#學(xué)問(wèn)分享官##金牌科普創(chuàng)作人#經(jīng)常有人向徐醫(yī)生咨詢，告訴徐醫(yī)生他的血壓數(shù)值，問(wèn)吃什么藥適合他？的確，高血壓的治療要遵循個(gè)體化原則，每個(gè)人都有適合自己的降壓藥選擇。同樣是高血壓患者，即使血壓水平相同，其最佳治療方案也不盡相同。而且，降壓藥物除了適應(yīng)癥之外，還有一些禁忌人群。因此，除了血壓水平，醫(yī)生還需要全面了解每位高血壓患者的具體信息，然后才能推薦最適合你的降壓藥。

所以，高血壓患者在選擇降壓藥物之前，需要到醫(yī)院做一些相關(guān)檢查，然后根據(jù)這些結(jié)果才能選擇適合自己的降壓藥物。今天，徐醫(yī)生就跟大家講一講，高血壓患者到醫(yī)院需要做哪些檢查？如何選擇適合自己的降壓藥？

高血壓患者需要做哪些檢查

1.抽血化驗(yàn)

除了血壓水平以外，還要了解自己是否有其它心血管相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括血糖（空腹及早餐后2小時(shí)），血脂，血尿酸，血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯），血同型半胱氨酸。同時(shí)還要了解一下自己的肝腎功能情況，為節(jié)約費(fèi)用，大家可以不查全套，而選擇挑項(xiàng)檢查，比如肝功能查ALT、AST兩個(gè)轉(zhuǎn)氨酶，腎功能查Cr、BUN、eGFR這三個(gè)指標(biāo)即可。

為什么要做這些化驗(yàn)?zāi)兀恳驗(yàn)橛懈文I功能損害者選擇降壓藥的種類(lèi)和劑量都要仔細(xì)斟酌。高血壓患者常合并血脂異常，糖尿病的患病率也較高，因此應(yīng)該常規(guī)篩查。如有電解質(zhì)異常，比如低血鉀者應(yīng)避免使用利尿劑降壓，而高鉀者不能用普利和沙坦類(lèi)降壓藥。

2.了解是否發(fā)生了靶器官損害

我們說(shuō)高血壓是一個(gè)無(wú)聲的殺手，有很多高血壓患者是在出現(xiàn)臟器損害以后才發(fā)現(xiàn)自己有高血壓的，所以在初次發(fā)現(xiàn)自己高血壓以后，到醫(yī)院要檢查自己是否有臟器損害。尿常規(guī)檢查有助于了解自己是否有腎臟損害如蛋白尿；心電圖和心臟彩超檢查了解是否有心肌肥厚、心臟擴(kuò)大等心臟損害；頸動(dòng)脈超聲檢查了解是否有動(dòng)脈粥樣硬化病變。

這些檢查對(duì)于確定降壓治療強(qiáng)度和藥物選擇都有很大幫助。

降壓藥物的選擇

1.降壓藥物數(shù)量的選擇

有的高血壓患者只服用一種降壓藥物，而有的高血壓患者服用了三種、四種甚至五種降壓藥物。這是如何決定的呢？這就與每個(gè)人的基礎(chǔ)血壓水平有關(guān)。一般來(lái)講，血壓140-159/90-99 mmHg的這類(lèi)人群，可以先用一種降壓藥；血壓160-179/100-109 mmHg的這類(lèi)人群，至少選擇兩種降壓藥聯(lián)合治療；血壓＞180/100 mmHg的這類(lèi)人群，則至少需要三種或以上的降壓藥，才能使血壓達(dá)標(biāo)。當(dāng)然，這也不是絕對(duì)的，醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)人的情況和治療效果做出一些調(diào)整。

2.降壓藥物種類(lèi)的選擇

臨床上有五大類(lèi)降壓藥： 利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類(lèi)），血管緊張素II受體拮抗劑（沙坦類(lèi)），鈣離子拮抗劑（主要為地平類(lèi)），β受體阻滯劑（洛爾類(lèi)）。均可以作為一線降壓藥選擇，但也都有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)人群和禁忌癥。

利尿劑

臨床上常用的利尿劑有氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。利尿劑主要通過(guò)利尿作用，減少血容量，來(lái)達(dá)到降壓作用。吲達(dá)帕胺除了有利尿作用以外，還有一定擴(kuò)張血管的作用，進(jìn)一步發(fā)揮降壓作用。

利尿劑降壓藥尤其適合鹽敏感高血壓，超重或肥胖高血壓患者，老年人單純收縮期高血壓，合并糖尿病的高血壓患者，合并心力衰竭的高血壓患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。

值得注意的是，為減少副作用尤其是低鉀的發(fā)生，以及對(duì)血糖血脂和尿酸代謝的影響，有兩個(gè)辦法。一方面，利尿劑降壓藥適合選擇小劑量，比如氫氯噻嗪的半片12.5mg，吲達(dá)帕胺緩釋片一片1.5mg。另一方面，利尿劑往往與普利或沙坦類(lèi)藥物聯(lián)用，比如纈沙坦氫氯噻嗪片，培哚普利吲達(dá)帕胺片等。對(duì)于有痛風(fēng)病史的患者，禁用利尿劑降壓，因?yàn)橛姓T發(fā)和加重痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有高尿酸血癥沒(méi)有痛風(fēng)的患者，選擇利尿劑也要十分謹(jǐn)慎，不作為首選。但服用其它降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，可以考慮吲達(dá)帕胺，對(duì)尿酸的影響較氫氯噻嗪小一些。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：普利類(lèi)

臨床上常用的普利類(lèi)降壓藥物，有培哚普利、貝那普利、依那普利、雷米普利等。

我們的血液中有一種叫做“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶”的物質(zhì)，它可以把血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，后者是目前所知收縮血管最強(qiáng)的物質(zhì)之一，導(dǎo)致導(dǎo)致血壓升高。

普利類(lèi)藥物的專(zhuān)業(yè)名字是“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑”，顧名思義，就是可以抑制“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶”，從而阻止了血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化，使血管擴(kuò)張，發(fā)揮降壓作用。

此外，普利類(lèi)藥物可以阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）這個(gè)內(nèi)分泌軸，一方面具有保鉀排鈉的作用，另一方面還使血壓進(jìn)一步下降。

還有很重要的一點(diǎn)，普利類(lèi)藥物可以作用于我們機(jī)體另外一個(gè)系統(tǒng)：緩激肽系統(tǒng)。通過(guò)抑制緩激肽降解，增加緩激肽這個(gè)物質(zhì)的水平，產(chǎn)生保護(hù)心臟的作用。這一點(diǎn)優(yōu)勢(shì)是下面要講的沙坦類(lèi)降壓藥所不具備的。

但事情有兩面性，緩激肽的蓄積有可能引起干咳副作用的發(fā)生，多見(jiàn)于用藥初期。表現(xiàn)為喉嚨干癢、干咳無(wú)痰，夜間尤為明顯，發(fā)生率20%左右。鑒于普利類(lèi)降壓藥物的心臟保護(hù)作用，對(duì)于干咳癥狀輕微的，徐醫(yī)生建議大家堅(jiān)持一下，過(guò)一段時(shí)間，干咳癥狀會(huì)消失，對(duì)于干咳癥狀嚴(yán)重，影響夜間休息，不能耐受的，考慮停藥，換為沙坦類(lèi)降壓藥。

普利類(lèi)降壓藥物具有明確的心腎保護(hù)作用，對(duì)血糖血脂代謝沒(méi)有影響。尤其適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、房顫預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。

需要注意的是，由于普利類(lèi)藥物使腎灌注降低，有可能引起血肌酐升高，主要是腎功能有輕中度異常的患者需要格外注意，如升高超過(guò)30%需要停藥。用藥過(guò)程中還需監(jiān)測(cè)血鉀水平，超過(guò)5.5mmol/L也需停藥。

妊娠婦女、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、有血管神經(jīng)水腫史者禁用普利類(lèi)降壓藥物。主動(dòng)脈瓣狹窄及梗阻型肥厚心肌病患者要謹(jǐn)慎選擇普利類(lèi)降壓藥物。

血管緊張素II受體拮抗劑：沙坦類(lèi)

臨床上常用的沙坦類(lèi)降壓藥有：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦，阿利沙坦酯等。

沙坦類(lèi)藥物的專(zhuān)業(yè)名字是“血管緊張素II受體拮抗劑”，前面我們提到過(guò)血管緊張素Ⅱ是目前所知收縮血管最強(qiáng)的物質(zhì)之一，沙坦類(lèi)藥物作為抑制劑，可以直接抑制血管緊張素II的收縮血管作用，使血管擴(kuò)張，發(fā)揮降壓作用。

沙坦類(lèi)降壓藥和普利類(lèi)藥物一樣，具有心腎保護(hù)作用，尤其適合高血壓伴有左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量蛋白尿或蛋白尿的患者，預(yù)防房顫發(fā)作，以及不耐受普利類(lèi)降壓藥物的高血壓患者。注意事項(xiàng)和禁忌癥同普利類(lèi)藥物。

鈣離子拮抗劑：地平類(lèi)降壓藥

臨床上常用的地平類(lèi)降壓藥有硝苯地平（得高寧，伲福達(dá)，拜新同）、非洛地平（波依定）、氨氯地平（絡(luò)活喜，施慧達(dá)，玄寧，安內(nèi)真）、樂(lè)卡地平等。

這類(lèi)藥物主要通過(guò)阻斷血管平滑肌上的鈣離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管降壓的作用。

地平類(lèi)降壓藥尤其適合以下高血壓人群：

老年高血壓、單純收縮期高血壓（高壓高）。老年人的腎素活性或交感活性比較低，適合選擇地平類(lèi)降壓藥。

高鹽攝入和鹽敏感高血壓患者: 地平類(lèi)藥物的降壓作用不受高鹽飲食影響，所以高鹽攝入和鹽敏感性高血壓患者適合選擇地平類(lèi)降壓藥。

合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者。地平類(lèi)降壓藥具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心絞痛的作用，因此，適合高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及肢體動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者。

此外，地平類(lèi)降壓藥可顯著降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。適合高血壓合并腦梗的患者，減少再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。

地平類(lèi)降壓藥可引起心跳加快、面部潮紅、腳踝水腫、牙齦增生等。這類(lèi)藥物沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，適合大多數(shù)高血壓患者，但心動(dòng)過(guò)速和心衰患者要慎用。

β受體阻滯劑：洛爾類(lèi)

臨床上常用的β受體阻滯劑有比索洛爾（康忻、博蘇）和美托洛爾（倍他樂(lè)克）。

這類(lèi)藥物主要通過(guò)抑制心肌收縮力、減慢心率而發(fā)揮降壓作用。

尤其適合于伴有心動(dòng)過(guò)速、早搏、快室率房顫、冠心病（心絞痛、心梗）、慢性心力衰竭、甲亢、緊張焦慮的高血壓患者。

主要不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感，可能影響糖脂代謝。高度/三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用β受體阻滯劑。需要注意的是，長(zhǎng)期用藥者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，表現(xiàn)為原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀，比如血壓升高伴有頭痛、焦慮等。

總的來(lái)說(shuō)，高血壓患者的治療方案，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者的情況不同，由醫(yī)生選擇最適宜的降壓藥物。在用藥過(guò)程中注意定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)咨詢醫(yī)生。我是心血管徐醫(yī)生，歡迎關(guān)注我，讓我成為你身邊的醫(yī)生。