劉女士患糖尿病已經(jīng)6年了，一直口服藥物治療，隨著病情進展，血糖控制不佳，在醫(yī)生指導(dǎo)下于一年前開始注射胰島素，血糖控制較為理想。但是劉女士最近發(fā)現(xiàn)清晨血糖較高，達到8.6mmol/L，根據(jù)自己掌握的糖尿病知識，她準(zhǔn)備把晚餐前的胰島素劑量增加2單位，但為安全起見，考慮一番后，她還是來到醫(yī)院。醫(yī)生如何解決的呢？
醫(yī)生沒有讓她增加胰島素劑量，而是讓她監(jiān)測全天8次血糖。第二天，她測的全天血糖為：空腹8.8mmol/L；早餐后2小時7.9mol/L；午餐前5.8mmol/L；午餐后2小時8.2mmol/L；晚餐前5.3mmol/L；晚餐后2小時7.2mmol/L；睡前6.2mmol/L；夜間1：00血糖3.5mmol/L?？戳搜潜O(jiān)測結(jié)果，醫(yī)生非但沒有同意她增加晚餐前的胰島素劑量，反而讓她將晚餐前的胰島素劑量減少2單位。劉女士想不通這是怎么回事，清晨血糖高說明胰島素用量不夠，為什么還要減少胰島素劑量呢？于是有了以下的對話。
劉女士：我身邊的其他病友，當(dāng)清晨空腹血糖增高時，增加胰島素劑量，血糖就下降了。而您為什么要讓我先測血糖呢?
醫(yī)生：清晨空腹血糖升高，主要有兩種情況：黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象。如果夜間血糖控制得很好，也無低血糖發(fā)生，但在清晨一段時間內(nèi)（凌晨3時至早餐前）血糖升高，稱為黎明現(xiàn)象。正常情況下，上午4～8時，人體內(nèi)一些升高血糖的激素（胰高糖素、生長激素，糖皮質(zhì)激素等）分泌逐漸增加。當(dāng)這些激素緩慢升高時，血糖相應(yīng)升高，這時需要較多的胰島素來維持血糖在正常范圍。正常人的胰島B細胞會自動分泌較多的胰島素，使得血糖正常。一些糖尿病前期的病人，基礎(chǔ)胰島素分泌不足，對緩慢血糖升高缺乏反應(yīng)，這時血糖就會升高。糖尿病病人的胰島B細胞功能缺損，尤其是胰島素依賴型糖尿病患者凌晨血糖顯著升高，非胰島素依賴型糖尿病病人中亦可出現(xiàn)黎明現(xiàn)象。也就是說，清晨隨著升糖激素的分泌增加，機體不能有效進行對抗，這時出現(xiàn)清晨空腹血糖升高，即黎明現(xiàn)象。
第二種情況和第一種不同，表現(xiàn)為夜間低血糖，早餐前又發(fā)生高血糖，也就是“先低后高特點”，稱為“蘇木杰現(xiàn)象”?！疤K木杰現(xiàn)象”是機體夜間發(fā)生低血糖后，早晨出現(xiàn)反跳性高血糖。多發(fā)生在降糖藥物（包括胰島素）加量后，血糖低到一定程度，機體為了自身保護，通過負反饋調(diào)節(jié)機制，使上述提到的升糖激素分泌增加，抵抗血糖進一步下降。糖尿病病人由于胰島素不能相應(yīng)增高，就會出現(xiàn)晨起高血糖。
劉女士：根據(jù)我的夜間1點血糖3.5mmol/L，空腹血糖8.8mmol/L的監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)該是“蘇木杰現(xiàn)象”。胰島素劑量應(yīng)該減少，是嗎？
醫(yī)生：對!“蘇木杰現(xiàn)象”的處理措施是：
?、贉p少晚餐前胰島素的用量；
?、谒把墙咏Ｋ綍r，可適當(dāng)少量進食。
劉女士：那么黎明現(xiàn)象應(yīng)該如何處理？
醫(yī)生：“黎明現(xiàn)象”的處理措施是：
?、俨颓岸绦б葝u素加長效胰島素混合注射；
?、谕聿颓盎蛩凹佑弥行б葝u素。其中，在睡前加用中效胰島素效果最好，因為它作用高峰時間恰好位于黎明前后，也就能充分補充黎明時機體對胰島素的需要量；
③可將早餐前使用的胰島素提前在早晨6時注射，以縮短高血糖持續(xù)時間；
?、軕?yīng)用胰島素泵治療，可依據(jù)患者的血糖高低自動調(diào)節(jié)胰島素輸入量。這也是目前最理想的方法，缺點是費用昂貴，無法普及。
當(dāng)出現(xiàn)清晨高血糖時，要先測夜間血糖，區(qū)別“蘇木杰現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”。夜間血糖低為“蘇木杰現(xiàn)象”，應(yīng)減少藥物（包括胰島素）劑量；后者夜間血糖正常，清晨血糖高，應(yīng)增加藥物（包括胰島素）劑量。這是截然不同的兩種處理方法，如果不區(qū)分是哪種情況導(dǎo)致的清晨高血糖，看到血糖就貿(mào)然增加胰島素劑量，有可能發(fā)生危險，后果不堪設(shè)想。
(作者：陜西省第四人民醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師 段麗琴）
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