糖尿病的治療中經(jīng)常會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象:空腹高血糖。比如,晚餐餐后2小時血糖7.0mmol/L,而空腹血糖也是7.0mmol/L,甚至到8mmol/L以上。如何解決這個問題?必須仔細(xì)地追究原因,才可能徹底解決。那為什么會出現(xiàn)空腹高血糖呢?
出現(xiàn)這種情況的主要原因有三種:
1、降糖藥物不足;
2、黎明現(xiàn)象;
3、蘇氏反應(yīng)。下面就這三個方面逐一講解:
不管是使用胰島素還是口服降糖藥物,降糖藥物的不足都是會引起空腹高血糖的。由于降糖藥物的不足,血糖得不到理想的控制,空腹血糖升高,而此時,餐后或者一天中任一時間血糖值可能都很高高。這種情況必須增加藥物的劑量或聯(lián)合用藥,以整體降低血糖狀態(tài)。
上述這個方面大家是很容易理解。但是,在降糖藥物不足的空腹高血糖情況中,也有餐后血糖不高的情況。有的人餐后血糖可以,就是空腹血糖又高上去了,(除去低血糖引發(fā)外)這個時候,就要分析藥物的作用時間問題。如,對1型病友或者胰島功能非常差的2型糖尿病病友,如果胰島素只使用超短效或短效,這類胰島素作用時間短,(超短效胰島素類似物作用到3~4小時就已經(jīng)消失了),由于病友基礎(chǔ)胰島素分泌能力很差,在這種作用時間比較短的胰島素作用消失后,自身分泌的基礎(chǔ)量根本不足以解決后面的糖代謝,這個時候,可能表現(xiàn)的就是,三餐后血糖都很不錯,午、晚餐前也還好,在晚餐4小時以后,血糖就逐漸升高了,到清晨的時候,血糖可以超過正常很多。這種病友血糖升高的啟動時間和藥物作用特點有一定關(guān)系。再如,胰島素泵使用的病友,如果餐前大劑量使用良好,而夜間基礎(chǔ)量不足,就會使血糖在這個時候逐漸抬頭。這里要再說一下預(yù)混胰島素或類似物。預(yù)混胰島素一天注射2次(類似物可以注射3次),晚餐前注射的預(yù)混胰島素中的中效部分,其高峰時間為6~8h,雖然作用時間很長,但是在6~8h以后作用逐漸減弱。如果患者的胰島功能很差,差到那點作用不夠用的時候,后面的血糖就開始升高了,表現(xiàn)就是空腹血糖較高。所以,1型病友是不建議使用預(yù)混胰島素的,胰島功能很差的2型,使用預(yù)混肯定也會這樣。所以,我在“想和預(yù)混胰島素說”那篇文章中就說了很多這方面的內(nèi)容,大家不妨搜一下。這也屬于降糖藥物“階段性”不足導(dǎo)致的空腹高血糖。總之,這種所謂的降糖藥物不足引起的空腹高血糖,可以是總體劑量不足導(dǎo)致一天高血糖的其中空腹一段,也可以僅是夜間這一段時間基礎(chǔ)藥物不足導(dǎo)致的清晨高血糖。主要見于治療不正規(guī)的病友,監(jiān)測糖化血紅蛋白前者較高,后者則正?;蚵愿?。
黎明現(xiàn)象是指糖尿病病友在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn),即無低血糖的情況下,于黎明時分(清晨3~9時)由于各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。聽起來和上面“基礎(chǔ)藥物不足”中講的后一種情況非常類似,但是,機(jī)理是不同的。那黎明現(xiàn)象是什么呢?那是一種“備戰(zhàn)激素”分泌的反應(yīng)。清晨的時候,人體要自主地為第二天的活動做一些準(zhǔn)備工作。記得有學(xué)者說,人體最佳的睡眠時間是晚上10點到次晨的2點,并稱之為“黃金睡眠時間”,說一個人只要這個時候休息得充分,第二天的精神狀態(tài)就基本上不錯,如果這4小時沒有休息,或休息一般,就算其他時間睡的再多一點,效果也不好。有人對這段時間的比喻是人體的自檢自修階段,任何要想健康的人都盡量不要占用她。醫(yī)學(xué)上的黎明現(xiàn)象是在清晨3~9時,是在“黃金睡眠時間”以后。身體完成自檢自修后開始復(fù)蘇了,要為新的一天做準(zhǔn)備工作。這個時候,準(zhǔn)備工作的信息傳輸者----激素開始分泌了。他們包括:生長激素、皮質(zhì)醇、胰高糖素及兒茶酚胺等,這些都是可對抗胰島素而升高血糖的激素。而人體為了保證血糖的平穩(wěn),會代償性的使胰島素分泌也呈不同程度的增加,但是,由于糖尿病病友自身胰島素分泌常達(dá)到了極限,沒有了更多的“再分泌”儲備,于是,血糖就在這些升糖激素的影響下而逐漸升高了。有研究顯示,“黎明現(xiàn)象”病友清晨血清生長激素水平升高為其主要原因,并發(fā)現(xiàn)健康老年人生長激素分泌明顯減少,其基礎(chǔ)分泌僅為青年人的30%,無明顯黎明現(xiàn)象發(fā)生。這也是否說明了,具有明顯“戰(zhàn)斗意識”的年輕人,要比善于“修生養(yǎng)息”的老年人發(fā)生黎明現(xiàn)象更普遍或更明顯呢?而糖尿病病友性格多為A型性格,是“奮進(jìn)善戰(zhàn)”的性格。總之,黎明現(xiàn)象是一種思想上總想“戰(zhàn)斗”的人身體分泌的一種“備戰(zhàn)激素”所引起的反應(yīng),正常人也有這種“備戰(zhàn)”,只是它對血糖的影響由于強(qiáng)大的胰島素分泌代償而隱性化了。所以,在這個意義上說,良好的心態(tài)(心境祥和而不是持刀霍霍)和充足的睡眠是多么地重要?。∥以谡搲辖?jīng)常倡導(dǎo)病友的心態(tài)要平和,甚至對那些近似瘋狂想讓血糖更理想的年輕人說,“欲速則不達(dá)”!心中總想著良好的血糖而不斷地檢測啊,強(qiáng)迫性地運動啊,哈哈,良好的血糖總是在和您捉迷藏,這里面或許就有這個“欲速則不達(dá)”哲學(xué)上的涵義吧。增加那個時候本應(yīng)該代償增加的胰島素數(shù)量,一般的主張就是中效胰島素睡前10點注射,它其效2~4小時,高峰在6~8小時,基本上可以相對應(yīng)的解決了這個問題。而胰島素泵使用的病友,增加相應(yīng)時段基礎(chǔ)胰島素的量就可以解決了。提醒一句,使用預(yù)混胰島素一天兩針早晚餐前注射的病友,如果出現(xiàn)黎明現(xiàn)象,是很難調(diào)整良好的,原因就是預(yù)混胰島素中的中效部分作用時間問題,它和睡前10點注射的中效胰島素,雖然相同,但是注射時間不同,應(yīng)對“黎明”時期的這一特定血糖問題,自然就有了很大區(qū)別。如果因為空腹高血糖增加晚餐前的預(yù)混胰島素,夜間0~3點間的低血糖風(fēng)險就會明顯增加,這就是下面要說的“蘇氏反應(yīng)”了。
解決“備戰(zhàn)”的升糖激素問題。一是藥物對抗,目前有生長抑素(SMS)治療研究,且有望成為重要的治療黎明現(xiàn)象的藥物;二是抑制其分泌,抗膽堿能藥物可抑制生長激素分泌而治療黎明現(xiàn)象,如東莨菪堿 ;選擇性胃竇迷走神經(jīng)阻斷劑哌吡氮平也能成功地抑制病友夜間的生長激素分泌,控制病友的清晨高血糖,其給藥方法多為晚睡前口服。國內(nèi)有人用賽庚啶12~16mg/d治療18例DMDP,發(fā)現(xiàn)病友7:00的GH及皮質(zhì)醇水平降低,有效地治療了黎明現(xiàn)象,其機(jī)理可能為賽庚啶通過其較強(qiáng)的抗組織胺與拮抗5-羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌生長激素及ACTH而降低清晨高血糖。從黎明現(xiàn)象的“備戰(zhàn)”激素分泌機(jī)理看,我更主張良好的心態(tài)和睡眠,以及對生活作息時間規(guī)律的調(diào)整,雖然它的作用緩慢,但對身體的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過改善黎明現(xiàn)象這一單純現(xiàn)象的問題。3、蘇氏反應(yīng)(蘇木杰現(xiàn)象)蘇氏反應(yīng),是指低血糖后的高血糖現(xiàn)象。低血糖后為什么會出現(xiàn)高血糖呢?是因為低血糖時體內(nèi)胰高糖素、生長激素、糖皮質(zhì)激素及腎上腺素等均顯著分泌增加。有時嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖,可持續(xù)數(shù)日之久。
總之,低血糖反應(yīng)是身體的一種自救過程,這個自救程序的啟動也是血糖自我調(diào)整系統(tǒng)的一組分。正常人在進(jìn)食過少、運動過大的時候,血糖也會偏低,當(dāng)血糖低到一定程度的時候,降低血糖的胰島素分泌減少甚至停止,升高血糖的激素(胰升糖素等)分泌增加,低血糖一旦糾正,兩者的分泌情況立即改變,而且這兩個方面擁有良好的靈敏度,以維持人體良好的血糖。糖尿病病友發(fā)生低血糖后的整體自救過程則不同于常人。首先,身體內(nèi)的胰島素或口服降糖藥物的濃度或作用力度不會因為低血糖而減少,這就會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖經(jīng)推注、靜點或口服葡萄糖被救之后還可能會再次發(fā)生低血糖。其次,低血糖后自救所分泌的激素種類也不同,正常人以胰升糖素為主,而糖尿病病友低血糖后腎上腺素類、糖皮質(zhì)激素、生長激素以及胰升糖素均增加,而且腎上腺素類為多,其分泌升糖激素的主要作用并非只是糾正低血糖,所以常伴有心悸、出汗、震顫、面色蒼白、血壓升高等交感神經(jīng)興奮癥候。蘇氏反應(yīng)的起點常是低血糖癥狀的開始,其發(fā)生原因等同于低血糖的原因,胰島素或口服降糖藥物過量、飲食減少或運動突然增加而沒有合理加餐等。很多病友希望嚴(yán)格血糖控制,但總是出現(xiàn)低血糖,結(jié)果,血糖忽高忽低,對身心影響很大。要認(rèn)真分析低血糖的原因,只是知道加餐預(yù)防是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。如果夜間胰島素劑量過大,很可能會引起夜間低血糖,這個蘇氏反應(yīng)就會引起清晨的高血糖,此時,就應(yīng)該和黎明現(xiàn)象進(jìn)行區(qū)分。其主要鑒別點就是:是否有低血糖發(fā)生。臨床上一般檢測凌晨0~3點的血糖,如果此點血糖大于6 mmol/L而空腹早餐前血糖大于凌晨3點血糖30%以上,就是黎明現(xiàn)象。檢查午夜后至晨6時的血糖,如果有血糖小于3.9mmol/L(70mg/dl),而空腹血糖升高,則診斷為蘇氏反應(yīng),若凌晨3時血糖小于6.1mmol/L(110mg/dl),同時早餐前空腹血糖大于8mmol/L(145mg/dl),要高度懷疑蘇氏反應(yīng)的可能性,必要時可進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測。“蘇氏反應(yīng)”有一定臨床隱蔽性,如有下述情況要提高警惕:(1)經(jīng)常晨起感覺頭痛、惡心;
(2)經(jīng)常發(fā)生夜間低血糖;
(3)病友體質(zhì)消瘦,糖類攝入又過少;
(4)尿常規(guī)檢查,尿糖和尿酮體波動幅度大;
(5)胰島素用量加大后,早餐前高血糖反而得不到控制;
(6)尿糖消失后,仍然存在尿酮體或尿酮體先于尿糖出現(xiàn)。
對“蘇氏反應(yīng)”引起的清晨高血糖的處理絕對不能是“見高血糖就加藥”,否則將越來越重。
(1)減少晚餐前胰島素的用量;
(2)睡前尿糖陰性或血糖接近正常水平者,可適當(dāng)加餐(如水果等)。其宗旨就是如何減少低血糖發(fā)生。
“蘇氏反應(yīng)”不像“黎明現(xiàn)象”只發(fā)生在一定時間?!皠討B(tài)血糖監(jiān)測”對夜間不易發(fā)覺的低血糖以及“蘇氏反應(yīng)”、“黎明現(xiàn)象”的鑒別提供了有力的證據(jù),而在白天的時候,由于低血糖癥狀易于發(fā)覺而危害就相對減小了。但是,當(dāng)病友胰島素劑量增加較多而血糖波動較大的時候,必須考慮到有隱蔽存在的低血糖以及“蘇氏反應(yīng)”的可能,必要時候,要減少藥物劑量,重新開始調(diào)整。
第一種情況是降糖藥物不足,高血糖就是必然;第二種情況是生理狀態(tài)下分泌的“備戰(zhàn)激素”引起的血糖升高因胰島功能的下降而不能被足量的胰島素所抑制;第三種情況是低血糖后的血糖反彈。三者原因不同,處理也不同,需要提醒的是,上述處理措施都需要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行??傊?,適時有效的血糖監(jiān)測和醫(yī)患之間的密切溝通是正確認(rèn)識空腹高血糖原因的關(guān)鍵。