充足，但是盆底肌不協(xié)調(diào)收縮或肛管舒張壓＜20%；IDP指在排便時(shí)推動力不充足，伴有/無盆底肌反常收縮，或肛管舒張壓＜20%。這兩型具有相同的臨床表現(xiàn)，病變機(jī)理亦相似，總的來說可以概括為：肛門直腸反射減弱，直腸感覺功能減退，盆底動力紊亂，排便時(shí)肛管括約肌的矛盾收縮，導(dǎo)致肛管內(nèi)壓高于直腸內(nèi)壓［14］。本試驗(yàn)以乳果糖口服液作為西藥對照。乳果糖在消化道菌叢的作用下，轉(zhuǎn)化成低分子量有機(jī)酸，降低腸內(nèi)pH，進(jìn)而刺激結(jié)腸蠕動，在改善便秘癥狀的基礎(chǔ)上，恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律，是目前臨床上治療功能性便秘最常用的西藥之一。穴位埋線治療功能性便秘的機(jī)制可能與相關(guān)穴位的刺激，改善了肛門直腸的神經(jīng)功能，提高了腸道平滑肌的肌張力和興奮性，對肛門括約肌的舒縮產(chǎn)生良性調(diào)節(jié)作用有關(guān)。此外，很多女性便秘患者，特別是病程較長的患者，常因便秘的困擾而直接影響生活質(zhì)量，部分患者因?yàn)閾?dān)心便秘影響身體健康而焦慮不安。女性本身易多愁善感，長期便秘使她們產(chǎn)生焦慮或抑郁等不良情緒，而這種不良情緒會增高直腸的感覺閾值，加重盆底肌群的緊張度，引發(fā)直腸肛門矛盾收縮，從而加重排便功能障礙［15］。所以在治療上，除了調(diào)整內(nèi)臟的神經(jīng)功能以外，某些穴位的選擇（如腹四關(guān)）具有行氣解郁的功效，在一定程度上緩解了患者焦慮或抑郁的情緒。
本試驗(yàn)中采用的完全自主排便次數(shù)（CSBM）是目前較為公認(rèn)的功能性便秘評價(jià)指標(biāo)［16］。周平均CSBM≤2次常作為嚴(yán)重功能性便秘的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［17］，本試驗(yàn)將治療后周平均CSBM增加2次的患者比例作為本試驗(yàn)的主要結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示，埋線組周平均CSBM增加2次的百分比明顯高于西藥組，其CSBM周平均增加次數(shù)也較西藥組明顯偏多，說明該療法可以明顯改善患者的完全排便情況。另外，該療法對女性便秘患者的生存質(zhì)量、糞便性狀和排便困難程度均有明顯改善。該療法安全有效、患者依從性較好，每次治療時(shí)間在10 min左右，簡化的操作技術(shù)提高了治療效率，同時(shí)也降低了治療成本，值得在臨床推廣應(yīng)用。（選自《中國針灸》雜志2017年第七期）
