病例來源
原病例來源
肖玉芳，李素霞
原文標(biāo)題
邊緣型人格障礙伴抑郁癥1例
關(guān)鍵詞
邊緣型人格障礙；抑郁癥；心理治療
患者基本信息
性別
女
出生年月
1982
出生地
不詳
民族
漢族
職業(yè)
待業(yè)
居住地
不詳
就診日期
2003年7月3日
問診
主訴
情緒低落，自責(zé)，反復(fù)自傷1年余，加重1天。
現(xiàn)病史
患者5歲起，出現(xiàn)咬手指和指甲，常將十指指甲咬光。在遇到不順心事時即用夾子夾手指至青紫，再用針刺入指尖深約1cm，使血流出，滴入一小杯中，至杯滿與水混在一起澆花，整個過程可體驗到一種快感。后來患者出現(xiàn)用水果刀削自己的小手指，再發(fā)展到割前臂。在自傷前，一般有不順心或不開心的事，煩躁、緊張，一旦自傷，看到血從血管中流出，尤其是噴出時即產(chǎn)生一種無法用語言描述的快感，患者用“震撼”一詞描述。在自傷時從未考慮過是否會致死，“生死對自己并不重要，關(guān)鍵是要體驗血流出時的快感”。
20歲開始使用安定類藥物，40-60片/次，最多達(dá)100片/次。1年多前，患者無明顯原因漸出現(xiàn)情緒低落，自責(zé)，認(rèn)為奶奶的死是她無能造成的，活動減少，興趣降低，覺得自己得了“抑郁癥”，拖累家人，活著沒有意義，但又多次偷拿家中錢財，稱“自己是快要死的人，花點錢有什么嘛”。反復(fù)自傷，并以此威脅家人。入院前，患者因撒謊被舅舅批評，再次割腕自傷，急送入院。
既往史
既往體健，否認(rèn)傳染病史。
手術(shù)、外傷史
否認(rèn)手術(shù)、外傷史。
輸血史
否認(rèn)輸血史。有連續(xù)獻(xiàn)血史，曾1周達(dá)800mL。
藥物過敏史
否認(rèn)藥物過敏史。
個人史
為第一胎，早期發(fā)育正常。飲酒史約1年，量不詳，未成癮。其父對患者或不關(guān)心，或太嚴(yán)厲?；颊咦杂紫矚g表現(xiàn)自己，自我為中心，占有欲強。
婚育史
不詳。
月經(jīng)史
不詳。
家族史
否認(rèn)家族精神病史。
體格檢查
體格檢查
生命體征：正常。
體格檢查：患者體質(zhì)消瘦，面色蒼白，左臂多處刀痕，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。
初診
初診
1.抑郁癥 2.邊緣型人格障礙
輔助檢查
實驗室檢查
血常規(guī)白細(xì)胞：3.6*109/L，紅細(xì)胞：2.77*1012/L，血紅蛋白：94g/L，淋巴細(xì)胞：44.4%，中性粒細(xì)胞：55.6%。
尿、便常規(guī)正常。
血液生化檢查：總蛋白55.9g/L，白蛋白34.9g/L。
影像學(xué)檢查
心電圖、腦電圖均正常。
專科檢查
患者情緒低落，自責(zé)、自罪、自殺觀念強烈，悲觀，對前途無信心。訴自己體內(nèi)有兩個自我，右邊是善良的，左邊是邪惡的，邪惡的讓抽煙、喝酒，善良的就要懲罰，所以用右手割左臂，未引出幻覺、妄想，自知力存在。
評定量表
明尼蘇達(dá)多相人格問卷：各項評定均在正常范圍，效度量表“掩飾、效度、校正”量表呈“V”型測圖，提示結(jié)果無效。
漢密爾頓抑郁量表評分為23分。
診斷
診斷
抑郁癥；2.邊緣型人格障礙
修正診斷
無
鑒別診斷
精神分裂癥；酒精依賴綜合征
治療過程
診療思維
結(jié)合病史，以抗抑郁藥合并電休克、心理治療，未見療效。后改為心境穩(wěn)定劑聯(lián)合心理治療。
治療
用帕羅西汀、和阿普唑侖等藥物合并改良電休克治療、心理治療等治療20日情緒仍不穩(wěn)定。改為丙戊酸鈉、曲唑酮、阿普唑侖合并心理治療。第30天，患者情緒穩(wěn)定并對自己有深刻的剖析，認(rèn)識到自己很虛偽，第34天時認(rèn)識到自己除了虛偽外，還很貪婪，常說謊。第35天，以抑郁癥痊愈，邊緣性人格障礙好轉(zhuǎn)出院。
病情轉(zhuǎn)歸
經(jīng)治療，患者好轉(zhuǎn)出院，未隨訪。
討論與點評
邊緣型人格障礙在中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中未單獨列出，國際疾病分類第lO版中將情緒不穩(wěn)定型人格障礙分為沖動型和邊緣型，只有美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版將其單列為人格障礙的一型。
本例行為問題起于幼年時期，延續(xù)致成年。情緒問題起于成年，且為行為問題逐漸升級的過程中緩慢出現(xiàn)的。故目前診斷符合邊緣型人格伴發(fā)情感性疾病的情況。本例治療中始終重視心理治療，對其自傷行為的產(chǎn)生及發(fā)展進(jìn)行分析，在心理治療過程中，重視了情感的包容和對患者憤怒攻擊行為的非懲罰性解釋，取得患者對治療者的信任，將其成長過程暴露給治療者，并能接受治療者的分析。在藥物治療上，帕羅西汀對不穩(wěn)定情緒幾乎沒有控制作用，換用丙戊酸鈉后不穩(wěn)定情緒得到明顯改善。本案例目前的缺陷在于未跟蹤隨訪。
有資料顯示邊緣型人格障礙無論是橫斷面（同時伴發(fā)）或縱斷面（追蹤演變）均與精神分裂癥無明顯關(guān)系；邊緣型人格與情感性疾病有較高的伴發(fā)率，在符合邊緣病人的診斷性晤談診斷的邊緣型人格患者中，重性或輕性情感性疾病伴發(fā)率可高達(dá)50%；追蹤研究發(fā)現(xiàn)混合型邊緣型人格（邊緣型人格與情感癥狀混合）的74%后來可能是或很可能是情感性疾病；而純粹型（僅表現(xiàn)邊緣型人格）的23%證明是情感性疾病。Hudziak等在1996年對87例診斷為邊緣型人格障礙患者進(jìn)行了調(diào)查研究，有87%的患者同時患有重性抑郁。邊緣型人格可代表情感型/沖動性疾病譜的性格學(xué)變異。一些研究發(fā)現(xiàn)，邊緣型人格障礙患者，特別是少年后期，有較高的重性抑郁癥發(fā)作的發(fā)病危險，有時伴發(fā)的抑郁呈雙重性，即在慢性心境惡劣的基礎(chǔ)上覆蓋急性抑郁急性發(fā)作。此外邊緣型人格與癔癥人格（女）和反社會人格（男）有較多重疊，另一些病例與依賴型人格和癔癥人格三者常合并發(fā)生。
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