病例簡(jiǎn)介
患者男，45 歲，因突起頭痛、精神異常 5 天入院?；颊哂?5 天前勞累、受涼后出現(xiàn)頭痛，精神異常，胡言亂語，不認(rèn)識(shí)熟人，有時(shí)答非所問。無發(fā)熱、抽搐及意識(shí)障礙。
入院后測(cè)血壓 180/130 mmHg，外院行頭部 CT 示彌漫性腦水腫可能。行腰穿檢查：細(xì)胞總數(shù) 12×106/L，白細(xì)胞 6×106/L，蛋白質(zhì) 0.54 g/L。
診斷：病毒性腦炎。
予以抗病毒、脫水等治療后，患者仍頭痛明顯。轉(zhuǎn)入我醫(yī)院，測(cè)血壓 160/90 mmHg, 行頭部 MRI 示額、頂、枕葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下彌漫性長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2 信號(hào)。
追問病史，患者既往有高血壓病史，一直不規(guī)律口服藥物治療，發(fā)病前因?yàn)楣ぷ髅β?，?jīng)常忘記口服降壓藥物。
診斷：高血壓腦病。
予以降壓、止痛等治療，2 周后患者復(fù)查頭部 MRI，原來異常病灶明顯縮小。
要點(diǎn)分析
該例患者發(fā)病前有感冒史，起病急，以頭痛、精神異常為主要表現(xiàn)，且腰穿蛋白增高，醫(yī)生對(duì)高血壓腦病影像學(xué)認(rèn)識(shí)不夠，易誤診為病毒性腦炎。
對(duì)于類似的患者，擴(kuò)大思路，考慮到多種疾病的可能，需要將影像學(xué)和臨床密切結(jié)合，不能只靠輔助檢查診斷疾病。
什么是高血壓腦病
高血壓腦病是指突然、嚴(yán)重的高血壓促發(fā)的一種急性大腦綜合征。平均動(dòng)脈壓迅速升至 150 mmHg 以上，腦小動(dòng)脈發(fā)生過強(qiáng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，出現(xiàn)廣泛腦血管痙攣，使腦部缺血缺氧而導(dǎo)致腦水腫、毛細(xì)血管破裂（點(diǎn)狀出血）和組織壞死（微梗死）[2]。
主要表現(xiàn)為頭痛、抽搐和意識(shí)障礙，并可伴有短暫的局灶性神經(jīng)功能缺失。
高血壓腦病的發(fā)病原因 [3]
1. 原發(fā)性高血壓
原發(fā)性高血壓發(fā)生高血壓腦病的發(fā)病率約 1% 左右，高血壓病史較長(zhǎng)，有明顯腦血管硬化者更易發(fā)生。
2. 繼發(fā)性高血壓
如妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等也有發(fā)生高血壓腦病的可能。
子癇被認(rèn)為是一種特殊類型的高血壓腦病。5%～7% 的孕婦發(fā)生高血壓，其中 1/4 發(fā)生先兆子癇。
3. 頸動(dòng)脈血管內(nèi)干預(yù)后
高度頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)或支架術(shù)后，腦灌注突然增加，亦可引起高血壓腦病或稱高灌注綜合征。
4. 某些藥物或食物誘發(fā)
少見情況下，高血壓患者應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑的同時(shí)，又服用甲基多巴或節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑，也會(huì)引起與高血壓腦病相似的癥狀。進(jìn)食富含胺類的食物也可誘發(fā)高血壓腦病。
臨床診斷要點(diǎn) [3]
有高血壓病、腎臟病、妊娠高血壓綜合征等病史或其他引起血壓過高的病因；
血壓升高常達(dá) 180/120 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 150 mmHg 以上；
有急性頭痛、癇性發(fā)作、意識(shí)障礙三種主征，或伴有黑朦、偏癱、失語等腦部局灶性癥狀；如各種急性腦病癥狀隨著降血壓措施迅速緩解，更有助于診斷；
眼底有高血壓性視網(wǎng)膜病變、視乳頭水腫、出血、滲出，或無此種改變而僅表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣；
CT 缺乏腦出血或腦梗死的證據(jù)，有時(shí)可以表現(xiàn)為白質(zhì)區(qū)域密度降低。
處理要點(diǎn)
高血壓腦病可以通過及時(shí)合理的降壓、降顱內(nèi)壓及減輕腦水腫的綜合治療，緩解臨床癥狀；病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸過渡為常規(guī)抗高血壓藥物治療 [5]。
硝普鈉 30 mg 加入葡萄糖 500 ml 內(nèi) 10～30 滴/分鐘，避光靜脈點(diǎn)滴，開始時(shí)速度可略快，血壓下降后可逐漸減慢；一般用藥后 2 min 血壓即明顯下降；用此藥時(shí)一定要監(jiān)測(cè)血壓和心率，根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整滴速，達(dá)到治療目的后可逐漸減量或停藥；
尼卡地平 5～15 mg/h，作用迅速，不良反應(yīng)少；
25% 硫酸鎂 10 ml 肌注，必要時(shí)每日 2～3 次；能在不影響母嬰安全的情況下起到降壓作用 [6]；
適當(dāng)應(yīng)用脫水藥物（甘露醇）消除腦水腫；地塞米松 5～10 mg q6 h，可減輕腦水腫；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡；
出現(xiàn)抽搐可使血壓進(jìn)一步升高，加重病情；因此應(yīng)立即制止抽搐，可選用安定 10～20 mg 靜脈注射，必要時(shí)每 30 min 注射一次，直至抽搐停止。
急性期過后，意識(shí)轉(zhuǎn)清，改用口服降壓藥物，以防再發(fā) [7]。
編輯 | 沈亮亮
