《中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征防治現(xiàn)狀藍(lán)皮書2015》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管疾病患者人數(shù)已高達(dá)2.9億，占我國(guó)居民疾病死亡構(gòu)成比的40%，其中冠心病的發(fā)病呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。《中國(guó)心血管報(bào)告2015》顯示，2014年我國(guó)城市居民冠心病病死率已達(dá)到107.5/10萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)居民病死率為105.37/10萬(wàn)，較2013年明顯上升。作為臨床上冠狀動(dòng)脈（冠脈）血運(yùn)重建的重要方式，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）發(fā)展迅速，已成為恢復(fù)心肌血運(yùn)再灌注的重要策略之一。為規(guī)范臨床介入診療操作、提高臨床醫(yī)師救治水平、改善冠心病患者的生命質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)、《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)于今年5月對(duì)《中國(guó)PCI指南》進(jìn)行了正式更新與修訂。新指南在2012年指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合了近幾年來(lái)最新的大型臨床研究、歐美相關(guān)指南及我國(guó)的具體國(guó)情，對(duì)PCI治療領(lǐng)域中危險(xiǎn)評(píng)分、血運(yùn)重建策略、術(shù)中操作、藥物治療、并發(fā)癥處理及二級(jí)預(yù)防和心臟康復(fù)等多方面進(jìn)行了說(shuō)明及更新?，F(xiàn)對(duì)新指南的更新及要點(diǎn)進(jìn)行解讀，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。
重視質(zhì)控工作 規(guī)范質(zhì)控體系隨著介入技術(shù)的不斷推廣及完善，我國(guó)PCI治療蓬勃發(fā)展。據(jù)2015年冠心病介入質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，我國(guó)2015年P(guān)CI例數(shù)為567 583例，較2014年增長(zhǎng)13.3%。然而，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭的CathPCI研究則顯示，伴隨著我國(guó)PCI數(shù)量的井噴式增長(zhǎng)，臨床介入工作中仍存在著諸多問(wèn)題，病變?cè)\療和處理不規(guī)范的現(xiàn)象仍普遍存在。因此，加強(qiáng)介入質(zhì)控工作的監(jiān)督、制定規(guī)范的治療策略是現(xiàn)今亟需解決的問(wèn)題。為此，新指南首次將“建立質(zhì)控體系”列為Ⅰ類推薦，強(qiáng)調(diào)質(zhì)控工作不僅是保證PCI持續(xù)發(fā)展的前提，且對(duì)指導(dǎo)我國(guó)介入規(guī)范化治療具有重大意義。優(yōu)化危險(xiǎn)評(píng)分 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后新指南新增加了對(duì)EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ評(píng)分的推薦， 優(yōu)化了原有的EuroSCORE和SYNTAX評(píng)分。新指南中指出，由于EuroSCORE評(píng)分可能會(huì)高估患者血運(yùn)重建后的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用EuroSCORE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)替代，可能會(huì)更準(zhǔn)確地協(xié)助臨床醫(yī)師評(píng)估患者預(yù)后。此外，新指南將SYNTAX評(píng)分預(yù)測(cè)低危冠脈旁路移植術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)升高至Ⅰ類推薦、B級(jí)證據(jù)。而對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干和復(fù)雜三支病變的復(fù)雜血運(yùn)重建，應(yīng)用SYNTAX Ⅱ評(píng)分在預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果方面優(yōu)于SYNTAX評(píng)分。獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后、指導(dǎo)臨床策略制定逐漸發(fā)揮出重要作用。然而，必須重視的是，現(xiàn)代醫(yī)療是基于精準(zhǔn)化的個(gè)體治療，不同的患者治療策略不同，臨床預(yù)后也不盡相同，不能一概而論。臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分只能提供大致的臨床預(yù)測(cè)，具體還需結(jié)合臨床實(shí)際。重視重建策略證據(jù)結(jié)合實(shí)踐隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步、藥物洗脫支架（DES）等器械的臨床應(yīng)用，PCI術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，SCAD行PCI治療的適應(yīng)證逐漸拓寬，特別是對(duì)于低中?；颊撸琍CI推薦級(jí)別升高。對(duì)于SCAD患者，新指南推薦以冠脈病變直徑的狹窄程度和左心室射血分?jǐn)?shù)水平作為策略的選擇依據(jù)。當(dāng)狹窄＞90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)狹窄＜90%時(shí)，應(yīng)對(duì)有缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。對(duì)合并左主干和/或前降支近端病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX和SYNTAX Ⅱ評(píng)分評(píng)估中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。特別是對(duì)于SYNTAX評(píng)分≤22分的低危患者，PCI的推薦級(jí)別上升至Ⅰ類推薦、B級(jí)證據(jù)，與冠脈旁路移植術(shù)相當(dāng)。對(duì)于疑似NSTE-ACS患者，推薦使用高敏肌鈣蛋白早期診斷或排除非ST段抬高型心肌梗死，這一點(diǎn)與近年來(lái)NSTE-ACS相關(guān)指南推薦一致。而對(duì)于需行緊急冠脈造影的高危NSTE-ACS患者，新指南進(jìn)一步細(xì)化了具體的患者及適應(yīng)證。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或發(fā)生心原性休克、頑固性心絞痛、惡性心律失?；蛐呐K驟停、機(jī)械性并發(fā)癥、急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變、再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變者，尤其是伴有間歇性ST段抬高的患者，均推薦在2 h內(nèi)行緊急冠脈造影，其推薦級(jí)別上升至Ⅰ類推薦、C級(jí)證據(jù)。需注意，早期高敏肌鈣蛋白升高并不是緊急冠脈造影的指征。（ 1 ） 溶栓結(jié)合P C I 的應(yīng)用：直接PCI作為早期開通梗死相關(guān)冠脈的有效手段，在近年來(lái)得到了大力推廣和發(fā)展。然而，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于救治STEMI患者時(shí)常過(guò)分關(guān)注施行PCI的過(guò)程，反而錯(cuò)過(guò)了恢復(fù)心肌血運(yùn)的最佳時(shí)期。在臨床實(shí)踐中，受醫(yī)院條件、介入團(tuán)隊(duì)和設(shè)備、路途轉(zhuǎn)運(yùn)和院內(nèi)延遲等因素的限制，只有約5%的STEMI患者可以得到直接PCI再灌注治療。因此，溶栓治療作為盡早開通血管、恢復(fù)心肌灌注的另一大策略，也需被廣大醫(yī)務(wù)工作者所重視。PRAGUE研究提示，若3 h內(nèi)將患者送入醫(yī)院，PCI和溶栓兩種再灌注策略在患者病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，新指南強(qiáng)調(diào)，如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間至PCI的時(shí)間延遲＞120min，對(duì)于無(wú)禁忌證的患者，應(yīng)于30 min內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。溶栓治療不是STEMI治療的終點(diǎn)，而是開始，應(yīng)盡早恢復(fù)冠脈血流，改善心肌灌注。對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)于溶栓后3～24 h內(nèi)行冠脈造影，必要時(shí)行PCI。既往的Fast-MI、Fast-PCI、STREAM等研究也已證實(shí)，溶栓結(jié)合PCI治療效果并不劣于直接PCI治療。因此，STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者。（ 2 ） 多支血管病變的處理：直接PCI術(shù)中對(duì)于非梗死相關(guān)血管的處置始終是臨床中的討論熱點(diǎn)，既往指南推薦只有在處理梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）后仍有缺血征象的情況下，考慮直接PCI術(shù)中對(duì)非IRA進(jìn)行干預(yù)。近年來(lái)，PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3及PRAGUE-13研究和HORIZONS-AMI、REAL等研究結(jié)果相矛盾，對(duì)于直接PCI中多支血管病變的處理仍無(wú)定論。新指南參照2015年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布的《STEMI患者直接PCI指南更新》，推薦對(duì)于多支病變的STEMI患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可考慮同時(shí)處置I R A（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）或擇期處理IRA（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。需注意的是，對(duì)于合并多支病變的患者，臨床醫(yī)生需將臨床指南和患者自身狀況相結(jié)合，做出最為適宜的決定。（ 3 ） 血栓抽吸裝置的應(yīng)用：近期發(fā)表的TOTAL等研究表明，常規(guī)冠脈內(nèi)血栓抽吸并不能改善患者預(yù)后，還可能增加近期卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，新指南建議僅在患者血栓負(fù)荷較重、發(fā)生支架內(nèi)血栓時(shí)行血栓抽吸（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)），而非常規(guī)應(yīng)用。優(yōu)選經(jīng)橈動(dòng)脈徑路（TRI）在我國(guó)，TRI已成為PCI的常規(guī)路徑。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委心血管介入治療網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，TRI比例高達(dá)88.4%，處于國(guó)際領(lǐng)先地位。與經(jīng)股動(dòng)脈入路相比，TRI不僅具有局部血管并發(fā)癥（局部出血/血腫并發(fā)癥）少、不影響持續(xù)有效抗栓抗凝治療、術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間臥床等諸多優(yōu)點(diǎn)，而且能夠提高整體治療效果，尤其對(duì)于急性心肌梗死和重癥介入患者，選擇TRI獲益更大。對(duì)于尺動(dòng)脈為前臂優(yōu)勢(shì)血管、橈動(dòng)脈細(xì)小或存在變異等原因?qū)е耇RI難以實(shí)行的患者來(lái)說(shuō)，可選擇經(jīng)尺動(dòng)脈冠脈介入治療。個(gè)別經(jīng)前臂動(dòng)脈入徑困難或受手術(shù)時(shí)程限制的患者，可選擇行肱動(dòng)脈路徑。股動(dòng)脈作為冠脈介入的基礎(chǔ)、基本路徑，主要適用于重癥患者、復(fù)雜病變治療，但應(yīng)及時(shí)預(yù)防和處理股動(dòng)脈局部血管并發(fā)癥。 隨著介入技術(shù)及器械的不斷發(fā)展， 冠脈血管內(nèi)超聲（IVUS）、FFR或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等輔助檢查逐步開始推廣，對(duì)介入策略的選擇和制定發(fā)揮著重大指導(dǎo)作用。IVUS將有創(chuàng)的冠脈介入與無(wú)創(chuàng)的超聲影像技術(shù)相結(jié)合，有效評(píng)估了冠脈血管壁形態(tài)及狹窄程度。新指南推薦對(duì)于特殊患者[無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞性病變（CTO）及支架內(nèi)再狹窄病變等]，推薦行IVUS優(yōu)化支架置入（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。FFR操作簡(jiǎn)便、安全易行，已成為有創(chuàng)病變功能學(xué)評(píng)價(jià)的重要參考，可有效評(píng)估患者的臨床預(yù)后。對(duì)于沒(méi)有缺血證據(jù)、目測(cè)冠脈狹窄50%～90%的患者，應(yīng)行FFR評(píng)估。OCT是近年來(lái)新興的輔助檢查，將光學(xué)技術(shù)與超靈敏探測(cè)合二為一，空間分辨率高。新指南對(duì)OCT在介入治療中的應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)推薦。OCT對(duì)于診斷血栓、造影未識(shí)別的斑塊破裂、支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于IVUS（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 新一代DES可有效降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生， 新指南首次對(duì)優(yōu)選新一代DES的患者進(jìn)行了推薦： N S T E - A C S 、S E T M I 行直接P CI對(duì)于冠脈開口處病變、靜脈橋血管、支架內(nèi)再狹窄病變、左主干分叉病變和CTO病變，也應(yīng)優(yōu)先考慮使用新一代DES，以降低再狹窄率。 新指南還推薦藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄病變（Ⅰ級(jí)推薦，A類證據(jù)）。對(duì)嚴(yán)重鈣化病變，可采用旋磨術(shù)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性冠脈綜合征（ACS）合并機(jī)械性并發(fā)癥，如發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可考慮應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 合理應(yīng)用藥物平衡風(fēng)險(xiǎn)獲益PCI圍手術(shù)期常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐盧定和磺達(dá)肝癸鈉。其中，普通肝素作為最常用的經(jīng)典抗凝藥物，對(duì)凝血酶具有極強(qiáng)的抑制作用，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，防止血栓的進(jìn)一步增大。靜脈應(yīng)用后起效迅速，可在多個(gè)環(huán)節(jié)抑制凝血反應(yīng)，因此被廣泛應(yīng)用于PCI圍手術(shù)期操作中。特別是對(duì)于STEMI患者，即刻肝素化是STEMI救治重要的第一步。近年來(lái)，作為直接凝血酶抑制劑的比伐盧定也逐漸應(yīng)用于臨床。HORIZONS-AMI、ACUITY和EUROMAX等大規(guī)模研究結(jié)果顯示，比伐盧定可降低STEMI患者行PCI出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)支架內(nèi)血栓發(fā)生比例增高?；谝陨涎芯浚绹?guó)食品藥物管理局對(duì)比伐盧定的說(shuō)明書進(jìn)行了更新，要求藥品說(shuō)明書上添加內(nèi)容：接受PCI的STEMI患者，應(yīng)用比伐盧定較肝素可增加急性期（4 h內(nèi)）支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)用比伐盧定的患者應(yīng)在可處理心肌缺血的醫(yī)院內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)24h。針對(duì)比伐盧定的BRIGHT研究顯示，PCI術(shù)后延長(zhǎng)比伐盧定的應(yīng)用時(shí)間，并不能增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。而2015年發(fā)布的MATRIX研究則顯示，PCI后延長(zhǎng)比伐盧定的用藥時(shí)間不能使患者獲益。因此，肝素與比伐盧定在STEMI-PCI患者血栓/出血方面獲益與風(fēng)險(xiǎn)的比較目前仍存有爭(zhēng)議。同時(shí)，相比比伐盧定，肝素價(jià)格低廉，且效果安全可靠，藥物效價(jià)比高，可降低中國(guó)廣大冠心病患者的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)合諸多試驗(yàn)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，新指南對(duì)接受PCI治療的患者圍手術(shù)期抗凝藥物的選擇進(jìn)行了推薦。無(wú)論是對(duì)于SCAD，還是ACS患者，所有患者PCI圍手術(shù)期在有效抗栓基礎(chǔ)上，都應(yīng)聯(lián)合抗凝治療。術(shù)中推薦應(yīng)用普通肝素70～100 U/kg；若聯(lián)合應(yīng)用血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑時(shí)，普通肝素減量至50～70 U/kg；手術(shù)時(shí)在監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間的前提下追加肝素，維持活化凝血時(shí)間在250～300 s。如考慮有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，可考慮使用比伐盧定（負(fù)荷量為0.75mg/kg，以1.75 mg·kg-1·h-1維持至術(shù)后4 h）。術(shù)中也可依據(jù)患者具體情況，考慮選擇依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉。需要特別注意的是，新指南推薦，對(duì)于NSTE-ACS患者，若無(wú)其他指征，PCI術(shù)后即停止抗凝治療。目前，我國(guó)PCI圍手術(shù)期常用的抗栓藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及注射用替羅非班。新指南提升了替格瑞洛的推薦級(jí)別，特別是對(duì)于無(wú)禁忌證、缺血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議抗栓治療時(shí)優(yōu)選替格瑞洛。作為新型P2Y12受體拮抗劑，替格瑞洛無(wú)需經(jīng)肝臟代謝，起效迅速，與血小板強(qiáng)效、可逆性結(jié)合。氯吡格雷可在無(wú)替格瑞洛或有禁忌時(shí)使用。PCI后雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)程問(wèn)題始終是臨床熱議的焦點(diǎn)，新指南中推薦，對(duì)于ACS患者，若無(wú)抗栓禁忌，植入DES后仍推薦12個(gè)月的雙抗療程；SCAD患者雙抗持續(xù)時(shí)間可縮短至6個(gè)月；中、高出血風(fēng)險(xiǎn)者或接受口服抗凝藥物治療者可短于6個(gè)月。對(duì)于糖尿病、慢性腎臟疾病、復(fù)雜冠脈病變及CYP2C19慢代謝及血小板高反應(yīng)性者的抗栓治療，新指南推薦應(yīng)首選替格瑞洛。抗血小板治療是冠心病中的基礎(chǔ)性治療，所有患者抗栓方案的選擇在參照指南治療的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合個(gè)體化差異，特別是對(duì)于特殊患者，權(quán)衡和評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，靈活選擇策略。近年來(lái)，術(shù)中主要并發(fā)癥的處理和防治逐漸引起廣大介入醫(yī)師的重視。由于多重因素，PCI術(shù)中可能出現(xiàn)各種不良事件，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，造成醫(yī)療糾紛，惡化醫(yī)患關(guān)系。因此，新指南首次對(duì)介入術(shù)中可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥的防治和處理方法進(jìn)行了簡(jiǎn)明扼要的介紹，包括急性冠脈閉塞、無(wú)復(fù)流、冠脈穿孔、支架內(nèi)血栓形成、支架脫載、出血、穿刺血管并發(fā)癥及對(duì)比劑腎損傷等在內(nèi)的常見介入并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)師予以足夠的重視，早期識(shí)別、早期預(yù)防、早期處理，在挽救患者生命的同時(shí)，避免或減少不良事件的發(fā)生，保證臨床醫(yī)務(wù)工作的順利開展。注重二級(jí)預(yù)防 改善遠(yuǎn)期預(yù)后冠心病的治療是一個(gè)系統(tǒng)性工程，PCI只是中間環(huán)節(jié)之一。危險(xiǎn)因素的干預(yù)、規(guī)范合理的藥物治療、積極的運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及定期隨訪復(fù)查等，都對(duì)改善患者預(yù)后有著不可或缺的影響。因此，新指南提倡在通過(guò)運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理疏導(dǎo)和藥物治療完成患者心臟康復(fù)的同時(shí)，對(duì)冠心病患者血壓、血糖、血脂的控制水平也做出了推薦。特別是對(duì)調(diào)脂治療做出了相應(yīng)說(shuō)明，首次推薦對(duì)于無(wú)論何種類型的冠心病患者，均應(yīng)長(zhǎng)期服用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在＜1.8 mmol/L水平（Ⅰ級(jí)推薦，A類證據(jù)）。而PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀類藥物并不能發(fā)揮心肌保護(hù)作用，不建議ACS患者術(shù)前常規(guī)使用負(fù)荷劑量他汀類藥物。此外，新指南還對(duì)復(fù)查冠脈造影的人群及復(fù)查時(shí)間進(jìn)行了推薦，以期盡早評(píng)估、干預(yù)患者預(yù)后。隨著器械和藥物的不斷發(fā)展、介入技術(shù)的不斷創(chuàng)新進(jìn)步、大型臨床試驗(yàn)的開展、相關(guān)指南的頒布修訂以及臨床治療理念的更新，我國(guó)冠脈介入治療蓬勃發(fā)展、日新月異。在學(xué)習(xí)指南的同時(shí)，切忌照抄照搬，需要將其與臨床實(shí)際情況相聯(lián)系，結(jié)合基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)和本學(xué)科的前沿進(jìn)展，把握總體治療原則，注重細(xì)節(jié)操作和處理。相信在我國(guó)介入醫(yī)師的共同努力下，冠脈介入治療將向著規(guī)范、安全、微創(chuàng)、有效的方向推進(jìn)，能夠更好地改善患者的生命質(zhì)量，不斷提高心血管疾病的預(yù)防、診斷和治療水平。
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