90年代發(fā)展出了循證醫(yī)學(xué)，這一具有前途的學(xué)科已長大并延伸出眾所周知的“指南”。數(shù)量日益增長的醫(yī)學(xué)學(xué)會、工作團隊和甚至是政府機構(gòu)不斷發(fā)布出針對各種疾病診療的決策性算法圖如指南?；谧C據(jù)診療的乳腺癌領(lǐng)域中存在許多來自醫(yī)學(xué)學(xué)會以及國家衛(wèi)生部門發(fā)布的指南，其中最易理解和利用的全面性指南是來自于歐洲的腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESMO）和來自大西洋的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）。從乳腺癌的診斷到治療在到隨訪中盡管兩者存在很多的相同之處，但有趣的是定位并分析兩者間的不同。
來自希臘亞歷山德拉醫(yī)院臨床治療科的 Flora Zagouri學(xué)者等進行了一項系統(tǒng)性回顧，使用預(yù)確定的檢索策略依照 PRISMA指南施行，后對結(jié)果進行詳細說明。文章最近發(fā)表在 The Breast雜志上。
通過檢索，最終確定了 13篇乳腺癌相關(guān)的臨床實踐指南，其中 6篇來自 ESMO，7篇來自 NCCN。比較結(jié)果以對比圖的方式展現(xiàn)如下，內(nèi)容包括；基因風(fēng)險評估和篩查、手術(shù)、化療±內(nèi)分泌治療和生物靶向治療、放療、孕期處理、還有隨訪策略。
一、基因風(fēng)險評估和篩查
1. 對于一般風(fēng)險未患病的女性而言，篩查年齡的設(shè)定和常規(guī)乳腺 X線照相術(shù)的頻率。
2. 臨床乳腺檢查中補充篩查程序的需要。
3. 未患病個體基因風(fēng)險評估的家族標(biāo)準(zhǔn)、乳腺癌病人腫瘤特點。需要指出的是 ESMO指南在推薦 BRCA檢測上沒有闡述清楚－列出的指證是與個體還是親屬相關(guān)。也許指的是病人親屬的特點。
4. 推薦檢測的突變基因不同：ESMO局限于 BRCA基因；NCCN推薦一系列廣泛的基因。
表 1. 以細節(jié)的方式總結(jié)，ESMO和 NCCN指南關(guān)于基因風(fēng)險評估和篩查的主要不同之處。
NCCN
EMSO
一般危險的女性
臨床乳腺檢查
對25-40歲年輕女性每1-3年施行一次臨床乳腺檢查。
未提到。
乳腺X線片篩查
-每年一次
-40歲開始，至少到70歲，除非發(fā)生嚴重并發(fā)癥（最高年齡上限未確定）
未明確推薦。
乳腺自我檢查
可選。
未包括在內(nèi)。
具有家族史的未患乳腺癌女性的基因風(fēng)險評估
具有乳腺癌/卵巢癌的家族史的未患乳腺癌女性的基因風(fēng)險評估
-第一或者第二代血緣親戚中任何一名具有乳腺癌史
-≥2第三代血緣親戚名近親具有乳腺癌史（至少一名年齡＜50歲）和（或者）卵巢癌
很大的局限性：
－在考慮到未患乳腺癌病人當(dāng)前年齡和未患乳腺癌親屬（聯(lián)系此病人與乳腺癌親屬）的年齡時，如果病人很可能發(fā)生基因突變，應(yīng)該使用臨床判斷進行確定。
－只有在患乳腺癌親屬不能進行檢測時才可考慮對未患乳腺癌病人進行檢測。
-≥3名乳腺癌和/或卵巢癌但至少一名診斷年齡要＜50歲。
或者
-≥2名在40歲前診斷乳腺癌。
已知家族中有突變基因的未患乳腺癌女性的基因風(fēng)險評估
家族中有一個已知的有害突變。
攜帶者應(yīng)該受到鼓勵并去建議近親成員進行遺傳咨詢。
家族史中具有雙側(cè)乳腺癌的未患乳腺癌女性的基因風(fēng)險評估
家族中具有一個或者更多親戚診斷乳腺癌時年齡≤50歲的未患乳腺癌女性。所有年齡小于50歲的親戚診斷為雙側(cè)乳腺癌都符合這個標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)該推薦檢測。
年輕時診斷為雙側(cè)乳腺癌的。
家族史中具有癌癥的未患乳腺癌女性的基因風(fēng)險評估
－≥1名近親診斷乳腺癌時年齡≤50歲
－≥2名近親在任意年齡診斷乳腺癌
－≥1名近親患有卵巢上皮癌
－2名近親在任意年齡患有胰腺癌和/或前列腺癌（Gleason 得分≥7）。
同一病人患有乳腺癌合并卵巢癌。
患乳腺癌病人的基因風(fēng)險評估
患乳腺癌個體的基因風(fēng)險評估
－診斷時年齡在45歲之前
－診斷時年齡在50歲之前伴雙側(cè)乳腺癌或者早期診斷后發(fā)現(xiàn)（異時性）或至少一名親戚患有乳腺癌或家族史不明確
－診斷時在任意年齡合并卵巢上皮癌
－男性乳腺癌的個人史
提到的一些分類：
－男性乳腺癌和卵巢癌或年輕女性乳腺癌
－德系猶太人診斷乳腺癌時年齡＜60歲
－年輕時診斷為雙側(cè)乳腺癌
－同一病人患乳腺癌合并卵巢癌
所有的成人都應(yīng)進行涉及基因檢測的基因咨詢。
髓樣癌的基因風(fēng)險評估
未提到b
需要
三陰性乳腺癌
需要；小于60歲的病人。
只對小于50歲的病人。
b 髓樣癌本質(zhì)上常為三陰性。NCCN指南提倡年齡≤60歲的三陰性病人需要檢測基因突變，也就是說年齡≤60歲的髓樣癌病人也需要進行檢測。the Breast Cancer Guideline中也沒有提及髓樣癌需不需要檢測基因突變，這是因為這一組織類型是否真實或準(zhǔn)確存在尚懷有重大的疑問－如果組織學(xué)診斷錯誤將帶來有害的影響。
二、早期與轉(zhuǎn)移性乳腺癌的手術(shù)治療
腫瘤根治術(shù)＋受累區(qū)域淋巴結(jié)清掃是治療乳腺癌的中流砥柱。但還有一些富有爭議、一些尚在研究中：
－保乳術(shù)后足夠的手術(shù)切縁
－前哨淋巴結(jié)活檢指證的擴展，以往認為的禁忌癥有多中心性腫瘤、孕期和新輔助治療等。
－乳房切除術(shù)和乳房重建術(shù)的確切指證和最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧。
－復(fù)發(fā)性乳腺癌最優(yōu)治療。
－在轉(zhuǎn)移瘤中切除原發(fā)腫瘤（甚至是切除轉(zhuǎn)移瘤等）的可行性和作用。
表 1. ESMO和 NCCN關(guān)于早期與轉(zhuǎn)移性乳腺癌手術(shù)治療的主要不同之處
NCCN
ESMO
原位腫瘤
手術(shù)切縁
保乳術(shù)切縁＜1mm被認為不足夠。
在乳腺纖維－腺分界部位的緊密切縁（＜1mm）可不必再次手術(shù)，可在累及的腫瘤切除位置增加放射線劑量的照射。
保乳術(shù)切縁＜2mm被認為不足夠。
前哨淋巴結(jié)活檢
純粹導(dǎo)管原位癌施行乳腺切除或者解剖位置切除影響將來施行SLNB的。
在較大腫瘤和高級別腫瘤中進行。
小葉原位癌的多形變體
小葉原位癌的一些變體與小葉原位癌可有相似的生物特征。醫(yī)生在治療多形性小葉原位癌可考慮完整切除至切縁陰性，但尚缺乏此方法的療效和預(yù)后的數(shù)據(jù)。
沒有說明小葉原位癌的放射療法。
小葉原位癌的變體可與小葉原位癌表現(xiàn)相似，應(yīng)該得到相應(yīng)的治療。
Paget病
缺乏浸潤性和導(dǎo)管癌特性的Paget病
手術(shù)治療包括乳房切除術(shù)＋腋窩淋巴結(jié)分期、乳頭乳暈切除＋整個乳腺放射治療＋＋/—增加乳頭乳暈照射。
未提及。
浸潤性乳腺癌
保乳術(shù)的禁忌癥
絕對禁忌癥：彌散性可疑微鈣化、擴散疾病、陽性病理切縁。
相對禁忌癥：腫瘤直徑＞5cm、放射治療前、活動性結(jié)締組織病、切縁焦點陽性和已知或者乳腺可疑基因傾向的。
禁忌癥：腫瘤大?。ㄏ鄬θ榉康拇笮。?、腫瘤多中心性、多處切除后無法達到切縁陰性、胸壁或乳腺放射前、其他放射治療的禁忌癥或者病人的選擇。
陰性切縁的定義
未說明。
要求墨水切縁處無腫瘤和有浸潤癌成分的至少做1mm切縁。
為放射治療準(zhǔn)備腫瘤床
未說明。
采用clips標(biāo)記瘤床以加強放射治療時的精確性，在適合時對此處進行加強照射。
局部晚期乳腺癌的定義
IIIA, IIIB, IIIC, IV
治療IIIA期中的T3N1M0可采用同I, II期的治療策略。
通常情況下，局部晚期乳腺癌包括大型可手術(shù)的原發(fā)性乳腺癌（IIB, IIIA）和/或累及皮膚或胸壁和/或廣泛的淋巴結(jié)病變（IIIB, IIIC）。我們定義的局部晚期乳腺癌為可手術(shù)切除的但尚未擴散遠處的局部晚期乳腺癌。
術(shù)前系統(tǒng)性療法無果的局部晚期乳腺癌手術(shù)治療的作用
個體化治療。
如果系統(tǒng)性治療和最終放療后局部晚期乳腺癌還是不能手術(shù)切除，不可施行“減緩”乳腺切除術(shù)，除非手術(shù)可以改善總的生活質(zhì)量。
局部晚期乳腺癌乳腺重建的作用
局部晚期期乳腺癌不是立即重建術(shù)的絕對禁忌癥。不管重建術(shù)的方法（自體組織或者移植物），應(yīng)該施行術(shù)后放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：新輔助治療前具有炎癥疾病、新輔助治療后不能完全解決累及部位的。
由于腫瘤的原因，尤其是當(dāng)施行乳腺切除后放射治療時，一些女性應(yīng)該被建議勿立即施行重建術(shù)。
放射治療對乳房重建術(shù)的影響
當(dāng)需要施行乳腺切除術(shù)后放射治療、自體組織的重建術(shù)時，通常以放射治療優(yōu)先于自體組織放置術(shù)為首選，因為放射治療可損害重建術(shù)美容的效果。
基于自體組織的重建術(shù)似乎對術(shù)后放射治療耐受好。
吸煙和肥胖對重建術(shù)的影響
吸煙和肥胖是重建術(shù)的相對禁忌癥。
未提及。
抗風(fēng)險手術(shù)
在抗風(fēng)險手術(shù)中，乳腺全切術(shù)、立即重建術(shù)是指定的術(shù)式。
未說明。
保留乳頭乳暈的指證
保留乳頭乳暈可被考慮在早期階段、有利生物學(xué)特點（Nottingham grade 1 or 2、淋巴結(jié)陰性、HER2/neu陰性, 無淋巴血管浸潤）、浸潤性癌和/或位于外周的（自乳頭處＞2cm）導(dǎo)管原位癌。
未提及。
腋窩淋巴結(jié)的分期
對前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的處理
未提及。
當(dāng)前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移（0.2mm-2mm）時似乎不需要對腋窩淋巴結(jié)進行處理。
腋窩淋巴結(jié)水平的清掃、清掃淋巴結(jié)的最低數(shù)量
腋窩淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括level I 和II。到胸廓入口的level III清掃只在level II出現(xiàn)肉眼可見時進行。
未說明。
省略腋窩淋巴分期對治療選擇的患者人群具有作用嗎？
至少需要10枚淋巴結(jié)的病理評估以準(zhǔn)確對腋窩進行分期。
應(yīng)該選擇以下病人進行：
－具有特殊良好腫瘤
－輔助性全身化療對腋窩淋巴結(jié)分期的結(jié)果沒有影響
－老年
－伴有嚴重的并存病。
未提及
新輔助系統(tǒng)治療后的淋巴結(jié)分期
術(shù)前系統(tǒng)性治療分期策略為：
－當(dāng)最初腋窩超聲和細針抽吸/活組織檢查示可疑淋巴結(jié)為陰性時，新輔助治療后施行前哨淋巴結(jié)活檢。
－當(dāng)淋巴結(jié)為陽性（新輔助治療前或后最初腋窩超聲和細針抽吸/活組織檢查示可疑淋巴結(jié)為陽性或者前哨淋巴結(jié)活檢示陽性）時，新輔助治療后施行腋窩淋巴結(jié)清掃。
－陽性的淋巴結(jié)應(yīng)該用可探測到的標(biāo)記物進行標(biāo)記
未說明。
復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌
局部復(fù)發(fā)下腋窩手術(shù)
如果以往沒有施行過level I/II腋窩淋巴結(jié)清掃，則表明需要進行腋窩淋巴結(jié)分期。對以往施行過保乳術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢的女性，重復(fù)施行前哨淋巴結(jié)活檢在技術(shù)上是可行的。不鼓勵乳腺全切后重復(fù)施行前哨淋巴結(jié)清掃。
未提及。
手術(shù)對IV期乳腺癌的作用
對IV期乳腺癌病人施行姑息性手術(shù)后的益處尚未明確。此局部療法被認為僅在對最初系統(tǒng)性治療起反應(yīng)后進行。
對IV期乳腺癌病人施行原發(fā)腫瘤切除的真正價值現(xiàn)今尚不能明確。但是，它可在選擇性病人中施行。值得說明的是，有些文獻表明手術(shù)是唯一一個可達到同早期病人施行手術(shù)治療一樣療效的手段，只要施行時注意同樣的細節(jié)比如獲得明確的切緣和解決腋窩病變。
三、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療和生物靶向治療
化學(xué)療法不僅對治療早期乳腺癌起到重要作用，而且對治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌也起到中流砥柱的作用。另外，生物靶向藥物能夠改進乳腺癌的自然進程，提高病理完成緩解率、獲得臨床相關(guān)無病狀態(tài)，在一些案例中在沒有折中生活質(zhì)量的同時帶來總體生存優(yōu)勢。
不管需不需要化療和 /靶向治療，ER表達陽性的所有病人需使用內(nèi)分泌治療。盡管存在諸多可選擇的方案，但這也常常導(dǎo)致難以為個體選擇最優(yōu)的治療方案。以下是最重要的尚存疑方面并需要進行研究：
－內(nèi)分泌治療敏感的病人給予化學(xué)療法的指證。
－腫瘤標(biāo)記、決策性工具和基因表達檢測的確切作用。
－輔助治療中蒽環(huán)素類藥物的必要性。
－劑量密集型方案的使用。
－對年長病人系統(tǒng)性治療的不同。
－對乳腺癌特殊組織亞型系統(tǒng)性治療的不同。
表 3. ESMO和 NCCN指南關(guān)于原發(fā)性、新輔助和轉(zhuǎn)移性癌癥的化學(xué)療法、內(nèi)分泌治療和生物靶向治療不同之處的匯總。需要說明的是，新穎藥物的加入和化療指證的不同是兩種指南主要的不同之處。ESMO確定需要化療的依據(jù)（甚至是在輔助治療中）主要是側(cè)重于腫瘤的生物特點，而 NCCN則側(cè)重于腫瘤分期。
NCCN
ESMO
化學(xué)療法（輔助方案）
HR陽性/HER2陽性
內(nèi)分泌治療僅用于T1aN0M0的病人; 單獨內(nèi)分泌治療和（或）＋輔助化療＋曲妥單抗用于T1apN1miM0和T1bN0M0的病人； 聯(lián)合內(nèi)分泌治療＋化療＋曲妥單抗用于T1-3N0M0和T1-3NanyM0的病人。
化學(xué)療法＋曲妥單抗甚至用于T1AN0M0的病人。
HR陽性/HER2陰性
－淋巴結(jié)陽性和腫瘤＞0.5cm伴高復(fù)發(fā)得分是化療的指證。
－腫瘤≤0.5cm的pT1mi和腫瘤＞0.5cm伴中度復(fù)發(fā)得分可考慮化療。
－激素受體陽性、HER2陰性、淋巴結(jié)陰性時應(yīng)該進行基因檢測，如果沒有檢測，決策可依據(jù)經(jīng)典的預(yù)后和預(yù)測特定。
高危甾體激素受體陽性腫瘤或luminalA型腫瘤伴有廣泛局部受累是化療的指證。
HR陰性/HER2陽性
化療＋曲妥珠單抗可考慮用于T1apN1miM0和T1bN0M0的病人。
化療＋曲妥珠單抗甚至可用于T1N0M0的病人。
首選治療方案
HER2陰性：
密集AC序貫紫杉醇/q2w
密集AC序貫周劑量紫杉醇
多烯紫杉醇+卡鉑
HER2-陽性：
AC序貫紫杉醇＋曲妥珠單抗（＋/－帕妥珠單抗）
TCH＋/－帕妥珠單抗
推薦使用基于蒽環(huán)霉素的化療。
不管年齡、淋巴結(jié)情況、腫瘤大小、分級和類固醇受體表達，基于蒽環(huán)霉素的化療添加紫杉醇類能夠提高療效。
對于高度增殖性腫瘤需要考慮使用劑量密集方案。
新輔助方案
HER2靶向治療
HER2陽性的病人在新輔助化療中需要給予曲妥珠單抗＋化療。對于腫瘤＞T2或者淋巴結(jié)陽性的腫瘤可添加帕妥珠單抗。
對于腫瘤＞T2或者淋巴結(jié)陽性的腫瘤可添加帕妥珠單抗。如果新輔助化療中沒有加入帕妥珠單抗，帕妥珠單抗可作為額外的輔助治療給予。
對于HER2陽性的病人，推薦使用紫杉醇類聯(lián)合HER2靶向藥物，因其可提高病理完全緩解率?；谳飙h(huán)霉素的化療應(yīng)該包含在治療方案中。在新輔助方案中沒有提到帕妥珠單抗的使用。
化學(xué)療法（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療）
化療的指證
－甾體激素受體陰性的病人
－內(nèi)分泌難治性類固醇受體陽性的病人
－快速進展病程
－已證明內(nèi)分泌治療抵抗
HER2陰性病人的首選方案
阿霉素、pegylated-liposomale doxorubicine、紫杉醇、卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱、艾日布林。
以往治療時用過某一蒽環(huán)霉素和紫杉醇的病人，可首選卡培他濱、長春瑞濱或艾日布林。其他的選擇包括吉西他濱、卡鉑、紫杉醇類和脂質(zhì)體阿霉素。
聯(lián)合化療的作用
聯(lián)合化療優(yōu)于單藥治療的說法尚無令人信服的證據(jù)
－快速臨床進展
－威脅生命的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移
－需要快速得到癥狀和/或疾病的控制
內(nèi)分泌治療（輔助-新輔助-復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療方案）
在輔助治療中卵巢切除術(shù)的作用
在絕經(jīng)前期的病人中，可考慮在三苯氧胺的基礎(chǔ)上加上卵巢切除術(shù)。
卵巢切除術(shù)的作用尚未清楚，尤其是對于之前接受化療的病人。
絕經(jīng)后延長輔助治療的作用
2-3年三苯氧胺后，需要繼續(xù)接受芳香化酶抑制劑直到5年。5年三苯氧胺后，推薦繼續(xù)接受芳香化酶抑制劑5年，但三苯氧胺可考慮在服用5年。
延長輔助治療需在所有病人中得到探討。
作為一線治療，內(nèi)分泌治療在絕經(jīng)前病人中的作用
完成＞1年輔助內(nèi)分泌治療后復(fù)發(fā)的病人推薦同絕經(jīng)后病人一樣使用三苯氧胺或卵巢切除/抑制＋內(nèi)分泌治療方案。
對于絕經(jīng)前的婦女，卵巢切除/抑制聯(lián)合額外的內(nèi)分泌治療是第一選擇。額外的內(nèi)分泌治療應(yīng)該是三苯氧胺，除非證明發(fā)生三苯氧胺抵抗。
芳香化酶抑制劑也是可行的選擇，但是施行卵巢切除/抑制完全可行。
氟維司群用于絕經(jīng)前女性研究尚不充足。
作為一線治療，內(nèi)分泌治療對治療絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人的作用。
完成＞1年輔助內(nèi)分泌治療復(fù)發(fā)的病人，芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和氟維司群可作為一線治療方案。達到BOLERO-2合格標(biāo)準(zhǔn)的病人，可考慮使用依美西坦＋依維莫司。
根據(jù)類型和輔助ET持續(xù)時間，首選一線ET治療：芳香化酶抑制劑或者三苯氧胺。在芳香化酶抑制劑的基礎(chǔ)上額外添加依維莫司是有根據(jù)的選擇，因為一些絕經(jīng)后女性接受非甾體類芳香化酶抑制劑后出現(xiàn)疾病進展。
男性乳腺癌
男性乳腺癌
雄激素受體抑制劑在沒有聯(lián)合抑制睪丸類固醇激素形成時無效。
對于ER陽性的乳腺癌，三苯氧胺是首選。對于需要接受芳香化酶抑制劑的男性病人，可考慮聯(lián)合黃體生成素釋放激素抑制劑或者睪丸切除術(shù)。也可考慮芳香化酶抑制劑單獨療法，但是要密切監(jiān)測反應(yīng)。
四、放射治療
放射治療貫穿所有乳腺癌階段的治療。有爭議的是放射治療的指證和放射區(qū)域，同樣的治療技術(shù)、劑量分割、組織計量等也浮現(xiàn)問題，這些也都是正在進行試驗的研究。
表 4. ESMO和 NCCN指南關(guān)于早期和晚期癌癥放射治療不同之處的匯
NCCN
ESMO
導(dǎo)管原位癌
低危病人放射療法的指證
局部復(fù)發(fā)危險因素－可觸及腫物、尺寸大、高級別、組織切縁與癌細胞相近和年齡＜50歲。如果病人為低危，可不必施行放射療法。
對于一些低危的導(dǎo)管原位癌（腫瘤大小小于10mm、低度/中度核級、足夠的外科手術(shù)切縁）病人，切除術(shù)后可以不必施行放射療法。
什么情況下考慮加強
在乳腺纖維－腺分界部位的緊密切縁（＜1mm）。
對于局部復(fù)發(fā)高危險的病人考慮加強。
放療對小葉瘤的作用
不需要放療。
放療不被批準(zhǔn)用于小葉癌，也許除外多形性亞型。
放療對Paget病的作用
乳頭乳暈切除聯(lián)合整個乳房放療、對乳頭乳暈加強照射是一項治療的選擇。
未提及
浸潤性乳腺癌
輔助放療對年長者的作用
對于≥70歲伴ER陽性、臨床淋巴結(jié)陰性、Ｔ１期腫瘤接受輔助內(nèi)分泌治療的病人可不必施行放療。
未明確
保乳術(shù)后加強放療的指證
對于高?；颊撸海?0歲和高級別腫瘤，推薦對瘤床進行加強放療。切縁焦點陽性在沒有廣泛導(dǎo)管成分時可給予瘤床更高放射劑量的照射。
保乳術(shù)后，對局部控制具有不利危險因素（年齡＜50歲、3期腫瘤、血管浸潤和非根治性腫瘤切除）的病人是補量照射的指證。
區(qū)域放療的指證
當(dāng)腋窩淋巴結(jié)有1-3個陽性時對鎖骨上下區(qū)域和內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)域放療：
－如果施行保乳術(shù)，那么整個乳腺進行放療以及需強烈考慮局對部進行放療。
－如果施行乳腺切除術(shù)，需強烈考慮對胸壁進行放療以及區(qū)域放療。
淋巴結(jié)受累（數(shù)目未明確）的病人施行保乳術(shù)是施行區(qū)域放療的指證。乳腺切除術(shù)后腋窩淋巴結(jié)有1-3枚陽性和其他風(fēng)險因素如年輕、血管浸潤和腋窩淋巴結(jié)受檢較少，需要考慮術(shù)后對胸壁進行放療。
乳腺切除術(shù)后放療的指證
當(dāng)腫瘤直徑＞5cm或者乳腺切除術(shù)后切縁陽性時，需考慮對胸壁和區(qū)域進行放療。
不管淋巴結(jié)是否受累或深切縁是否陽性，T3-T4期腫瘤是乳腺切除術(shù)后放療的指證（區(qū)域放療未明確）。
放療的劑量和大劑量低分割的作用
乳腺應(yīng)該接受總劑量為45-50Gy、每次1.8-2.0Gy，或者總劑量為42.5Gy、每次2.66Gy。
區(qū)域淋巴結(jié)放療，總劑量為50-50.4Gy、每次1.8-2.0Gy（±創(chuàng)傷處每次劑量增加2Gy、總劑量到達60Gy）。
對局部和/或區(qū)域輔助放療的傳統(tǒng)劑量為45-50Gy、每次1.8-2.0Gy、共25-28次。對于短次數(shù)放療計劃如每次2.5-2.67Gy、共15-16次需要對療效進行仔細的檢測、評估和對比。
放療對局部晚期腫瘤的作用
對于局部晚期乳腺癌，腋窩清掃后，需進行鎖骨上下區(qū)域＋內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（如果累及內(nèi)乳淋巴結(jié)，如果臨床并沒累及，可考慮對內(nèi)乳淋巴結(jié)加強照射）。
淋巴結(jié)受累同樣是區(qū)域放療的指證（細節(jié)為明確）
腋窩照射的作用
未明確
腋窩淋巴結(jié)清掃后，腋窩被切除的部分不應(yīng)再被照射，除非是術(shù)后殘余灶。
考慮加速部分乳腺照射
可考慮施行加速部分乳腺照射的病人：－≥60歲且不攜帶BRCA1/2突變且經(jīng)初次手術(shù)治療的單灶性T1N0期且ER陽性的病人。
-組織學(xué)應(yīng)為浸潤性導(dǎo)管或者良好導(dǎo)管亞型且不包括廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分或原位小葉癌成分且切縁陰性的病人。
34Gy劑量分10次、每日2次近距離照射或者38.5Gy分10次、每日2次外部束光子治療照射瘤床。
加速部分乳腺照射可考慮用于：
-至少50歲伴單中心、單灶性、淋巴結(jié)陰性、非小葉乳腺癌直徑多達3cm、但不伴存在廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分或淋巴血管浸潤，切縁陰性至少2mm的病人。（劑量未明確）
化療和放療的前后
當(dāng)有化療的指證的時候，應(yīng)該化療在前、放療在后。
在進行曲妥珠單抗、ET和基于非蒽環(huán)霉素的化療時同時可安全的給予放療。如果化療和放療將要分別施行，化療通常在放療之前。
放療相關(guān)自體組織重建的時間安排
當(dāng)病人需要乳腺切除術(shù)后放療和自體組織重建時，通常選擇放療優(yōu)先于自體組織的放置，因為有報道聲稱放療可破壞重建術(shù)美學(xué)。
基于自體組織的重建術(shù)似乎可對術(shù)后放療耐受良好。
放療相關(guān)填充物植入的時間安排
當(dāng)病人需要放療又計劃實施植入重建時，組織擴張術(shù)應(yīng)該先于放療，而永久性植入手術(shù)可在放療之前或之后。
未明確。
局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)
再放療的作用
對于腋窩復(fù)發(fā)，如果可能可再照射胸壁、鎖骨上下區(qū)域淋巴結(jié)和腋窩（這取決于這個區(qū)域之前的放療和來自之前+計劃施行放療劑量之和對后期正常組織發(fā)生毒性的風(fēng)險）。
對于鎖骨上區(qū)域發(fā)生復(fù)發(fā)，如果可能可再照射胸壁、鎖骨上下區(qū)域和內(nèi)乳淋巴結(jié)。
對于之前接受過放療的病人，整個或部分胸壁再次放療可考慮在選擇案例中。運用現(xiàn)代放療技術(shù)，使用足量劑量的再放射通常很有可能不出現(xiàn)太多的副作用。
關(guān)于區(qū)域復(fù)發(fā)位置的細節(jié)未明確。
對于接受過放療且可以忍受額外放療的病人，可考慮施行放-化療，因為如果不添加增效劑，殘余腫瘤應(yīng)該考慮出現(xiàn)了放射抵抗。
一些試驗評估了腫瘤熱療聯(lián)合放療對胸壁復(fù)發(fā)病人的作用，結(jié)果顯示可顯著提高完全反應(yīng)率，尤其是對以往接受過放療的病人。
五、孕期相關(guān)乳腺癌
針對孕期乳腺癌女性的最佳治療方案還沒有清楚建立。雖然治療的目的是為了母親生命帶來益處，但是主要的擔(dān)憂卻在于藥物對胎兒發(fā)育的影響和繼發(fā)于胎內(nèi)暴露的潛在長期影響。兩個指南均支持以往考慮有爭議的做法如基于蒽環(huán)霉素的化療方案始于第二個三月、直到妊娠第 35周，孕期使用膠質(zhì)施行 SLNB的可能性。
表 5. ESMO和 NCCN指南關(guān)于孕期乳腺癌病人和乳腺癌存活病人妊娠治療策略的的主要不同之處
NCCN
ESMO
孕期乳腺癌
孕期首個三月期間的手術(shù)治療
乳腺切除術(shù)是唯一的手術(shù)選擇。
延期至分娩后才放療的病人接受保乳術(shù)導(dǎo)致放療延遲了6個月以上之久，這將會導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加。因此，應(yīng)該進行病人與多學(xué)科之間的關(guān)于不同手術(shù)方式和在諸如此情況下安排放療時間的風(fēng)險和益處的深度探討。
足月生產(chǎn)
未提及
強烈建議
化療劑量的計算
未提及
應(yīng)該遵循標(biāo)準(zhǔn)程序之外孕期中已知的一些藥代動力學(xué)改變的藥物。
每周化療計劃
未提及
鼓勵
在抗腫瘤治療期間診斷出妊娠
抗腫瘤治療期間避孕持續(xù)時間
未提及
應(yīng)該在開始于任何系統(tǒng)性治療前，直到最后一次劑量后的３-６個月。
避孕方法
基于激素的節(jié)育不被鼓勵。可選擇的方法包括子宮內(nèi)避孕器、阻隔避孕法阻隔避孕法、輸卵管結(jié)扎或輸精管結(jié)扎。
未提及
孕期三苯氧胺
未提及
需要進行患者咨詢，由于孕期在首次三個月的暴露的高畸形風(fēng)險需要考慮中止妊娠。
孕期曲妥珠單抗
未提及
在一旦診斷妊娠就停止治療的條件下，妊娠可以繼續(xù)。但是需要告知患者這個推薦是基于較小人數(shù)研究的數(shù)據(jù)。
乳腺癌存活者的妊娠
時間
未提及
時間對預(yù)后沒有影響。最好考慮完成治療2年后，以便允許卵巢得帶充足的恢復(fù)和避開高復(fù)發(fā)期。
內(nèi)分泌敏感乳腺癌的內(nèi)分泌安全性
未提及
不管內(nèi)分泌狀態(tài)均安全。
流產(chǎn)
未提及
不應(yīng)該以治療為目的引導(dǎo)流產(chǎn)
母乳喂養(yǎng)對預(yù)后的影響
未提及
無害
六、隨訪
表 6. ESMO和NCCN指南關(guān)于隨訪實驗室檢查和影像學(xué)檢查最佳間期的主要不同之處
NCCN
ESMO
早期乳腺癌
體檢的間期
5年內(nèi)每4-6個月、然后每12個月。
2年內(nèi)沒3-4個月、第3-5年內(nèi)每6個月、之后每年一次。
乳房X線照相術(shù)的間期
每12個月一次
每1-2年
乳腺MRI的作用
MRI對亞群的的作用未知。
MRI檢測可對于年輕病人尤其是乳腺致密和具有遺傳或家族性傾向。
實驗室檢測的作用
沒有推薦
內(nèi)分泌治療的隨訪病人常是血常規(guī)的指證。
激素替代療法
未提及
不鼓勵
