ADQI共識(shí)：連續(xù)腎臟替代治療時(shí)患者和時(shí)機(jī)的選擇
（第17次急性疾病質(zhì)量倡議（ADQI）共識(shí)工作組）
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 朱煒華 譯
大連市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 崔嵩 校
摘要
對(duì)于急性腎臟損傷（AKI），什么時(shí)候、哪些患者應(yīng)該開始連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）仍然是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，全球各地的臨床實(shí)踐差異性較大。甚至在一個(gè)國(guó)家內(nèi)，具體的臨床實(shí)踐以及相關(guān)推薦意見也并非一致。在本篇文章，我們提出了CRRT治療時(shí)機(jī)及患者選擇的一致推薦意見，這是來(lái)自于2016年第17次ADQI會(huì)議關(guān)于“精確CRRT”的內(nèi)容。我們希望這些推薦，可以有助于建立AKI患者CRRT治療的最佳臨床實(shí)踐和治療標(biāo)準(zhǔn)。在推薦內(nèi)容最后，我們也識(shí)別和強(qiáng)調(diào)了那些尚不確定的內(nèi)容，提出關(guān)于未來(lái)研究的建議。
前言
CRRT的具體治療模式存在巨大差異。總的來(lái)說(shuō)，CRRT是主要應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者。然而，2項(xiàng)患者水平流行病學(xué)研究，治療模式調(diào)查和幾項(xiàng)大型病例研究的結(jié)論已經(jīng)表明，CRRT的具體實(shí)踐存在巨大差異。1996年，Mehta 和Letteri調(diào)查了美國(guó)2000名腎病學(xué)家，發(fā)現(xiàn)急性腎衰患者使用CRRT的比例不到25%。雖然歐洲不同國(guó)家間CRRT使用率也存在差異，但總體在歐洲CRRT的應(yīng)用更為普遍，如在澳大利亞CRRT即是急性腎衰的主要選擇（＞90%）。
通常，是否使用CRRT不僅受到醫(yī)生理念的影響，還受到一些患者或者組織特性的影響?；颊咛匦钥赡馨挲g、性別、種族、疾病嚴(yán)重度及合并癥。組織特性變化則根據(jù)國(guó)家、協(xié)會(huì)類型、ICU類型、醫(yī)師或保險(xiǎn)提供者類型而定。然而，在影響CRRT使用的這些特征中，協(xié)會(huì)所發(fā)揮的作用尚不完全明確。此外，也需要更大的流行病學(xué)研究，去證實(shí)什么是決定CRRT臨床實(shí)踐模式最重要的因素。
方法
ADQI就如以前所描述的一樣。
2016年6月在意大利阿齊亞戈舉行了3天共識(shí)討論會(huì)，會(huì)議邀請(qǐng)來(lái)自成人和兒科的腎臟病學(xué)、危重病學(xué)專家參加。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)討論當(dāng)前實(shí)踐原則。采用修正的Delphi法形成共識(shí)。會(huì)議之前我們已經(jīng)確定形成共識(shí)的基本問(wèn)題。同時(shí)在會(huì)議前，工作組已經(jīng)完成文獻(xiàn)檢索，總結(jié)了現(xiàn)有理論，尋找可用于未來(lái)研究的分歧。核心的問(wèn)題或概念已經(jīng)確立，供會(huì)議期間全體ADQI共識(shí)組成員討論；一系列會(huì)議和討論，最終提煉出這些概念。工作組文獻(xiàn)檢索時(shí)使用以下術(shù)語(yǔ)：腎臟替代治療與AKI、急性腎衰竭或連續(xù)靜脈靜脈血液透析、連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)、血液透析、SLED、超濾或“體外的”。5個(gè)核心問(wèn)題最終被提出（表1）。
表1.提出的問(wèn)題
（1）什么時(shí)候開始急性RRT？（包括AKI和非AKI適應(yīng)癥）
（2）對(duì)于某一特殊患者，為了糾正需求-能力失衡，什么是最恰當(dāng)?shù)闹委煟?div style="height:15px;">
（3）RRT應(yīng)如何整合到其他體外治療之中？
（4）什么時(shí)候應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)換治療模式（CRRT、IRRT或混合治療）？
（5）患者應(yīng)如何脫離RRT？
結(jié)果
什么時(shí)候開始急性腎臟替代治療（Acute Renal Replacement Therapy）？
共識(shí)聲明1.1： 當(dāng)代謝和液體需求超過(guò)腎臟能力時(shí)，應(yīng)該考慮急性RRT。
過(guò)去的20年，廣泛接受的急性腎損傷定義，已經(jīng)從風(fēng)險(xiǎn)、損傷、衰竭、功能喪失和終末期腎臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展為AKI網(wǎng)絡(luò)分級(jí)和KIDGO標(biāo)準(zhǔn)。以上均是基于血清肌酐（SCr）變化和/或尿量減少。AKI的嚴(yán)重程度包括3個(gè)階段，與患者住院期間和1年病死率相關(guān)。但AKI嚴(yán)重度并非RRT治療的適應(yīng)癥。事實(shí)上，許多AKI患者甚至包括3期的患者，無(wú)須RRT也能自然恢復(fù)。另外，一些患者具有RRT的緊急治療適應(yīng)癥（例如高鉀血癥、液體過(guò)負(fù)荷），但其未達(dá)到AKI2期診斷標(biāo)準(zhǔn)。AKI患者開始RRT治療，大量的因素需要考慮（表2）。
表2 RRT開始需考慮的相關(guān)因素
疾病嚴(yán)重度和發(fā)展
AKI嚴(yán)重程度和趨勢(shì)
電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的嚴(yán)重度
液體平衡和液體過(guò)負(fù)荷的癥狀
存在AKI/液體過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致的器官功能障礙
RRT的必要性
無(wú)RRT，腎臟功能早期恢復(fù)的可能性
AKI/液體過(guò)負(fù)荷引起的潛在并發(fā)癥
伴隨的急性器官功能障礙
RRT的風(fēng)險(xiǎn)
血管通路
血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定
感染
微量元素/水溶性維生素/藥物的清除
患者約束
其他因素
患者及家屬愿望
總的治療目標(biāo)
設(shè)備和護(hù)理人員的可用性
醫(yī)療費(fèi)用
截止目前，關(guān)于RRT開始時(shí)機(jī)的研究，僅有一些小規(guī)模RCTs，大部分是觀察性和隊(duì)列研究。大部分觀察性研究得出結(jié)論，如果RRT更早開始，那么接受RRT治療的患者預(yù)后更佳。然而，這些研究存在較高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠洳⑽醇{入未行RRT治療的對(duì)照組患者。同時(shí)一部分患者（特別是那些“早期RRT”患者）可能接受了不必要的RRT治療。最近一項(xiàng)回顧性研究，納入了未行RRT治療的對(duì)照組患者、并進(jìn)行傾向評(píng)分匹配，其結(jié)果顯示， RRT組患者病死率更高，特別是那些AKI嚴(yán)重度更低的患者。由于臨床實(shí)踐中大多數(shù)AKI患者不會(huì)進(jìn)行RRT，對(duì)于那些應(yīng)該接受RRT治療患者來(lái)說(shuō)，現(xiàn)存研究及相關(guān)分析并不能提供充分的指導(dǎo)。最近一項(xiàng)使用傾向評(píng)分匹配的分析表明，AKI患者發(fā)展到嚴(yán)重氮質(zhì)血癥時(shí)（SCr >4.2 mg/dl）才能明顯受益于RRT治療。很明顯，這并不能解決一個(gè)難題，就是可能從RRT中獲益最多于的患者卻并不容易在早期被識(shí)別，實(shí)際上這一階段患者的獲益可能是最多的。
在2015、2016年，3項(xiàng)大型RCTs結(jié)果公布?！霸缙凇焙汀巴砥凇盧RT根據(jù)KIDGO標(biāo)準(zhǔn)定義；其中2項(xiàng)研究納入額外的AKI生物標(biāo)記（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL--中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白）。其中Wald研究納入100名AKI 2期患者，這些患者NGAL ≥ 400 ng/ml。患者存在嚴(yán)重疾?。⊿OFA評(píng)分），90%以上接受機(jī)械通氣和升壓藥物治療。對(duì)于“快速”組患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后12h內(nèi)即開始RRT；而“標(biāo)準(zhǔn)”組，滿足所謂的“經(jīng)典適應(yīng)癥”才開始RRT，即高鉀血癥、酸中毒和嚴(yán)重呼吸衰竭。2組患者病死率無(wú)差異。大約30%“標(biāo)準(zhǔn)”組患者未接受RRT。與此相反結(jié)論的是，Zarbock等完成的一項(xiàng)單中心研究，將231名AKI 2期、NGAL ＞150 ng/ml的患者隨機(jī)分為早期vs晚期RRT，主要是心臟術(shù)后患者，平均SOFA評(píng)分16分。病死率分析發(fā)現(xiàn)，AKI 2期8h內(nèi)開始RRT的早期組是35%，低于AKI 3期12h內(nèi)開始RRT的晚期組。晚期組僅10%未接受RRT。截至目前，一項(xiàng)調(diào)查RRT時(shí)機(jī)的最大型多中心RCT，共納入620名患者，其平均SOFA評(píng)分為11分。其主要的第一治療模式是間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD，55%）。“早期”組為AKI 3期6h內(nèi)接受RRT患者，“晚期”組是患者滿足“絕對(duì)”適應(yīng)癥后開始RRT，即高鉀血癥、酸中毒、少尿＞72h、尿素氮>110 mg/dl或者肺水腫。兩組患者病死率均在50%左右，無(wú)顯著差異。然而，60%“晚期”組患者未接受RRT。重要的是，“晚期”組患者中接受RRT者病死率更高（62%），而另外未接受RRT治療患者的病死率甚至低于“早期”組患者。
液體過(guò)負(fù)荷與預(yù)后之間存在明顯相關(guān)性，但其中的因果聯(lián)系尚未得到證實(shí)。對(duì)于一部分特定患者來(lái)說(shuō)，利尿劑可以有效預(yù)防和糾正液體過(guò)負(fù)荷（比如急性肺損傷或充血性心力衰竭），但對(duì)于危重癥患者來(lái)說(shuō)，其耐受液體過(guò)負(fù)荷的生理儲(chǔ)備有限，常需要RRT治療。這對(duì)于那些存在心臟和/或呼吸問(wèn)題的患者，尤為重要。
基于現(xiàn)有證據(jù)，RRT開始的決定，應(yīng)該是個(gè)體化的，不應(yīng)單獨(dú)基于腎臟功能或AKI階段，而不考慮臨床具體病情。假定腎臟功能有限，因此RRT開始可以促使腎臟功能滿足機(jī)體需求。機(jī)體需求的增長(zhǎng)導(dǎo)致不平衡，除非快速糾正這種狀態(tài)，否則將進(jìn)一步帶來(lái)其他器官功能障礙。機(jī)體需求與腎臟能力之間，預(yù)計(jì)或已經(jīng)存在明顯缺口時(shí)，RRT治療應(yīng)該被考慮（圖1和2）。與此類似，假如這種缺口減小，“觀察和等待RRT的策略”可能是合理的。這就意味著在具體臨床實(shí)踐時(shí)，當(dāng)患者機(jī)體需求高，即使處于較低AKI階段時(shí)，RRT應(yīng)該被考慮（表3）。與之相反，即使患者處于AKI 3期、但代謝和液體需求是低的或正在減少，可能并不需RRT。
圖 1 機(jī)體需求和能力--一種概念模型
圖2顯示4種狀況。豎條代表機(jī)體總需求，包括慢性?。ㄋ{(lán)色）、急性?。ǔ壬┖腿苜|(zhì)/液體過(guò)剩（綠色）。上2張代表非RRT情況下—左側(cè)顯示AKI早期好轉(zhuǎn)，右側(cè)為腎功能進(jìn)行性惡化，導(dǎo)致腎臟能力和機(jī)體需求之間的差異增加。下方2張圖解說(shuō)明RRT的效應(yīng)（虛線），其中左側(cè)圖顯示：早期（E）或晚期（L）開始RRT，以及2種不同的機(jī)體需求-腎臟能力差異模式；右側(cè)圖顯示：高的潛在疾病負(fù)擔(dān)帶來(lái)的變化，以及第2天開始CRRT并在第4天轉(zhuǎn)為IRRT（虛線C-I），或第4天開始IRRT（I）兩種治療模式。
表 3 基于潛在機(jī)體需求和腎臟能力的RRT支持
機(jī)體需求
能力
舉例
高
正常
腎臟功能正?；颊咛幱诟叽x狀態(tài)
高
低
AKI或CKD患者處于高代謝狀態(tài)
正常
低
AKI或CKD患者處于正常代謝狀態(tài)
低
低
AKI或CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良
CRRT的非AKI適應(yīng)癥
對(duì)于液體過(guò)負(fù)荷患者來(lái)說(shuō)，CRRT是一種清除液體、獲得目標(biāo)液體平衡的有效方式，包括那些充血性心力衰竭（CCF）或急性肺損傷。不論是否到達(dá)AKI標(biāo)準(zhǔn)，液體過(guò)負(fù)荷都應(yīng)該視為一種機(jī)體需求-腎臟能力失衡的實(shí)例。
實(shí)際上，液體過(guò)負(fù)荷是CCF患者入院或轉(zhuǎn)入ICU的常見原因。其治療選擇包括藥理學(xué)方法和使用體外技術(shù)機(jī)械性液體清除。選擇使用單純超濾(UF)或RRT，取決于需要是單純清除液體，或是清除液體與溶質(zhì)。關(guān)于單純UF用于CCF患者的相關(guān)研究，其結(jié)論并不一致。
RRT也可有效清除生物活性物質(zhì)，包括細(xì)胞因子，但目前仍無(wú)充足證據(jù)推薦常規(guī)使用CRRT治療sepsis。實(shí)際上，一項(xiàng)關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者早期連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療的比較研究結(jié)果顯示，CVVH并不改善預(yù)后。最后，關(guān)于可透析/可濾過(guò)藥物或毒素導(dǎo)致的中毒，因這些特殊物質(zhì)被清除，RRT可以發(fā)揮治療作用。
共識(shí)聲明1.2：非腎臟合并癥、急性疾病嚴(yán)重度及水、溶質(zhì)負(fù)荷，決定了機(jī)體對(duì)腎臟功能的需求。
關(guān)于危重癥患者，機(jī)體對(duì)腎臟功能的需求取決于3個(gè)主要因素：（?。┗谘装Y、血流動(dòng)力學(xué)紊亂程度，大循環(huán)和微循環(huán)變化以及代謝性應(yīng)激的急性疾病嚴(yán)重度；（ⅱ）溶質(zhì)負(fù)荷及液體集聚的程度；（ⅲ）影響液體或溶質(zhì)負(fù)荷耐受性的潛在慢性疾?。ū?；圖1）。
表4機(jī)體對(duì)代謝和水需求的影響因素
因素
影響
液體過(guò)負(fù)荷的程度
溶質(zhì)負(fù)荷（比如尿素、肌紅蛋白、氨）
急性疾病嚴(yán)重度評(píng)分
SOFA
SAPS
ISS
EuroSCORE
CRATE score
溶質(zhì)負(fù)荷增加
動(dòng)態(tài)平衡破壞
血流動(dòng)力學(xué)受損
血管通透性增加
大循環(huán)和微循環(huán)功能障礙
慢性合并癥
慢性心力衰竭
慢性肺疾病
年齡
慢性肝臟疾病
生理儲(chǔ)備減少，液體過(guò)負(fù)荷耐受力下降
SAPS 簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分；ISS創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分；EuroSCORE歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分
CRATE score根據(jù)肌酐、乳酸和心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間及EuroSCORE的評(píng)分
共識(shí)聲明 1.3：使用各種不同方法評(píng)價(jià)全部腎功能。腎功能變化及腎功能不全持續(xù)時(shí)間可以用于預(yù)估腎臟損傷。
靜態(tài)腎小球功能可以通過(guò)各種不同方法測(cè)量。傳統(tǒng)上，SCr和尿量常作為腎功能的替代指標(biāo)。然而，它們并非是腎臟特異性，存在較大局限性。尤其是，SCr變化遲于腎臟損傷，而且不能明確損傷特性或解剖位置。正常腎功能患者，SCr小范圍絕對(duì)值改變可能反映了顯著的腎臟損傷，而對(duì)于預(yù)先存在慢性腎疾?。–KD）的患者來(lái)說(shuō)，這種變化可能僅僅是生理學(xué)上的。類似的是，少尿可能是AKI的早期標(biāo)記，但也可能是生理性的（特別是短時(shí)間少尿），僅僅反映低血容量而不是腎臟損傷。新的生物學(xué)標(biāo)記物已經(jīng)出現(xiàn)，可以在SCr升高或尿量減少之前提示腎臟損傷。胱蛋白酶抑制劑C已經(jīng)得到研究證實(shí)，是一種反映CKD腎小球功能的生物學(xué)標(biāo)記物，但對(duì)于AKI患者是否需要開始RRT，它并不能提供更多的幫助。幾項(xiàng)研究結(jié)論顯示，尿和血漿NGAL可以在SCr之前提示AKI發(fā)生。然而，類似于SCr，血漿NGAL不是腎臟特異性的，其濃度水平受到一系列疾病地影響。對(duì)于腎臟疾病，尿NGAL可能更具特異性。一些研究已經(jīng)證實(shí)，NGAL可用于預(yù)測(cè)AKI嚴(yán)重度和對(duì)RRT的需求。尿胰島素樣生長(zhǎng)因子限制蛋白7和金屬蛋白酶2組織抑制劑是細(xì)胞周期停滯的標(biāo)志，優(yōu)于其他生物學(xué)標(biāo)記物，可用于中-重度AKI進(jìn)展的預(yù)測(cè)。這些生物學(xué)標(biāo)記物可以用于預(yù)測(cè)AKI，但不能預(yù)測(cè)是否需要RRT。
目前實(shí)時(shí)測(cè)量腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）并不能常規(guī)開展。然而，這樣的監(jiān)測(cè)是可能的，幾名研究者正在為此工作，就是為了發(fā)展常規(guī)臨床實(shí)踐中快速、敏感、可利用的實(shí)時(shí)GFR測(cè)量技術(shù)。實(shí)時(shí)了解腎臟GFR，不但可以早期發(fā)現(xiàn)AKI，而且提供了更佳的監(jiān)測(cè)，可以識(shí)別出那些需要RRT治療的患者。
共識(shí)聲明 1.4：機(jī)體需求-腎臟能力的失衡是動(dòng)態(tài)的，應(yīng)該定期評(píng)估。
機(jī)體總需求包括了慢性疾病負(fù)擔(dān)，急性疾病嚴(yán)重度和液體、溶質(zhì)負(fù)荷。只有慢性合并癥可以視為是不變的，疾病嚴(yán)重度和液體、溶質(zhì)負(fù)荷是在不斷改變的。因此，機(jī)體需求-腎臟能力的平衡也是不斷變化之中（圖 2）。為了這種失衡加劇時(shí)不耽誤RRT治療，或者失衡改善時(shí)避免RRT治療，應(yīng)該依據(jù)臨床表現(xiàn)至少每天一次，評(píng)估這種失衡狀態(tài)。
共識(shí)聲明 1.5：由于患者需要多種類型器官功能支持，開始或撤離RRT的決定應(yīng)該考慮到其他治療。
對(duì)于多器官功能障礙的危重癥患者，急性RRT通常會(huì)采用。這是糾正尿毒癥、清除過(guò)多液體的有效方法，它被視為一種臨時(shí)治療策略，并通常與其他多器官功能支持技術(shù)聯(lián)合使用。當(dāng)決定是否開始RRT時(shí)，應(yīng)該考慮到潛在的長(zhǎng)期獲益和風(fēng)險(xiǎn)，特別是那些多種合并癥（表2）的衰弱和老年患者。老年患者是AKI發(fā)生的高危人群，而一旦發(fā)生AKI，將導(dǎo)致其CKD和終末期腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期病死率，反復(fù)住院及病死率增加。那些幸存的、年齡≥85歲，接受RRT和1個(gè)以上重癥護(hù)理操作（心肺復(fù)蘇，鼻飼管或機(jī)械通氣）的患者，平均5個(gè)月里即有差不多2月時(shí)間住在醫(yī)院。對(duì)于這類患者，開始RRT治療可以避免急性死亡，但卻是以功能狀態(tài)和生活質(zhì)量減退為代價(jià)。幸存獲益缺乏，以及其他的重要臨床目標(biāo)，諸如保持尊嚴(yán)、舒適度和生活質(zhì)量，均應(yīng)納入決策制定過(guò)程之中。
對(duì)于危重癥患者來(lái)說(shuō)，急性RRT構(gòu)成了一個(gè)完整的多器官功能支持，其必須結(jié)合其他生命支持治療共同考慮。是否停止RRT的決定不應(yīng)單獨(dú)作出，而應(yīng)考慮到其他類型器官支持的程度。如果整體治療目標(biāo)發(fā)生變化，以及其他非腎臟生命支持治療撤離，那么開始或繼續(xù)RRT治療的價(jià)值通常較低。類似的是，在液體和代謝需求超過(guò)腎臟功能時(shí)，中斷RRT治療必然影響患者生理性耐受能力，這只能在決定中斷其他器官支持治療后考慮。
共識(shí)聲明 1.6：一旦決定開始RRT治療，即應(yīng)盡快開始，一般不超過(guò)3h。
RRT開始需要受過(guò)培訓(xùn)、熟練的醫(yī)護(hù)人員，雙腔中心靜脈導(dǎo)管置入及設(shè)備準(zhǔn)備。因此，RRT的開始會(huì)有延遲。然而，重視系統(tǒng)管理可以避免更長(zhǎng)時(shí)間的延遲。我們建議開始RRT的臨床決定作出后3h內(nèi)，應(yīng)該進(jìn)行RRT治療。
未來(lái)研究的推薦：
⑴ 客觀測(cè)量（臨床模型和/或生物學(xué)標(biāo)記物），以識(shí)別對(duì)腎臟功能的定量化需求。
⑵ 建立衡量腎臟功能（不僅是GFR）的方法，并在臨床實(shí)踐中得以驗(yàn)證。
⑶ 通過(guò)（1）和（2）研究進(jìn)一步發(fā)展預(yù)測(cè)模型（可能包括新的診斷方法）。
⑷ 由于CRRT開始時(shí)機(jī)導(dǎo)致臨床預(yù)后的差異，因此需要決定機(jī)體需求-腎臟能力失衡（大小和持續(xù)時(shí)間）的閾值。
⑸ 對(duì)各種侵入性器官功能支持治療，需要研究患者選擇帶來(lái)的差異。
⑹ RRT開始的時(shí)間閾值需要確定，這將影響到以患者為中心的預(yù)后。
l 對(duì)于某一特殊患者，為了糾正需求-能力失衡，什么是最恰當(dāng)?shù)闹委煟?div style="height:15px;">
共識(shí)聲明 2.1:選擇RRT模式取決于能力/技術(shù)可利用度、風(fēng)險(xiǎn)以及患者需求。
各種RRT模式提供不同的性能（圖3），選擇時(shí)最好能夠滿足患者個(gè)體化的需求。這種個(gè)體化的要求貫穿始終。另外，不同設(shè)備可提供的模式也不盡相同。
圖 3 不同RRT模式的特性和風(fēng)險(xiǎn)（PD= Peritoneal dialysis腹膜透析）
RRT技術(shù)的選擇也受到所在地技術(shù)可利用性的影響，而后者則由需求，資源（財(cái)力和人力）以及工作人員的培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)所決定。特別的是，大多數(shù)設(shè)備僅能提供有限的技術(shù)，對(duì)患者個(gè)體化需求“最恰當(dāng)”的治療模式只能來(lái)自于該設(shè)備的模式列表。最后，每一治療模式相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)也應(yīng)納入考慮之中。
共識(shí)聲明 2.2:當(dāng)患者對(duì)液體和代謝的波動(dòng)耐受性差時(shí)，推薦CRRT模式。患者的恢復(fù)或活動(dòng)應(yīng)優(yōu)先考慮，同時(shí)其可以耐受液體和代謝的波動(dòng)，可選擇間斷和延長(zhǎng)的間斷RRT模式。
存在2種特殊情況可優(yōu)先選擇CRRT（而不是IRRT）。一種是顱內(nèi)高壓和/或急性顱腦損傷。關(guān)于這方面內(nèi)容，自從2012年KDIGO AKI指南后(27)，我們未能發(fā)現(xiàn)任何新的證據(jù)。針對(duì)顱內(nèi)高壓患者，KDIGO引用了觀察性研究數(shù)據(jù)，其結(jié)論是使用IHD增加顱內(nèi)壓（43）。同樣Ronco等采用CT掃描評(píng)價(jià)顱腦密度，顯示IHD后腦含水量增加，而在CRRT后無(wú)類似發(fā)現(xiàn)（44）。因此對(duì)于伴有腦水腫或腦水腫風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們推薦使用CRRT。
第二種情況是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。這里再一次提及KDIGO指南，對(duì)于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥AKI患者，許多臨床醫(yī)師更愿意選擇CRRT，這是由于緩慢地液體清除以及缺乏快速溶質(zhì)清除導(dǎo)致的體液轉(zhuǎn)移，具有更佳的血流動(dòng)力學(xué)耐受性（27）。CRRT與IHD相比較，雖然循證醫(yī)學(xué)meta分析尚不能明確血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或低血壓患者數(shù)量的差異，但CRRT患者治療結(jié)束時(shí)MAP明顯更高，升壓藥物加量情況也顯著更少（45）。因此對(duì)于IHD治療患者，當(dāng)其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定程度超過(guò)安全管理能力時(shí)，我們推薦使用CRRT模式。我們認(rèn)為，臨床識(shí)別是必需的，應(yīng)確定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的閾值，以便于決定CCRT的應(yīng)用，而在具體實(shí)踐中這一閾值可能存在地區(qū)性差異?；颊咝枰猂RT治療，但其不能耐受間斷治療時(shí)，CRRT是強(qiáng)制性的。
CRRT、IHD均可以獲得充分的代謝管理，就生存率而言，都沒(méi)有顯示出更優(yōu)于另一治療方案（45-47）。然而，一些研究表明，初始RRT治療模式的選擇可能影響腎臟功能恢復(fù)以及AKI后透析依賴，這對(duì)患者、家庭及醫(yī)療保健系統(tǒng)，就幸存、生活質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用多方面帶來(lái)影響（48）。同CRRT相比較，是否IHD與更少腎臟功能恢復(fù)及更高透析依賴風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這個(gè)問(wèn)題在一項(xiàng)meta分析中被提出來(lái)，該項(xiàng)分析共納入7項(xiàng)RCTs和16項(xiàng)觀察研究（49）。觀察性研究分析顯示，同初始接受CRRT治療比較，初始接受IHD的幸存者有著更高比例的透析依賴（RR 1.99; 95% CI 1.53–2.59;I 2 = 42%）。然而，RCTs分析結(jié)論顯示，兩組患者透析依賴比例無(wú)差異(RR 1.15; 95% CI 0.78–1.68; I 2 = 0%)。在該項(xiàng)meta分析之后，一項(xiàng)大型觀察性研究結(jié)果公布，Wald等（50）報(bào)道，與初始接受IHD治療比較，初始CRRT治療與更低的慢性透析相關(guān)（HR 0.75；95% CI 0.65–0.87）。但是，這項(xiàng)分析納入了一些僅能采用一種治療模式的研究中心。在最近的一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究中，調(diào)查2000-2008年轉(zhuǎn)入ICU并≥18歲的成年患者，共638名患者接受RRT（51）。使用多變量分析，初始接受CRRT同IHD比較，從第一次RRT治療到90天、365天，患者恢復(fù)比例無(wú)差異(90天: OR 1.19, 95% CI 0.91–1.55, p = 0.2;365 天: OR 0.93, 95% CI 0.72–1.2, p = 0.55)。
共識(shí)聲明 2.3：技術(shù)的可利用性由所在地管理及資源所決定，包括工作人員，工作人員的培訓(xùn)/經(jīng)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室支持及財(cái)政等因素。在技術(shù)的選擇過(guò)程中，必須考慮這些因素。
在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，關(guān)于RRT治療費(fèi)用的考慮變化很大。一項(xiàng)2010年研究表明，治療費(fèi)用的差異主要受到4方面影響（護(hù)理人員、液體、抗凝劑體外循環(huán)管路），理論上費(fèi)用幅度是CRRT $3,629.80/天或更多，IRRT $378.60/天或更多。CRRT和IRRT之間的平均費(fèi)用差是$289.60（四分位距830.8–116.8）每天（CRRT費(fèi)用更高）。地區(qū)之間費(fèi)用變化也較大。例如，在德國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于緩慢低效透析(SLED) 與CVVH比較的RCT，每日費(fèi)用分別是€96.8 和 €258.9。培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)也都是重要的，因?yàn)樵谀切┗颊吆苌俚尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，如果沒(méi)有一個(gè)特殊的支持形式，將不能維持這種治療能力。
未來(lái)研究的推薦：
（1）小型、準(zhǔn)確、有效的研究應(yīng)該進(jìn)行，以比較不同技術(shù)對(duì)特殊類型的失衡和溶質(zhì)清除的能力。
（2）大型的效力比較研究應(yīng)該開始，該研究以患者為中心進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，預(yù)先明確患者人群，對(duì)那些可以有效糾正失衡狀態(tài)的技術(shù)，做進(jìn)一步研究。
（3）血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量（如MAP），作為以患者為中心的預(yù)后評(píng)價(jià)（如中風(fēng)）替代指標(biāo)，在急性RRT過(guò)程中應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化及量化。
（4）一旦將替代指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化和量化，那么使用替代指標(biāo)的RRT模式安全性研究應(yīng)該進(jìn)行（見研究推薦3）。
（5）急性RRT的成本效益研究應(yīng)該包括上述研究推薦的1-4條內(nèi)容。
l RRT應(yīng)如何整合到其他體外治療之中？
共識(shí)聲明 3.1:需要其他體外治療時(shí)，推薦CRRT模式，同時(shí)集成系統(tǒng)優(yōu)于并聯(lián)系統(tǒng)。
體外生命支持（ECLS）技術(shù)的發(fā)展擴(kuò)大了多器官功能衰竭、心胸或移植術(shù)術(shù)后患者的治療選擇。ECLS的范圍包括靜脈-動(dòng)脈（VA）或靜脈靜脈（VV）體外膜式氧合（ECMO），VA或VV體外二氧化碳清除(ECCO2R),心室輔助設(shè)備（VADs），體外肝臟輔助設(shè)備(ELADs), 血漿分離置換治療,包括治療性血漿置換（TPE）以及腎臟替代治療（RRT）。臨床上，RRT與其他形式ECLS的聯(lián)合應(yīng)用正在快速增加。然而，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)仍然缺乏，臨床實(shí)踐變化較大。
ECLS在呼吸衰竭
以前關(guān)于VA和VV-ECMO治療的研究證實(shí)，AKI發(fā)生率超過(guò)70%，其中大約50%需要RRT。RRT可以通過(guò)引入濾器進(jìn)入ECMO回路（集成系統(tǒng)），或者不依賴ECMO回路，通過(guò)獨(dú)立的靜脈通路（并聯(lián)系統(tǒng)）而實(shí)現(xiàn)。無(wú)論RRT回路是集成到ECMO，還是各自獨(dú)立的，CVVH、連續(xù)靜脈靜脈血液透析（CVVHD），連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）和緩慢連續(xù)超濾（SCUF）均可進(jìn)行。
對(duì)于ECMO患者，CRRT提供了更為準(zhǔn)確的液體管理，允許更為激進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，可能縮短ECMO持續(xù)時(shí)間。然而，同單獨(dú)ECMO治療比較，接受RRT和ECMO，溶血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將更高。
同時(shí)接受CRRT和ECMO治療患者的預(yù)后主要取決于急性疾病。一項(xiàng)納入43個(gè)觀察研究、21,624例患者的meta分析顯示，由于沒(méi)有接受RRT治療患者病死率增加，接受RRT治療者病死率傾向于降低。在接受RRT患者中，RRT開始延遲越長(zhǎng)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。幸存者中，腎功能恢復(fù)良好，獨(dú)立于RRT、超過(guò)95%患者腎臟功能恢復(fù)。
RRT和ECCO2R技術(shù)的聯(lián)合，與RRT 、ECMO聯(lián)合相類似，其最優(yōu)解決方案并沒(méi)有明確的一致意見。最近的系統(tǒng)綜述（包括2項(xiàng)RCTs和12項(xiàng)觀察性研究）認(rèn)為，關(guān)于此方面仍缺乏強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)，尤其因?yàn)閮H有的2項(xiàng)RCTs提前被終止。一項(xiàng)正在進(jìn)行的研究結(jié)果值得期待，該研究針對(duì)ECCO2R與CRRT聯(lián)合的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。
ECLS在心力衰竭
可植入左室VADs越來(lái)越多用于心臟移植過(guò)渡期或短暫急性心力衰竭。由于心臟收縮功能依賴于前負(fù)荷，謹(jǐn)慎地液體清除是重要的。如前所述，CRRT是首選方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能夠耐受液體狀態(tài)波動(dòng)，轉(zhuǎn)為IRRT模式成為可能。
假如LVAD是植入式，并位于心包內(nèi)或腹膜前，腹膜透析也是一個(gè)選擇。接受延長(zhǎng)IHD的住院患者，由于可增加血流感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用臨時(shí)透析導(dǎo)管。
ECLS在肝臟功能衰竭
對(duì)于肝病患者，選擇IRRT或CRRT治療方式，通常會(huì)根據(jù)患者的臨床特征。哪一種治療模式更具優(yōu)勢(shì)尚未得到證實(shí)，對(duì)于那些血流動(dòng)力學(xué)和代謝不穩(wěn)定患者，CRRT治療的耐受性更好。對(duì)于暴發(fā)性肝臟功能衰竭患者，由于CRRT治療顱內(nèi)壓的波動(dòng)更少，其具有明確的適應(yīng)癥。
ELADs可分成2大類：非生物型和生物型。非生物型系統(tǒng)包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorbent recirculation systems，MARS)和血漿成份分離和吸附（fractionated plasma separation and adsorption，Prometheus)。這些僅能提供解毒作用。與此相反，生物型ELADs聯(lián)合血漿分離，充滿人類或動(dòng)物肝細(xì)胞的生物反應(yīng)器灌流，可以提供肝臟的分泌、合成和代謝功能。
MARS和Prometheus設(shè)備可同時(shí)提供肝臟和腎臟功能支持。MARS系統(tǒng)通過(guò)白蛋白透析清除白蛋白結(jié)合毒素，同時(shí)也可提供標(biāo)準(zhǔn)的CRRT治療。經(jīng)過(guò)陰離子樹脂交換、活性炭吸附后，其白蛋白透析液可再生利用。Prometheus系統(tǒng)分次將血漿分離，并使用高流量血液透析吸附清除毒素。
單途徑白蛋白透析復(fù)合常規(guī)CRRT也是一種可行的方法，其在肝衰導(dǎo)致AKI、高膽紅素血癥患者中應(yīng)用，已經(jīng)顯效。迄今為止，尚不能可靠證實(shí)，這些新的ELADs能夠改善長(zhǎng)期生存率，而正在進(jìn)行的研究結(jié)論尚需等待。
RRT和血漿分離置換
選擇性血漿分離置換已經(jīng)發(fā)展為可以針對(duì)各種疾病的特異性分子，抗體或細(xì)胞元素。在TPE時(shí)，大約循環(huán)血漿容量1-1.5倍的血漿量被清除，并以白蛋白或凝血因子替換。目前一些新技術(shù)已應(yīng)用于臨床，包括低密度脂蛋白分離、雙重血漿置換、冷卻過(guò)濾法、免疫吸附、體外光分離置換和白細(xì)胞分離。同常規(guī)TPE比較，選擇性血漿分離置換優(yōu)勢(shì)在于保留了其他重要血漿成分，如白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子。如果已經(jīng)接受RRT治療患者需要行TPE，可以采用并聯(lián)或集成系統(tǒng)，后者是將TPE循環(huán)管路通過(guò)延長(zhǎng)的管路連接到RRT回血管路之上。關(guān)于最佳技術(shù)，目前尚沒(méi)有明確證據(jù)。
未來(lái)研究的推薦：
（1）多器官支持治療的應(yīng)用日漸增加，我們推薦更多研究關(guān)注聯(lián)合治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，應(yīng)聚焦于安全性、有效性以及新技術(shù)的發(fā)展。
l 什么時(shí)候應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)換治療模式（CRRT、IRRT或混合治療）？
共識(shí)聲明 4.1:當(dāng)機(jī)體需求-腎臟能力失衡或治療目標(biāo)已經(jīng)改變，可以通過(guò)另一替代技術(shù)更好滿足治療時(shí)，應(yīng)該考慮RRT模式轉(zhuǎn)換。
AKI是一疾病譜，其范圍從早期腎臟損傷到完全腎臟功能衰竭，AKI會(huì)影響患者，即使這些患者沒(méi)有任何慢性病和危及生命的急性?。摱景Y，心臟外科、腹部外科和神經(jīng)外科手術(shù)）。為了提供恰當(dāng)、有效的RRT治療，根據(jù)病情和個(gè)體化臨床需求，對(duì)患者進(jìn)行分層管理是必要的。
與初始RRT考慮何種最恰當(dāng)模式的原則一樣，當(dāng)評(píng)價(jià)RRT治療模式轉(zhuǎn)換所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益時(shí)，也需應(yīng)用同樣的原則（圖3和4）。除了IHD和CRRT，混合治療如“持續(xù)低效（每日）透析”，“延長(zhǎng)的每日透析”(EDD)和“延長(zhǎng)的IRRT”（PIRRT）已經(jīng)出現(xiàn)。它們將CRRT治療的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和IRRT治療（可活動(dòng)、促進(jìn)康復(fù)、抗凝需求減少、費(fèi)用更低）的優(yōu)勢(shì)結(jié)合在一起。這些治療模式或是利用常規(guī)血透機(jī)，獲得比傳統(tǒng)IHD更長(zhǎng)的治療時(shí)間，或是利用常規(guī)CRRT機(jī)，但與傳統(tǒng)CRRT治療所不同的是8-12h的高劑量治療。
圖 4.AKI事件后腎功能的可能發(fā)展，包括RRT治療模式轉(zhuǎn)換。
目前僅有2項(xiàng)研究比較IHD和PIRRT。由于研究設(shè)計(jì)（干預(yù)研究 vs.觀察研究），患者人群，疾病嚴(yán)重度的差異，以及樣本量小，關(guān)于兩種治療方式中哪一種更具優(yōu)勢(shì)，不可能形成有力的推薦。
比較PIRRT和CRTT的研究證實(shí)，兩者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和溶質(zhì)清除方面沒(méi)有顯著差異。一項(xiàng)單中心RCT，Schwenger等隨機(jī)納入232名外科AKI患者，使用SLED和CRRT治療。兩組患者在90天存活率上沒(méi)有差異，但SLED組患者機(jī)械通氣時(shí)間更少，輸血更少，留住ICU時(shí)間更短。最近一項(xiàng)meta分析納入7個(gè)RCTs和10個(gè)觀察性研究，比較了1200名AKI患者行EDD和CRRT治療的差異，結(jié)果顯示當(dāng)僅分析RCTs時(shí)，兩組患者病死率無(wú)差異。然而，當(dāng)分析觀察性研究時(shí)，EDD則具有優(yōu)勢(shì)（RR 0.86; 95% CI 0.74–1.0; p = 0.05）。所有觀察性研究的局限性在于，分配和選擇偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，以及缺乏根據(jù)疾病嚴(yán)重度的分層。例如，Wu等針對(duì)那些存在嚴(yán)重液體過(guò)負(fù)荷或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的術(shù)后患者，比較了SLED和CRRT治療方式的影響，其結(jié)果顯示，較CRRT組，SLED組患者具有更高的透后MAP。但是CRRT組患者膿毒癥、機(jī)械通氣的比例更高，該組患者病情更加嚴(yán)重。到目前為止，關(guān)于PIRRT的重要內(nèi)容尚未達(dá)成共識(shí)，包括頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，也包括RRT設(shè)備類型。已發(fā)表文獻(xiàn)中提及的治療時(shí)間，從每隔一日6h到每天12h以上。臨床實(shí)踐中的變化，明顯影響了治療劑量，這也就可以解釋臨床研究結(jié)果間的差異。
未來(lái)研究的推薦：
（1）為AKI患者行PIRRT時(shí)，需要明確最有效的治療方式。
l 患者應(yīng)如何脫離RRT？
共識(shí)聲明 5.1:如果患者腎臟功能已經(jīng)充分恢復(fù)，機(jī)體需求-腎臟能力失衡狀態(tài)減少（目前和預(yù)期）到可接受水平，或者整體治療目標(biāo)改變，RRT應(yīng)該中斷。
共識(shí)聲明 5.2:為了確定腎臟功能不斷恢復(fù)，推薦RRT期間監(jiān)測(cè)尿量和SCr。
共識(shí)聲明 5.3:對(duì)于那些需要多種器官支持治療的患者，決定撤除RRT時(shí)也應(yīng)該考慮其他治療。
當(dāng)腎臟已經(jīng)充分恢復(fù)功能，可以達(dá)到機(jī)體對(duì)代謝、液體的需求，之前存在的需求-能力失衡得以糾正時(shí)，應(yīng)該考慮中斷RRT。促進(jìn)腎臟恢復(fù)及便于患者脫離RRT的最佳治療模式，目前尚不明確。CRRT結(jié)束后應(yīng)用呋塞米并不能改善腎臟功能或縮短腎衰周期。但是CRRT中止后24h呋塞米引起的多尿，可以預(yù)測(cè)住院期間腎臟功能的最終恢復(fù)。
關(guān)于中斷CRRT的具體實(shí)踐，當(dāng)前主要考慮的是恒定治療劑量下SCr的下降或是尿量的增加。過(guò)去每日尿素排泄這一指標(biāo)應(yīng)用較少，但它是評(píng)價(jià)RRT中斷的較好指標(biāo)。一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，該研究納入2000-2002年23個(gè)國(guó)家的54個(gè)ICUs，每天400ml的自主尿量與80.9%的RRT成功脫離相關(guān)。對(duì)于接受利尿劑治療的患者，每天2330ml尿量對(duì)RRT成功脫離的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是87.9%。與RRT重新開始的患者相比較，成功脫離CRRT的患者預(yù)后更佳。一項(xiàng)回顧性單中心隊(duì)列研究，納入了法國(guó)大學(xué)醫(yī)院ICU的60例患者，這些患者因AKI采用IRRT至少7天，其結(jié)論是尿素排泄超過(guò)1.35 mmol/kg/24 h，是ICU患者脫離IRRT的最好指標(biāo)，其次另一指標(biāo)是尿量超過(guò)8.5 ml/kg/24 h。每日尿素排泄和尿量的受試者工作特性曲線下面積分別是0.96和0.86。
急性RRT代表了一種生命支持形式。對(duì)于那部分患者，整體治療目標(biāo)已緩解、終末期護(hù)理、計(jì)劃撤離生命支持治療者，RRT中斷也應(yīng)考慮。
未來(lái)研究的推薦：
（1）如果脫離RRT的不同方式（如突然或逐漸或模式交替）會(huì)影響患者預(yù)后，未來(lái)研究對(duì)此應(yīng)進(jìn)一步明確。
（2）在RRT中斷期間，是否采用藥理學(xué)方法（如利尿劑或生長(zhǎng)因子）可以改變預(yù)后，有必要進(jìn)一步明確。
（3）預(yù)測(cè)腎功能恢復(fù)可能性的方法（生物學(xué)標(biāo)記物和/或計(jì)算生物學(xué)），將有助于決定何時(shí)停止RRT，這些方法有必要進(jìn)一步明確。
結(jié)論
我們推薦，開始，維持和停止RRT的決定應(yīng)該根據(jù)患者機(jī)體需求-腎臟能力情況個(gè)體化考慮。我們的推薦可能有助于建立AKI患者CRRT治療的最佳臨床實(shí)踐和治療標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái)研究有必要進(jìn)一步檢驗(yàn)和證實(shí)我們的觀點(diǎn)。
