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在今天上午舉辦的”2015第十一屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇“上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年系統(tǒng)闡述了公立醫(yī)院改革的若干問(wèn)題。以下為梁司長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)言摘要。
今年國(guó)務(wù)院陸續(xù)下發(fā)了一系列的改革文件。其中有兩個(gè)文件和公立醫(yī)院改革關(guān)系最緊密。一個(gè)是33號(hào)文，《關(guān)于全面實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革的意見》，第二個(gè)是38號(hào)文，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。同時(shí)有三個(gè)配套文件也是國(guó)辦陸續(xù)發(fā)的：《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要2015-2020》， 7號(hào)文件《關(guān)于關(guān)于完善公立醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)的指導(dǎo)意見》，最近，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)已經(jīng)通過(guò)，馬上要下發(fā)《促進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī)發(fā)展的若干政策規(guī)定》。
這一系列文件的核心就是圍繞整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制機(jī)制改革。新一輪醫(yī)改到現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)去好幾年了，醫(yī)改是按照黨中央國(guó)務(wù)院要求，堅(jiān)持三個(gè)基本，落實(shí)政府四個(gè)責(zé)任，改變四個(gè)理念，力爭(zhēng)2020年實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
公立醫(yī)院改革的主要政策點(diǎn)
一、破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。所有的公立醫(yī)院，改革的試點(diǎn)地區(qū)的所有公立醫(yī)院，包括縣級(jí)公立醫(yī)院，今年必須要取消15%的藥品加成政策。這個(gè)政策取消之后，由此減少的收益，政府補(bǔ)一些，價(jià)格調(diào)整一些，醫(yī)院消化一些。
二、取消藥品加成僅僅是第一步也是皮毛，取消藥品加成的核心是徹底剪斷藥品和醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員任何經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系，同時(shí)要跟上一系列的綜合措施。這個(gè)利益鏈條一斬?cái)嘀?，醫(yī)院的運(yùn)行可能就會(huì)受到影響。因?yàn)楝F(xiàn)在醫(yī)院很大一部分的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)是來(lái)自于藥品和耗材。我要把它斬?cái)啵t(yī)院的運(yùn)行如何保證，這就涉及到一個(gè)改革--價(jià)格調(diào)整。
醫(yī)事服務(wù)費(fèi)應(yīng)占總收入60%
醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整當(dāng)前是重中之重，是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵一步，但是價(jià)格調(diào)整要三個(gè)確保。首先是確保老百姓的總體負(fù)擔(dān)不增加，二是確保醫(yī)院的運(yùn)行不受影響，第三是確保醫(yī)療保險(xiǎn)不穿底可承受。確保這三點(diǎn)之后又要提高價(jià)格，把扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，真正的可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的價(jià)格。
那么空間從哪里來(lái)？這里就會(huì)涉及到一個(gè)改革必須要跟上。價(jià)格調(diào)整的總原則是老百姓總負(fù)擔(dān)不增加，增加的是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，醫(yī)保要銜接，納入到報(bào)銷。那么把手術(shù)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)這些反映勞動(dòng)價(jià)值的價(jià)格大幅度提升。
價(jià)格改革的核心就是騰龍換鳥，假定醫(yī)院總收入不變，或者說(shuō)根據(jù)一定的進(jìn)度有所增長(zhǎng)?，F(xiàn)在的結(jié)構(gòu)是不合理的，70%左右是藥品耗材，所以要大幅度降低這個(gè)比例，提升勞務(wù)技術(shù)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)占比60%-70%，能反映我勞務(wù)的結(jié)構(gòu)。我認(rèn)為，如果價(jià)格能調(diào)整到這個(gè)程度了，公立醫(yī)院改革就成功了。
改革藥品招標(biāo)采購(gòu)
核心問(wèn)題是貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院7號(hào)文件，7號(hào)文件是把我們公立醫(yī)院藥品的招標(biāo)，實(shí)施的兩個(gè)重點(diǎn)改革。第一個(gè)是分類采購(gòu)。對(duì)醫(yī)保的用量大、競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品進(jìn)行集中招標(biāo)，集中招標(biāo)是五個(gè)原則，包括直接招標(biāo)，招采合一，量?jī)r(jià)合一，全程監(jiān)控等等。第二對(duì)專利產(chǎn)品，獨(dú)家產(chǎn)品實(shí)施談判，國(guó)家層面談判，也可以委托省級(jí)層面做談判。第三個(gè)層面對(duì)一些婦產(chǎn)、兒童、老年和基礎(chǔ)性的大輸液等由醫(yī)院掛網(wǎng)采購(gòu)。第四對(duì)臨床必需，又容易短缺的藥品實(shí)施訂單生產(chǎn)。第五對(duì)一些精麻藥品仍然按照過(guò)去的條例實(shí)施供應(yīng)。
這些一分類，核心的問(wèn)題是集中招標(biāo)采購(gòu)和談判。集中招標(biāo)采購(gòu)已經(jīng)明確了。如何發(fā)揮市場(chǎng)作用和公立醫(yī)院主體作用也是7號(hào)文件一個(gè)關(guān)鍵所在。他不是政府包辦，就是要發(fā)揮市場(chǎng)作用，要談判，要以量換價(jià)。公立醫(yī)院就是主體。
公立醫(yī)院要實(shí)施同崗?fù)?/strong>
未來(lái)公立醫(yī)院要實(shí)施同崗?fù)觯巸?nèi)編外人員在各個(gè)方面都要享受同樣待遇，養(yǎng)老這一塊要實(shí)施老人老辦法新人新辦法的國(guó)務(wù)院3號(hào)文，在人事制度上實(shí)施定編定崗不固定人，建立能進(jìn)能出，能上能下的新的運(yùn)營(yíng)制度。在總量控制范圍內(nèi)可自主招聘相關(guān)人員，對(duì)相關(guān)部門實(shí)施備案即可。
同時(shí)要落實(shí)中央十八屆三中全會(huì)提出的，要構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員新的薪酬制度體系。現(xiàn)在相關(guān)部門正在研究做試點(diǎn)。在全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市也允許他們做相應(yīng)的探索。
薪酬制度改革的核心問(wèn)題是四個(gè)問(wèn)題。
第一，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的總量問(wèn)題如何決定，他和事業(yè)單位相比，總量應(yīng)該是多少就夠了。國(guó)際上經(jīng)驗(yàn)公立醫(yī)院的薪酬是社平工作的3-5倍。我們是怎么樣的？
第二，工資是固定多一些好，還是激勵(lì)多一些好。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)是固定80%，激勵(lì)是20%，激勵(lì)是中長(zhǎng)期激勵(lì)避免短期激勵(lì)，因?yàn)獒t(yī)生行業(yè)高度的信息不對(duì)稱，短期的激勵(lì)，醫(yī)療行為很容易受到影響。那我們國(guó)家應(yīng)該是什么樣的。
第三，公司的薪酬是給天花板還是地板，是實(shí)施年薪制，給他一個(gè)合理預(yù)期通過(guò)考核達(dá)到就拿，達(dá)不到就扣，還是像現(xiàn)在給予一個(gè)地板，上面沒(méi)有天花板隨便掙。這是什么樣的關(guān)系？
第四，如何處理好不同地區(qū)，不同類別，不同級(jí)別醫(yī)生的待遇差異是多大？薪酬制度是要向上走的，錢從哪里來(lái)？不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)錢從哪里來(lái)？因?yàn)槲页袚?dān)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的日常工作，我們正在組織有關(guān)部門作這方面的研究，要做試點(diǎn)。
建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度
這是最后一個(gè)改革。
第一個(gè)要落實(shí)政府四大責(zé)任，最少保障責(zé)任，6號(hào)文明確的6項(xiàng)，基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人才學(xué)科培養(yǎng)、離退休人員符合國(guó)家規(guī)定的補(bǔ)助、公共衛(wèi)生補(bǔ)助和政策性虧損。公立醫(yī)院取消藥品加成造成的損失，政府要補(bǔ)貼一些。再加上領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任、管理責(zé)任和保障責(zé)任。
第二，要建立現(xiàn)代醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。即醫(yī)院要去行政化，衛(wèi)生計(jì)生部門領(lǐng)導(dǎo)不允許兼任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。但現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的核心是把微觀的一些運(yùn)營(yíng)權(quán)利真正的交給醫(yī)院，包括他的內(nèi)部分配權(quán)，人事權(quán)和微觀的經(jīng)營(yíng)權(quán)。但是，一些決策權(quán)、規(guī)劃?rùn)?quán)、發(fā)展權(quán)，政府必須要收回。
問(wèn)題是誰(shuí)代表政府來(lái)做醫(yī)院權(quán)利的履行？也就是說(shuō)，誰(shuí)是出資人必須要明確。在縣級(jí)醫(yī)院。明確提出要成立管理委員會(huì)；而在城市公立醫(yī)院，自己探索，有的地方成立醫(yī)管局，有的地方成立醫(yī)管中心等等。
但是，必須要一個(gè)部門明確代表政府集中行使權(quán)力。還要明確對(duì)公立醫(yī)院的考核考評(píng)，對(duì)院長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)、方法和程序。要明確公立醫(yī)院的院長(zhǎng)、醫(yī)生，公立醫(yī)院什么是好的標(biāo)準(zhǔn)？而不是越大越強(qiáng)越好，門診量越多越好，床位量越多越好。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)必須要改變，要回歸到公益性，老百姓的滿意度，政府責(zé)任的落實(shí)度。
這一系列的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要實(shí)施變革。對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)也是如此。整個(gè)醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵是公立醫(yī)院的改革，而7個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是33號(hào)文和38號(hào)文的關(guān)鍵政策落點(diǎn)。
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