往期精要： 劉寶利：自己得病學(xué)中醫(yī)，為救眾苦做良醫(yī)
“因?yàn)樽约旱貌《鴮W(xué)醫(yī)，為了給自己治病而學(xué)中醫(yī)，為了給更多的人去治病讀了中醫(yī)的博士”
因?yàn)槲倚r(shí)候身體不好，讀大學(xué)選擇了醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（西醫(yī)），但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍沒(méi)有治好自己高中時(shí)患的心肌炎后遺癥，頻發(fā)早搏，大學(xué)畢業(yè)后回到基層工作，并開(kāi)始自學(xué)中醫(yī)，5年后又拿到中醫(yī)本科學(xué)位，2003年有幸考取北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒專(zhuān)業(yè)碩士研究生，同時(shí)開(kāi)始研習(xí)經(jīng)方，一個(gè)偶然機(jī)會(huì)在圖書(shū)館接觸了馮老主編的《經(jīng)方傳真：胡希恕經(jīng)方理論與實(shí)踐》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版），如獲至寶。胡老（胡希恕，馮世綸教授的老師）的辯證體系給我開(kāi)啟了又一道經(jīng)方之門(mén)……
劉寶利博士：如何用經(jīng)方治療糖尿病？
北京中醫(yī)醫(yī)院 劉寶利博士、副主任醫(yī)師
經(jīng)方不但能夠治療心臟疾病、腎臟疾病，還能夠?qū)λ屑膊∮兄ㄖ蔚姆椒?，這是和西醫(yī)最大的不同。下面，我就以常見(jiàn)的糖尿病為例，談?wù)勅绾斡媒?jīng)方進(jìn)行治療？
糖尿病對(duì)于大家已經(jīng)很不陌生了，我們?cè)谌粘Ｉ钪薪?jīng)常聽(tīng)到朋友們談起，某某血糖又高了，尿里有加號(hào)了，這就是說(shuō)他得了糖尿病了。早期糖尿病臨床上常常表現(xiàn)多飲、多食、多尿，但身體卻消越來(lái)越消瘦，就是我們常說(shuō)的“三多一少”。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)最早，早在公元前5-4世紀(jì)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問(wèn)》稱(chēng)之為消，有“消渴”、“肺消”、 “消中”等病名，至于治療，古往今來(lái)不同的醫(yī)家常常有不同的觀點(diǎn)。我們今天主要是談?wù)劷?jīng)方如何治療糖尿病。
首先說(shuō)說(shuō)什么是經(jīng)方：經(jīng)方，在辭海中是這樣定義的，經(jīng)方：中醫(yī)學(xué)名詞，古代方書(shū)的統(tǒng)稱(chēng)。后世稱(chēng)漢代張仲景《傷寒論》和《金匱要略》等書(shū)中的方劑為經(jīng)方，與宋元以后的時(shí)方相對(duì)而言。經(jīng)方的特點(diǎn)“藥味精簡(jiǎn)，藥量精確，加減靈活，療效卓著”。
那么經(jīng)方治療糖尿病有什么優(yōu)勢(shì)呢？
1、預(yù)防和治療并發(fā)癥；眾所周知，糖尿病本身并不可怕，如果血糖控制正常，照樣可以延年益壽，但一旦得了糖尿病的并發(fā)癥，常常給我們的生活和工作帶來(lái)無(wú)盡的煩惱，經(jīng)方加減在預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥方面有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)；
2、改善體質(zhì)；提高生活質(zhì)量。
我讀碩士期間跟隨導(dǎo)師北京中醫(yī)藥大學(xué)陳明教授學(xué)習(xí)經(jīng)方，其后在上海中醫(yī)藥大學(xué)攻讀糖尿病腎病學(xué)博士學(xué)位，目前又跟隨經(jīng)方大家馮世綸教授侍診學(xué)習(xí)，臨床上在應(yīng)用經(jīng)方治療糖尿病方面逐步形成了系列的辯證思路。
我們?nèi)绾芜\(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病呢？
首先看看糖尿病的病因病機(jī)，其實(shí)任何疾病的發(fā)生發(fā)展不外乎兩方面，內(nèi)因和外因。糖尿病的內(nèi)因就是先天稟賦不足，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)作遺傳傾向；外因與患者的飲食，生活，起居密切相關(guān)，“如何吃”是關(guān)鍵因素，其病機(jī)常常認(rèn)為是熱邪在里，耗氣傷津。從這兩點(diǎn)出發(fā)，我在臨床上一方面辨病人的體質(zhì)，也就是說(shuō)，觀察病人是肥胖還是消瘦；另一方面通過(guò)辨病人大便的情況，看他是腹瀉還是便秘，來(lái)推測(cè)他的“吃”是否出了問(wèn)題。
下面是我臨床上常用的幾張方：葛根芩連湯，白虎加人參湯，茯苓飲，黃芪桂枝五物湯，大柴胡湯，理中湯等。
第一張方：葛根芩連湯，《傷寒論》第34條，太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。此方的適應(yīng)癥：糖尿病伴見(jiàn)舌紅、腹瀉、心律偏快者；伴有項(xiàng)背強(qiáng)痛，或頭痛、或腰腿痛，全身乏力者；嗜酒者。體質(zhì)要求：形體壯實(shí)，肌肉結(jié)實(shí)，肥胖傾向，大便不成形或泄瀉，舌紅。中年男性，特別是應(yīng)酬多,工作壓力大的人本方證多見(jiàn)。本方葛根是主藥，用量常達(dá)到60-100g。3月份看一患者，入院后說(shuō)，醫(yī)生，我糖尿病5年了，血糖控制還行，心慌，心電圖提示：頻發(fā)室早；他還說(shuō)我在某三甲醫(yī)院治療半年了，腹瀉就是不好轉(zhuǎn)，通過(guò)辯證，這個(gè)病人形體壯實(shí)，手足心熱，口干喜冷飲，時(shí)汗出，正好符合葛根芩連湯適應(yīng)癥。我就開(kāi)了這張方，加苦參15克，五劑后早搏止，腹瀉停。葛根芩連湯其實(shí)這是一張表里兩解的方劑，邪在表，頭痛、身疼痛；熱在里，熱迫大腸則泄瀉，熱邪擾心，可出現(xiàn)心慌、心悸，本方用葛根解表，芩連清里熱，同時(shí)葛根能升陽(yáng)止瀉、芩連清熱止瀉，正好適合糖尿病熱邪在里，表里同病的病因病機(jī)。
第二張方，白虎加人參湯，《傷寒論》第26條：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。此方的適應(yīng)癥：糖尿病見(jiàn)煩渴多飲，口干舌燥，形體消瘦，大便干結(jié)，易汗出。體質(zhì)要求：形體消瘦，皮膚少光澤，口渴，舌干，大便干結(jié)。早在1958年發(fā)現(xiàn)人參有很好降糖作用，含片效果好，人參須和人參根作用相同；人參是方中主藥，精神萎靡，汗出而喘，脈虛無(wú)力，吉林人參為主；口干舌燥者，西洋參為宜；食欲不振，形體消瘦者，黨參為宜；干咳，大便干燥者，沙參、玄參可用。此方證臨床上常見(jiàn)到糖尿病病程較長(zhǎng)的患者，熱邪久羈，耗氣傷津，形體逐漸消瘦，大便也越來(lái)越干燥，此方止渴功在人參，胃為水谷之海，營(yíng)衛(wèi)之源，人參補(bǔ)益中氣，為治療津枯而燥的要藥。馮老此方中喜用石膏，認(rèn)為清熱除煩的良藥，口干舌燥的患者每每用到45g，而且可以有通便的佳效。
并不是所有形體消瘦，大便干結(jié)的都可以不加思索應(yīng)用此方，還要看到必須有熱在里，耗氣傷津的表現(xiàn)：煩渴多飲，口舌干燥。還有一部分糖尿病患者不是熱在里，而是里虛寒，針對(duì)這種病機(jī)，我在臨床上喜用這張方：茯苓飲。
第三張方，茯苓飲，《金匱要略痰飲咳嗽病》：外臺(tái)茯苓飲，治心胸間停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿(mǎn)不能食，消痰水，令能食。本方適應(yīng)癥：糖尿病形體消瘦，手足心冷，惡寒喜熱，腹脹滿(mǎn)，納差，大便干結(jié)。病機(jī)常常是素有飲邪，氣機(jī)壅滯，茯苓、白術(shù)利水，陳皮、枳實(shí)消脹，疏導(dǎo)氣機(jī)，重用生白術(shù)30g，緩?fù)ù蟊?，人參益氣生津?rùn)燥。一月前收治一患者，糖尿病合并肺結(jié)核病史15年，初發(fā)病時(shí)，體重150斤，就診時(shí)體重只有92斤，消瘦厲害，經(jīng)常發(fā)作氣胸，走路不足10米就要坐下休息，刻下癥見(jiàn)：大便干結(jié)，5-6天1次，惡寒，乏力，納差，四逆，腹脹滿(mǎn)，時(shí)咳嗽，心悸。辨證：太陰虛寒。予茯苓飲服用，一月后體重增到102斤，大便每日1次，目前仍在隨診中。
前面第一張方講了葛根芩連湯治療形體壯實(shí)，大便泄瀉的病人，那么形體壯實(shí)，大便干燥用什么方？第四張方，大柴胡湯；第二張方白虎加人參湯治療形體消瘦，大便干燥的病人，那么形體消瘦，大便泄瀉用什么方?第五張方，理中湯。
前面提到了糖尿病最怕的是并發(fā)癥，那么如何運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病的并發(fā)癥呢？
第六張方，黃芪桂枝五物湯，《金匱要略第六篇第二條》，血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。此方主要適用糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，肌膚麻木不仁，感覺(jué)障礙；可有局部皮膚發(fā)暗，潰瘍等；常常合并心腦腎的并發(fā)癥。體質(zhì)要求：其人多體型較胖，肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，腹部按之松軟；易疲乏，頭暈、氣短，尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)更感力不從心；下肢多有浮腫，平時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)，食欲雖好，面色黃暗，也有見(jiàn)暗紅者；其舌質(zhì)多淡紅或淡胖，或紫暗。進(jìn)食后腹?jié)M腹脹者不能應(yīng)用本方；本方是桂枝湯加黃芪倍生姜組成，生姜是主藥，溫中散寒，止嘔，服后全身溫暖，能夠驅(qū)風(fēng)散寒，通血痹。南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)方大家黃煌教授稱(chēng)本方“糖尿病患者的血管神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)劑”。我們?cè)谂R床上經(jīng)常應(yīng)用這張方合用芍藥甘草湯治療糖尿病血管神經(jīng)肌肉損害的患者，往往受到意想不到的效果。
周?chē)窠?jīng)病變用黃芪桂枝五物湯，主治虛胖人肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，腹部按之松軟，經(jīng)常乏力氣短；糖尿病還有一個(gè)最麻煩的并發(fā)癥，也是我多年求學(xué)攻讀的專(zhuān)業(yè)，糖尿病合并腎病，治療糖尿病腎病的經(jīng)方也很多，今天我只給大家推薦一張方，八味腎氣丸，和黃芪桂枝五物湯一起稱(chēng)為治療糖尿病腎臟病水腫的良方。
為了更多糖尿病患者擺脫痛苦，請(qǐng)大家走進(jìn)經(jīng)方，關(guān)注經(jīng)方，讓經(jīng)方成為我們健康生活的良師益友。
“同修傷寒”問(wèn)答錄
——優(yōu)秀志愿者“互動(dòng)師承課”的提問(wèn)與回答
[劉觀濤按：對(duì)于在中醫(yī)志愿者活動(dòng)中，做出突出貢獻(xiàn)的志愿者，享受與師承專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行互動(dòng)問(wèn)答的特惠。]
連環(huán)套：有一個(gè)問(wèn)題請(qǐng)教：傷寒論第6條，在有的書(shū)中說(shuō)溫病不屬于太陽(yáng)病；在有的書(shū)中又說(shuō)太陽(yáng)病大致可分為三大類(lèi)型，溫病為其中之一；希望談一談對(duì)第6條的理解，以解我的疑惑。
[劉觀濤按：中醫(yī)大家對(duì)傷寒論的解讀“昨是而今非（劉力紅的博士導(dǎo)師、傷寒大家陳亦人之語(yǔ)）”的情況非常常見(jiàn)，更多是從不同角度來(lái)談?wù)摗?/span>
現(xiàn)綜合本微信號(hào)專(zhuān)家意見(jiàn)，如下回答，謹(jǐn)供參考：
太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒
太陽(yáng)病，即表證。
太陽(yáng)病表證，既包括通常所說(shuō)的風(fēng)寒（風(fēng)邪）,如麻黃湯證、川芎茶調(diào)散證，也包括風(fēng)濕（風(fēng)水），如麻黃加術(shù)湯證、羌活勝濕湯證。
除了以脈浮或惡寒為辨別指征，也包括身疼痛、身癢、皮膚病、水腫病。
何謂表證？用“汗法（發(fā)散）”所治之證，即為表證。
要注意，六經(jīng)辨證的提綱證，初期的確能夠幫助我們提綱挈領(lǐng)、抓住要點(diǎn)，但也容易使很多人不求甚解、刻舟求劍，所以，《傷寒論》提出“病如桂枝證”（實(shí)為瓜蒂散證）等與太陽(yáng)病表證相鑒別。筆者建議，對(duì)于六經(jīng)的提綱證，應(yīng)該窮盡性考查“所有病機(jī)與其關(guān)系”，才能夠把六經(jīng)的實(shí)質(zhì)分析透徹。
太陽(yáng)表證無(wú)虛證，所謂表虛，筆者認(rèn)為，其實(shí)是“表實(shí) 里虛”的組合，即太陽(yáng)中風(fēng)。
太陽(yáng)表證無(wú)熱證，所謂風(fēng)熱，筆者認(rèn)為，其實(shí)是“風(fēng)寒 里熱”的組合，即太陽(yáng)溫病。
從窮盡性排列組合來(lái)看，表證，可以有實(shí)寒在表、實(shí)熱在表、氣滯在表、血瘀在表、水濕痰飲食積在表，陽(yáng)虛在表、氣虛在表、陰津虛在表、血虛在表。
但實(shí)際臨床上只有“實(shí)證在表”中的“實(shí)寒在表（風(fēng)寒或風(fēng)邪）、水濕在表（風(fēng)濕或風(fēng)水）”。這個(gè)問(wèn)題，我曾經(jīng)屢次和我皮膚科的師兄弟提及，詢(xún)問(wèn)他們是否存在血虛在表、血虛在表之類(lèi)，不過(guò)他們的回答有些曖昧。
太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。
太陽(yáng)病中風(fēng)，其實(shí)是“表實(shí) 里虛”的組合（但整體以表證為主）。
太陽(yáng)病中風(fēng)，俗稱(chēng)“太陽(yáng)病表虛證”。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)表證無(wú)虛證。
《中醫(yī)診斷學(xué)》５版教材，在“六經(jīng)辨證”一節(jié)，對(duì)“太陽(yáng)中風(fēng)證”如此闡釋?zhuān)骸坝捎诖俗C汗出肌腠疏松，所以又有表虛證之稱(chēng)，這是對(duì)太陽(yáng)傷寒證的表實(shí)而言的，并不是絕對(duì)的虛證。”擔(dān)任《中醫(yī)診斷學(xué)》７編教材副主編的山東中醫(yī)藥大學(xué)莊澤澄教授在其著作《中醫(yī)診斷學(xué)疑難解讀》中則直截了當(dāng)對(duì)太陽(yáng)傷寒表實(shí)證、太陽(yáng)中風(fēng)表虛證進(jìn)行定性：“其實(shí)兩者均為實(shí)證”。
太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。
太陽(yáng)陽(yáng)明合病，即“風(fēng)寒 里熱”。
太陽(yáng)溫病，即風(fēng)熱（風(fēng)寒 里熱），治以麻杏石甘湯、葛根湯、越婢湯、大青龍湯之類(lèi)。
注意，傷寒論中的所言“溫病”特指太陽(yáng)溫病（即太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，即“風(fēng)寒 里熱”）。而后世所言“溫病”特指陽(yáng)明病里熱證（即傷寒論中所言“風(fēng)溫”）。這兩個(gè)溫病的概念有所差異。
如上，通常認(rèn)為是太陽(yáng)病的三大類(lèi)型：太陽(yáng)病中風(fēng)、太陽(yáng)病傷寒、太陽(yáng)病溫病。
筆者認(rèn)為主要是兩大類(lèi)型：實(shí)寒在表（風(fēng)寒或風(fēng)邪）、水濕在表（風(fēng)濕或風(fēng)水）。]
若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。
陽(yáng)明?。ɡ镏畬?shí)熱）。
太陽(yáng)溫病，即風(fēng)熱（風(fēng)寒 里熱），“若發(fā)汗已”，即若單純治以辛溫發(fā)汗而不兼清里熱，則雖有可能表解而里熱更重，成為風(fēng)溫（里之實(shí)熱，乃至兼有熱盛而傷陰津。綜合而言為陽(yáng)明?。Ｖ我?/span>白虎湯、白虎加人參湯。
若被下者，小便不利，直視失溲；
風(fēng)溫（里之實(shí)熱），若實(shí)熱未結(jié)，單純治以下法，則有可能使得津液?jiǎn)适?。治?/span>桂枝新加湯，或桂枝加桂湯。
若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛縱。
風(fēng)溫（里之實(shí)熱），若實(shí)熱未結(jié)，單純治以火攻，則會(huì)火上澆油，使得熱盛傷陰。治以黃連阿膠湯，或以大承氣湯急下存陰。
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