一男性病人，43歲，15日晚8點(diǎn)因胸悶大汗入院，心電圖示：ST抬高，心梗圖形，無Q波。未經(jīng)溶栓，半小時(shí)后心電圖接近正常，用低分子肝素、氯吡格雷。16日心電圖幾乎正常，彩超未見異常，心肌酶譜正常，留觀ICU……

針對這個(gè)病人，家屬提出了以下問題：

“心梗不是要放支架嗎？昨天為什么不放？”

“為什么現(xiàn)在情況看著穩(wěn)定了你們還讓我們做冠脈造影？這是個(gè)什么東西？”

“為什么你說放不放支架還要考慮很多東西？”

支架！支架！支架！現(xiàn)在老百姓提到心梗等冠心病就會(huì)想到支架，再加上前段時(shí)間國家醫(yī)保局將心臟支架從13000砍到700元的新聞，似乎支架成了冠心病的“絕殺武器”，那事實(shí)真的如此嗎？

簡要了解冠心病

如下圖所示：心臟由冠狀動(dòng)脈供應(yīng)血液，右冠狀動(dòng)為左心和右心供血，而左冠狀動(dòng)脈僅為左心供血。

而我們所說的冠心病，全稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，它是由于動(dòng)脈粥樣斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁硬化、管腔狹窄，致使心肌缺血缺氧而引起的心臟病。

對于診斷冠心病，臨床上有一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”——冠脈造影：它是一種常用、有效、快速且安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)。在局麻條件下，將特殊的導(dǎo)管經(jīng)外周動(dòng)脈慢慢插入，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，然后將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，以此記錄下顯影的過程。它可以用來判斷冠狀動(dòng)脈病變范圍和嚴(yán)重程度，也是確診冠心病的主要方法，這也是為什么醫(yī)生在判斷是否需要放支架前必須讓患者做造影的原因。

通過冠脈造影結(jié)果、其他臨床結(jié)果和患者綜合情況的考量，醫(yī)生再進(jìn)行冠心病治療方案的選擇，臨床上常用可以分為口服藥物治療、射頻消融術(shù)、PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）、冠脈搭橋術(shù)。

我們今天要講的支架手術(shù)就是PCI的一種。

何為支架手術(shù)？

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是通過介入的手段，將金屬支架放置于冠狀動(dòng)脈狹窄處，放入的支架經(jīng)球囊擴(kuò)張或自行膨脹方式支撐住血管壁，以保證冠狀動(dòng)脈管腔的開放，使冠脈血流通暢。

簡單來說：心臟支架，就像一把極其微小的雨傘，醫(yī)生從大腿的股動(dòng)脈或者手腕的橈動(dòng)脈處插入一根導(dǎo)管，在影像學(xué)地照射下，慢慢準(zhǔn)確地移動(dòng)到冠脈狹窄部位，然后再把小傘撐開，達(dá)到擴(kuò)張管腔的效果，讓血流順利通過。

人們聽到心臟支架手術(shù)就覺得肯定很恐怖，但事實(shí)并非如此，它的操作過程并不復(fù)雜，屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種。該手術(shù)在局麻條件下展開，一般術(shù)后便可下床活動(dòng)，三天后便可出院。而且大多數(shù)醫(yī)院首選橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，患者甚至可以直接走回病房！

既然說起來冠脈支架手術(shù)這么方便安全，那為什么不在冠心病患者中廣泛使用呢？這也是開頭的病人家屬的疑問。

冠脈支架手術(shù)適應(yīng)證

1. 急性心梗：在發(fā)病后12h內(nèi)，最好6h以內(nèi)，盡快到有條件的醫(yī)院置入心臟支架，效果顯著；

2. 不穩(wěn)定型心絞痛：這類患者大多適宜放置心臟支架；

3. 穩(wěn)定型心絞痛：許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛患者通常適合做冠脈支架手術(shù)，我們在評判時(shí)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度需要著重考慮，往往狹窄程度在75%以上，冠狀動(dòng)脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度小于15mm的無鈣化病變往往適合做；

4. 勞力型心絞痛：這類患者在強(qiáng)化藥物治療后癥狀仍不緩解也應(yīng)考慮置入支架；

5. 有臨床癥狀的PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)）術(shù)后再狹窄；

6. 冠狀動(dòng)脈旁路移植血管后再狹窄病變。

冠脈支架手術(shù)禁忌癥

在看到支架手術(shù)的優(yōu)越性的同時(shí)，我們也不能忽略它的局限性，比如對多支彌漫性病變，心功能嚴(yán)重受損患者，冠脈搭橋術(shù)就是最佳選擇。常見的禁忌癥總結(jié)而言如下：

1．患者有發(fā)熱、感染或凝血功能異常，有出血性疾病，或者存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；

2．有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)；

3．由于左主干的特殊性和重要性，沒有保護(hù)性血管存在的左主干病變和左主干末端存在分叉病變等不宜做支架手術(shù)；

4．冠狀動(dòng)脈多支存在嚴(yán)重彌漫性病變，尤其是合并糖尿病的患者不宜做支架手術(shù)；

5．左室射血分?jǐn)?shù)下降往往表示心肌受損，當(dāng)它小于40%時(shí)，用植入支架的方式擴(kuò)張管壁并不能恢復(fù)死亡的心肌，因此作用也不大；

6．小血管易嵌頓、再狹窄率高，所以往往臨床上直徑小于2mm的小血管病變不做支架手術(shù)；

7 .另外，冠脈狹窄程度小于50%的病變不需要放置支架；

8．心肌梗死合并巨大室壁瘤的患者風(fēng)險(xiǎn)性高，一般需及早手術(shù)。

醫(yī)生總結(jié)：支架固然有風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、可重復(fù)放置等優(yōu)點(diǎn)，但是它并不適用于所有復(fù)雜心臟病變，如果不按醫(yī)囑服藥、控制飲食等，再狹窄和血栓形成的幾率也很高。總的來說，冠心病患者并不是都適宜做支架手術(shù)，要依情況而定！