男性，56歲。近一個月來反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性胸部壓抑感，向咽喉部放射，持續(xù)10分鐘左右自行緩解，既往有高血壓、糖尿病病史，吸煙35年。為明確診斷，不宜進(jìn)行的檢查是：
A.心電圖活動平板負(fù)荷試驗
B.冠狀動脈CT
C.冠狀動脈造影
D.24小時動態(tài)心電圖
根據(jù)患者既往有高血壓、糖尿病病史，吸煙史均屬于冠心病的危險因素，近一個月來反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性胸部壓抑感，持續(xù)10分鐘左右自行緩解，可診斷為一個不穩(wěn)定型心絞痛反復(fù)發(fā)作，不宜進(jìn)行誘發(fā)試驗，心電圖活動平板負(fù)荷試驗又稱為次極量運動試驗，是一項誘發(fā)試驗，不宜進(jìn)行，故本題選A。
【2015年西綜大綱 內(nèi)科學(xué) (三) 循環(huán)系統(tǒng)疾病7.心絞痛的分型、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和防治】
主要講解穩(wěn)定型心絞痛
一、發(fā)病機(jī)制
主要是冠脈存在固定狹窄或部分閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生需氧量的增加。
心肌氧供與氧耗失衡 → 心肌缺血→ 無氧代謝產(chǎn)物（乳酸，多肽類）↑→刺激心臟傳入神經(jīng)末梢→ T1～5交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段至中樞→ 疼痛感覺
二、臨床表現(xiàn)
胸痛的特點、部位：胸骨體之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射；
胸痛的性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感個別有燒灼感；
誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷；
持續(xù)時間：3～5min，很少超過半小時；
緩解方法：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解；
體征：可伴面色蒼白、出冷汗；血壓升高、心率增快；疼痛時可出現(xiàn)S3、S4；心尖部可出現(xiàn)SM 。
三、心絞痛輔助檢查
心電圖負(fù)荷試驗
陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時間>2分鐘 ；
靜息心電圖
多無異常或缺血性ST-T改變；
發(fā)作時心電圖
出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段壓低，有時可出現(xiàn)T波倒置；
長程心電圖Holter
紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。
胸片
一般正常，無特異性，可見心影增大；
冠狀動脈造影
顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍 ；
超聲心動圖
可測定左心室功能，多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛靜息時UCG無異常；
CTA
用于判斷冠脈狹窄程度，管壁鈣化情況，管壁內(nèi)斑塊分布。
四、心絞痛診斷
1、典型心絞痛特點：誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間
2、心肌缺血的客觀證據(jù)：①發(fā)作時ST-T改變；②心電圖連續(xù)監(jiān)測和（或）負(fù)荷試驗陽性；③冠狀動脈造影陽性。
五、心絞痛臨床分型
1、穩(wěn)定型心絞痛
也稱勞力性心絞痛，是冠脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征；胸骨后部疼痛/憋悶，可向心前區(qū)和左上肢尺側(cè)放射，休息或含服硝酸甘油可緩解。
2、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）
（1）靜息型心絞痛：休息時發(fā)作，持續(xù)>20min。
（2）初發(fā)型心絞痛：首發(fā)癥狀1~2個月內(nèi)，很輕的體力勞動可誘發(fā)
（3）惡化型心絞痛：原有心絞痛程度逐漸增強(qiáng)（疼痛度、時間、頻率）
（4）變異型心絞痛：UA特殊類型，與冠脈痙攣有關(guān)。
六、鑒別診斷
1、急性冠脈綜合征：勞力性誘因不典型，疼痛部位類似，但程度更重，含服硝酸甘油多不能緩解。
2、其他疾病引起的心絞痛：嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、肥厚型心肌病、心包炎等
3、肌肉、骨、關(guān)節(jié)疾?。盒丶趽p、頸椎病、胸椎病、肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶病變、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎。
4、消化系統(tǒng)疾?。耗懩已住⒛懯Y、賁門痙攣、食管裂孔疝、食管炎、消化性潰瘍病等。
5、心臟神經(jīng)官能癥：常伴心悸、失眠其他神經(jīng)官能癥癥狀
七、嚴(yán)重程度分級
根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會（CCS）分類分級：
Ⅰ級：極強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛
Ⅱ級：較強(qiáng)體力活動時、步行>200m或登樓一層以上時發(fā)生心絞痛
Ⅲ級：一般體力活動時、步行<200m或登樓一層時發(fā)生心絞痛
Ⅳ級：輕微活動或靜息狀態(tài)下即可發(fā)生心絞痛
八、治療
穩(wěn)定型心絞痛的治療原則：增加冠脈血供，減少心肌耗氧，治療粥樣硬化。注意區(qū)分不穩(wěn)定型心絞痛的治療原則：缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。
穩(wěn)定型心絞痛的治療分為發(fā)作時的治療和緩解期的治療：
1、發(fā)作時的治療
（1）休息：立即停止活動、去除誘因
（2）藥物治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯
2、緩解期治療
（1）生活方式的調(diào)整，如過飽、戒煙限酒、避免勞累、減輕精神壓力等。
（2）藥物治療
①改善缺血和減輕癥狀的藥物：β受體拮抗劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑（更適用于同時有高血壓的患者）。
②預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物：阿司匹林、氯吡格雷、β受體拮抗劑（顯著降低死亡風(fēng)險）、他汀類、ACEI或ARB（使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心梗風(fēng)險顯著降低）。
聯(lián)系客服
