□ 病案解讀
68歲的李先生患糖尿病四年多，最近一年感覺到走走路或是登二層樓就會(huì)心慌、氣喘，平躺下來(lái)后好一些，但稍活動(dòng)后又會(huì)“心發(fā)慌”，去醫(yī)院做心電圖發(fā)現(xiàn)有心率增快、心肌缺血等異?，F(xiàn)象，主治醫(yī)生告訴他是“糖尿病引起了心臟病”。
糖尿病對(duì)心臟的損害常常是“悄無(wú)聲息”的，一旦發(fā)生嚴(yán)重疼痛，就可能是心肌梗死，危及患者生命。阜外心血管病醫(yī)院內(nèi)分泌和心血管病中心首席專家李光偉教授在接受科技日?qǐng)?bào)社記者采訪時(shí)指出，糖尿病對(duì)心臟的損害是緩慢的，患者同時(shí)可能合并神經(jīng)病變，使患者對(duì)疼痛的感覺不明顯。實(shí)際上，心臟病的疼痛對(duì)人體有保護(hù)作用，只有疼痛了患者才知道去看病，如果在此之前一點(diǎn)感覺都沒有，一旦發(fā)生一次嚴(yán)重的疼痛，就可能是心肌梗死。更糟糕的是，可能一點(diǎn)疼痛的警告都沒有就被心梗索取了性命。
李光偉教授提醒，糖尿病合并心臟病雖然沒有疼痛癥狀，但早期也還會(huì)露出些“蛛絲馬跡”，如自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如頭暈、多汗、心悸，容易疲勞，過度活動(dòng)后出現(xiàn)氣促、胸悶、胸骨后不適等。
□ 專家解讀
糖尿病與心梗等危
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2型糖尿病患者中80%的患者最終都是死于心血管疾病，尤其是缺血性心臟病。這一數(shù)據(jù)也表明，糖尿病就是心臟病的等危癥。
糖尿病對(duì)心臟的損害常常是“悄無(wú)聲息”的，被稱為“無(wú)聲殺手”。一旦發(fā)生嚴(yán)重疼痛，就可能是心肌梗死，危及患者生命。
李光偉教授說，近年來(lái)，專家已經(jīng)把糖尿病看做是冠心病的等危癥，也就是說，得糖尿病發(fā)生心梗的危險(xiǎn)等同于已經(jīng)發(fā)生過一次心肌梗死的人，這其中主要原因就是糖尿病極易并發(fā)冠心病等心血管疾病。
那么，為何糖尿病，特別是2型糖尿病患者易患心血管并發(fā)癥呢？李光偉教授解釋說，這是因?yàn)樘悄虿?duì)心臟的損害是緩慢的，同時(shí)患者可能合并神經(jīng)病變，使患者對(duì)疼痛的感覺不明顯。“實(shí)際上，心臟病的疼痛對(duì)人體有保護(hù)作用，只有疼痛了患者才知道去看病，如果在此之前一點(diǎn)感覺都沒有，一旦發(fā)病則十分嚴(yán)重。”
糖尿病特別是2型糖尿病患者之所以易患心血管并發(fā)癥，是因?yàn)?型糖尿病與高血壓、肥胖癥、高脂血癥等疾患有許多相互關(guān)聯(lián)的遺傳易感基因，這是內(nèi)因。此外，2型糖尿病患者還常常合并有脂肪肝、高尿酸血癥或痛風(fēng)等，實(shí)際上這些異常與上述疾患也有共同的易感基因，都可以稱為“姊妹病”。
糖尿病性心臟病不易發(fā)現(xiàn)
糖尿病患者的冠心病有什么特點(diǎn)呢？可以概括為三個(gè)字：高、隱、難。
高，即發(fā)病率高。糖尿病患者的冠心病發(fā)病早、發(fā)展快，糖尿病女性失去了天生的性別對(duì)心血管保護(hù)作用。
隱，指患者大多沒有心絞痛癥狀。即使發(fā)生了心肌梗死，患者可僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心力衰竭等，卻沒有心前區(qū)疼痛。如果不及時(shí)治療，患者將會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。
難，是治療上有困難。這是因?yàn)楣谛牟“殡S著糖尿病而生，治療上可能互相干擾。糖尿病患者發(fā)生冠心病，尤其是心力衰竭時(shí)，容易產(chǎn)生酮癥酸中毒；嚴(yán)重的低血糖可以誘發(fā)心肌梗死;由于心肌存在病變，使抗心率失常的藥物不能正常發(fā)揮作用。
糖尿病性心臟病死亡率較高，但可怕的不是糖尿病性心臟病，而是至今還有2/3以上的糖尿病患者不知道糖尿病與冠心病的密切關(guān)系，不知道糖尿病患者除了嚴(yán)格控制血糖外，還要嚴(yán)格控制血脂、血壓，及時(shí)糾正高血凝、高胰島素血癥等狀況。
糖尿病性心臟病患者注意啥
糖尿病性心臟病的范圍較廣，包括在糖尿病基礎(chǔ)上并發(fā)或伴發(fā)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟微血管疾病及心臟自主神經(jīng)病變。心血管并發(fā)癥是引起糖尿病患者死亡的首要病因，有鑒于此，糖尿病治療的真正目的是減少并發(fā)癥、降低死亡率，降低血糖只是一個(gè)手段。作為糖尿病患者，不是只把血糖控制好了就達(dá)到目的了，在關(guān)注血糖的同時(shí)，應(yīng)更多了解并發(fā)癥情況。
首先，必須定期做心電圖等心臟相關(guān)檢查。由于糖尿病造成的神經(jīng)病變，患者對(duì)疼痛不敏感，很多合并冠心病的糖尿病患者往往沒有任何臨床癥狀或僅感覺輕微憋悶，這使他們?nèi)菀缀鲆曌约旱牟∏?，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，甚至造成猝死等嚴(yán)重后果，所以不管是否有胸悶、胸痛等癥狀，都要定期做心電圖等檢查，必要時(shí)可能還需要通過冠狀動(dòng)脈造影確診。
其次，治療中要盡量避免低血糖。對(duì)于冠心病患者，低血糖比高血糖更加危險(xiǎn)，因?yàn)榈脱强赡芗又匦募∪毖?、誘發(fā)心肌梗塞導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以，合并冠心病的糖尿病患者在可能的情況下（如病情較輕），盡量選擇作用較溫和的藥物，如二甲雙胍、糖苷酶抑制劑等。
病情較重必須要用強(qiáng)力降糖藥時(shí)，特別要避免低血糖。對(duì)于合并冠心病的糖尿病患者，在抗糖尿病藥時(shí)應(yīng)注意藥物對(duì)心臟的影響。例如，用格列酮類藥物注意水腫的出現(xiàn)，預(yù)防發(fā)生心衰。研究證實(shí)，糖苷酶抑制劑阿卡波糖有確切的保護(hù)心臟作用，能減少心肌梗塞等事件的發(fā)生，較適用于合并冠心病的患者。
“糖心病”成心血管防治新方向
在糖尿病人中，有80％的人死于心血管疾病，由糖尿病并發(fā)的心血管病被醫(yī)學(xué)界稱為“糖心病”，挑戰(zhàn)、應(yīng)對(duì)“糖心病”已經(jīng)成為我國(guó)心血管疾病防治的戰(zhàn)略方向。
在5月18日舉行的阜外心血管病醫(yī)院糖尿病與心血管病診治中心成立儀式上，阜外醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽表示：“‘糖心病’是必須認(rèn)真應(yīng)對(duì)的‘殺手’。阜外醫(yī)院作為國(guó)家心血管病中心，承擔(dān)了我國(guó)心血管疾病的醫(yī)療、教學(xué)、研究和預(yù)防的重任。為進(jìn)一步提升我國(guó)全方位診治與預(yù)防心血管疾病及相關(guān)疾病的整體水平，必須進(jìn)行心血管疾病防治工作重點(diǎn)的‘前移’和‘下移’。”李光偉表示，為切實(shí)發(fā)揮國(guó)家心血管病中心的作用，實(shí)行心血管疾病防治工作重點(diǎn)“前移”和“下移”，該中心近期將開展三方面工作。首先，構(gòu)建“糖心病”社區(qū)防治服務(wù)體系，開辟社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，方便病人就醫(yī)。其次，建立“糖心病”患者數(shù)據(jù)庫(kù)。啟動(dòng)“阜外醫(yī)院萬(wàn)例心臟手術(shù)病人血糖管理、臨床結(jié)局及預(yù)后”的大型調(diào)查，對(duì)一萬(wàn)個(gè)病歷進(jìn)行包括血糖控制指標(biāo)在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，了解現(xiàn)狀、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，為“糖心病”患者提供個(gè)體化診治方案，為提升全方位防治服務(wù)質(zhì)量與水平提供數(shù)據(jù)支持和參考。第三，建立全院病人血糖全方位管理與防治共享服務(wù)平臺(tái)。中心服務(wù)站監(jiān)控全院血糖情況，提供無(wú)縫連接的即時(shí)血糖管理方案，爭(zhēng)取使阜外醫(yī)院成為中國(guó)第一個(gè)進(jìn)行全方位血糖管理的心血管病醫(yī)院。全面提高心臟病人群圍手術(shù)期血糖管理質(zhì)量，并給出個(gè)體化出院糖尿病治療處方，為未來(lái)建立全國(guó)心血管病患者血糖遠(yuǎn)程管理與防治共享服務(wù)平臺(tái)，提供技術(shù)與服務(wù)支持。
