乳腺癌是指發(fā)生于乳腺小葉和導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，近年來(lái)不但發(fā)病率逐年上升，而且呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)，成為危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一。乳腺癌的早期治療應(yīng)以手術(shù)切除為首選方法，多數(shù)患者手術(shù)切除后可獲得長(zhǎng)期生存。隨著人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷深入，愈來(lái)愈多的患者可以采用并獲益于能夠完整切除局部腫瘤又保證重建乳房具有良好外形的保乳手術(shù)。徐州市中醫(yī)院普外科吳建華
根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，雌激素（ER）、孕激素（PR）和cerbB-2受體情況，相當(dāng)一部分患者術(shù)后需要進(jìn)行放射治療。因此患者到放療科就診時(shí)，應(yīng)攜帶在乳腺科全部手術(shù)和化療的資料，供放療醫(yī)生了解病情，以便確定治療方案。
一、早期患者保乳術(shù)后的輔助放療：I、II期乳腺癌在保乳手術(shù)和放射治療的綜合治療后，五年局部復(fù)發(fā)率為4.6%~6.1%；五年生存率為78.8% ~100%，美容效果滿意和一般者達(dá)92%左右，與采用切除乳腺的改良根治術(shù)療效基本相同；而保乳術(shù)未行術(shù)后放療的患者隨訪20年，其復(fù)發(fā)率高達(dá)39％（NSABP B-06試驗(yàn)），說(shuō)明保乳術(shù)后放療的必要性。
照射靶區(qū)與劑量：保乳術(shù)后需要照射的部位為患側(cè)整個(gè)乳腺，照射方法采用6Mv-X射線，全乳腺照射劑量5000cGy/25次/5周，然后在手術(shù)瘢痕局部的原發(fā)腫瘤位置12Mev電子線照射1000 cGy/5次/1周。對(duì)于發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)≥4個(gè)淋巴結(jié)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的患者還必須照射鎖骨上區(qū)，照射劑量為5000cGy/25次/5周。
二、改良根治術(shù)后的輔助放療：部分患者采用改良根治術(shù)，切除了患側(cè)乳腺，對(duì)于這種手術(shù)后的患者，必須進(jìn)行放射治療有下面三種情況：①乳腺原發(fā)腫瘤等于或大于5cm；②發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)4個(gè)或4個(gè)以上；③腫瘤侵犯皮膚或血管、淋巴管內(nèi)查見癌栓。對(duì)于沒(méi)有上述情況的患者，亦有部分患者可以考慮進(jìn)行放療，醫(yī)生則會(huì)在與患者溝通后，根據(jù)患者的意愿決定是否采用放療。
改良根治術(shù)后的輔助放療需要照射的部位包括：①患側(cè)胸壁皮膚：是乳腺癌術(shù)后常見的局部復(fù)發(fā)部位，文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生局部復(fù)發(fā)后，許多患者隨后將發(fā)生遠(yuǎn)處的血行轉(zhuǎn)移；②患側(cè)鎖骨上區(qū)：按照美國(guó)癌癥協(xié)作網(wǎng)（NCCN）腫瘤治療指南建議，強(qiáng)烈考慮（淋巴結(jié)4個(gè)）或考慮（腫瘤大于5cm）行同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)照射；③內(nèi)乳淋巴結(jié)：目前由于化療藥物進(jìn)展，正規(guī)化療后一般內(nèi)乳淋巴結(jié)控制較好，且放療可以造成心血管系統(tǒng)的損傷，故如果沒(méi)有證據(jù)認(rèn)為對(duì)于內(nèi)乳淋巴結(jié)已有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，NCCN腫瘤治療指南僅僅建議可以考慮對(duì)其照射。
三、放療技術(shù)的選擇：
1.早期保乳術(shù)后全乳腺放療可以采用①普通二維放療：特點(diǎn)為定位方法簡(jiǎn)單，設(shè)備要求低，定位后的準(zhǔn)備工作少，治療費(fèi)用低廉。過(guò)去30年國(guó)內(nèi)外采用這種技術(shù)治療了大批患者，證明療效是肯定的；缺點(diǎn)為定位與治療精度稍差，乳腺內(nèi)部放射線劑量分布均勻度和心臟、肺受照體積沒(méi)有達(dá)到最優(yōu)化的水平。采用此種方法放療費(fèi)用為人民幣6000元左右；②三維適形放療：采用專用的CT模擬機(jī)（價(jià)值人民幣800萬(wàn)元）定位，CT掃描的數(shù)據(jù)通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)綖榉暖熢O(shè)計(jì)專用的計(jì)算機(jī)（稱為放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，價(jià)值人民幣150萬(wàn)元），醫(yī)生在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫出需要照射的靶區(qū)后，由物理師設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃，最后醫(yī)生與物理師確定最優(yōu)的計(jì)劃，再通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)街本€加速器，最終為患者實(shí)施放療，一般CT定位后的放療前準(zhǔn)備時(shí)間需要2~3天。采用此種方法放療費(fèi)用為人民幣1.5~2.5萬(wàn)元左右；②三維適形放療：：調(diào)強(qiáng)放療的實(shí)施流程與上述三維適形放療相似，但是由于使用了更精確地計(jì)算，照射位置更為精確，采用更多的照射野，在照射乳腺組織內(nèi)最終獲得可以按照治療要求，在不同的部位達(dá)到不同的放射照射劑量，同時(shí)最大程度的減少心臟與肺組織的受照劑量。這種方法放療費(fèi)用為人民幣6.5萬(wàn)元左右。
2.而接受改良根治術(shù)后的患者同樣可以采用上述三種治療方法：①普通二維放療：選用6MeV電子線照射胸壁皮膚，6MeV電子線照射深度為1.5cm左右，因此射線在達(dá)到皮膚深面后，劑量降低至皮膚劑量的10%左右，實(shí)現(xiàn)即可照射皮膚，又保護(hù)肺臟不被過(guò)量照射的治療目的；②三維適形放療：同樣在CT掃描后，將胸壁勾畫為照射靶區(qū)，通過(guò)TPS計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，設(shè)計(jì)出射線照射的角度等參數(shù)，一般選用X射線進(jìn)行切線野照射，同樣可以到達(dá)照射胸壁的目的，放射線劑量分布均勻度可能稍優(yōu)于前一種方式，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加較多，達(dá)2.0萬(wàn)元左右；②三維適形放療：理論上可以達(dá)到最優(yōu)的劑量分布，但實(shí)際治療中由于胸壁照射野較大，有時(shí)可能超出治療設(shè)備所能達(dá)到的范圍而無(wú)法實(shí)現(xiàn)。
無(wú)論采用何種放療方式，改良根治術(shù)后患者接受放射治療的劑量均為5000cGy/25次/5周。
乳腺癌是指發(fā)生于乳腺小葉和導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，近年來(lái)不但發(fā)病率逐年上升，而且呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)，成為危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一。乳腺癌的早期治療應(yīng)以手術(shù)切除為首選方法，多數(shù)患者手術(shù)切除后可獲得長(zhǎng)期生存。隨著人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷深入，愈來(lái)愈多的患者可以用并獲益于能夠完整切除局部腫瘤又保證重建乳房具有良好外形的保乳手術(shù)。
根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，雌激素（ER）、孕激素（PR）和cerbB-2受體情況，相當(dāng)一部分患者術(shù)后需要進(jìn)行放射治療。因此患者到放療科就診時(shí)，應(yīng)攜帶在乳腺科全部手術(shù)和化療的資料，供放療醫(yī)生了解病情，以便確定治療方案。
一、早期患者保乳術(shù)后的輔助放療：I、II期乳腺癌在保乳手術(shù)和放射治療的綜合治療后，五年局部復(fù)發(fā)率為4.6%~6.1%；五年生存率為78.8% ~100%，美容效果滿意和一般者達(dá)92%左右，與采用切除乳腺的改良根治術(shù)療效基本相同；而保乳術(shù)未行術(shù)后放療的患者隨訪20年，其復(fù)發(fā)率高達(dá)39％（NSABP B-06試驗(yàn)），說(shuō)明保乳術(shù)后放療的必要性。
照射靶區(qū)與劑量：保乳術(shù)后需要照射的部位為患側(cè)整個(gè)乳腺，照射方法采用6Mv-X射線，全乳腺照射劑量5000cGy/25次/5周，然后在手術(shù)瘢痕局部的原發(fā)腫瘤位置12Mev電子線照射1000 cGy/5次/1周。對(duì)于發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)≥4個(gè)淋巴結(jié)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的患者還必須照射鎖骨上區(qū)，照射劑量為5000cGy/25次/5周。
二、改良根治術(shù)后的輔助放療：部分患者采用改良根治術(shù)，切除了患側(cè)乳腺，對(duì)于這種手術(shù)后的患者，必須進(jìn)行放射治療有下面三種情況：①乳腺原發(fā)腫瘤等于或大于5cm；②發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)4個(gè)或4個(gè)以上；③腫瘤侵犯皮膚或血管、淋巴管內(nèi)查見癌栓。對(duì)于沒(méi)有上述情況的患者，亦有部分患者可以考慮進(jìn)行放療，醫(yī)生則會(huì)在與患者溝通后，根據(jù)患者的意愿決定是否采用放療。
改良根治術(shù)后的輔助放療需要照射的部位包括：①患側(cè)胸壁皮膚：是乳腺癌術(shù)后常見的局部復(fù)發(fā)部位，文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生局部復(fù)發(fā)后，許多患者隨后將發(fā)生遠(yuǎn)處的血行轉(zhuǎn)移；②患側(cè)鎖骨上區(qū)：按照美國(guó)癌癥協(xié)作網(wǎng)（NCCN）腫瘤治療指南建議，強(qiáng)烈考慮（淋巴結(jié)4個(gè)）或考慮（腫瘤大于5cm）行同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)照射；③內(nèi)乳淋巴結(jié)：目前由于化療藥物進(jìn)展，正規(guī)化療后一般內(nèi)乳淋巴結(jié)控制較好，且放療可以造成心血管系統(tǒng)的損傷，故如果沒(méi)有證據(jù)認(rèn)為對(duì)于內(nèi)乳淋巴結(jié)已有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，NCCN腫瘤治療指南僅僅建議可以考慮對(duì)其照射。
三、放療技術(shù)的選擇：
1.早期保乳術(shù)后全乳腺放療可以采用①普通二維放療：特點(diǎn)為定位方法簡(jiǎn)單，設(shè)備要求低，定位后的準(zhǔn)備工作少，治療費(fèi)用低廉。過(guò)去30年國(guó)內(nèi)外采用這種技術(shù)治療了大批患者，證明療效是肯定的；缺點(diǎn)為定位與治療精度稍差，乳腺內(nèi)部放射線劑量分布均勻度和心臟、肺受照體積沒(méi)有達(dá)到最優(yōu)化的水平。采用此種方法放療費(fèi)用為人民幣6000元左右；②三維適形放療：采用專用的CT模擬機(jī)（價(jià)值人民幣800萬(wàn)元）定位，CT掃描的數(shù)據(jù)通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)綖榉暖熢O(shè)計(jì)專用的計(jì)算機(jī)（稱為放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，價(jià)值人民幣150萬(wàn)元），醫(yī)生在放射治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫出需要照射的靶區(qū)后，由物理師設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃，最后醫(yī)生與物理師確定最優(yōu)的計(jì)劃，再通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)街本€加速器，最終為患者實(shí)施放療，一般CT定位后的放療前準(zhǔn)備時(shí)間需要2~3天。采用此種方法放療費(fèi)用為人民幣1.5~2.5萬(wàn)元左右；②三維適形放療：：調(diào)強(qiáng)放療的實(shí)施流程與上述三維適形放療相似，但是由于使用了更精確地計(jì)算，照射位置更為精確，采用更多的照射野，在照射乳腺組織內(nèi)最終獲得可以按照治療要求，在不同的部位達(dá)到不同的放射照射劑量，同時(shí)最大程度的減少心臟與肺組織的受照劑量。這種方法放療費(fèi)用為人民幣6.5萬(wàn)元左右。
2.而接受改良根治術(shù)后的患者同樣可以采用上述三種治療方法：①普通二維放療：選用6MeV電子線照射胸壁皮膚，6MeV電子線照射深度為1.5cm左右，因此射線在達(dá)到皮膚深面后，劑量降低至皮膚劑量的10%左右，實(shí)現(xiàn)即可照射皮膚，又保護(hù)肺臟不被過(guò)量照射的治療目的；②三維適形放療：同樣在CT掃描后，將胸壁勾畫為照射靶區(qū)，通過(guò)TPS計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，設(shè)計(jì)出射線照射的角度等參數(shù)，一般選用X射線進(jìn)行切線野照射，同樣可以到達(dá)照射胸壁的目的，放射線劑量分布均勻度可能稍優(yōu)于前一種方式，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加較多，達(dá)2.0萬(wàn)元左右；②三維適形放療：理論上可以達(dá)到最優(yōu)的劑量分布，但實(shí)際治療中由于胸壁照射野較大，有時(shí)可能超出治療設(shè)備所能達(dá)到的范圍而無(wú)法實(shí)現(xiàn)。
無(wú)論采用何種放療方式，改良根治術(shù)后患者接受放射治療的劑量均為5000cGy/25次/5周。
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