糖尿病腎病的患者常常合并有高血壓，因此，它的治療原則就是：在生活方式干預(yù)的同時(shí)，以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，并糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥。下面來學(xué)習(xí)《糖尿病腎病防治專家共識》是如何指導(dǎo)控制血壓治療的。

先來看看血壓升高對糖尿病腎的影響。專家共識認(rèn)為：

血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。在 2 型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過 140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的患者，其腎功能下降速度為每年 13.5%，而收縮壓 <140 mmHg 者每年腎功能下降的速度是 1%。

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀察也證實(shí)，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降 20%-30%。

血壓控制目標(biāo)

糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為 140/90 mmHg，對年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為 130/80 mmHg。

降壓藥物的選擇

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。

糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者首選使用其中一種，不能耐受時(shí)以另一種替代，使用期間應(yīng)監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平。ACEI 或 ARB 降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。

ACEI 及 ARB 應(yīng)用于糖尿病腎病的一級預(yù)防治療存在爭議。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究將伴有高血壓的 2 型 DM 患者分為群多普利組、維拉帕米組、群多普利聯(lián)合維拉帕米組及安慰劑組，發(fā)現(xiàn)群多普利組及群多普利 + 維拉帕米組兩組患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)明顯延遲，提示 ARB 對 2 型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生可能具有一級預(yù)防作用。糖尿病視網(wǎng)膜坎地沙坦臨床試驗(yàn) - 腎臟研究（DIRECT-Renal）和腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)研究（RASS）的結(jié)果卻表明 ACEI 或 ARB 改善微量白蛋白尿、保護(hù)腎臟的作用并不明顯。

因此，本共識暫不推薦應(yīng)用該類藥物作為糖尿病腎病的一級預(yù)防。

1、ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，普利類）

ACEI 主要藥理作用是抑制血漿及組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少血管收縮和醛固酮的分泌。

在用藥過程中需要注意觀察患者腎功能及血鉀的變化，對伴有腎動(dòng)脈狹窄的患者要慎用或禁用。有報(bào)道顯示該藥物在妊娠早期可能對胎兒有害（新生兒急性腎損傷、肺毒性作用、先天心血管系統(tǒng)畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、腎臟畸形、頭顱發(fā)育不全等）。

培哚普利 在糖尿病及腎功能減退患者中無不良代謝作用，但在透析中可被清除，中重度腎功能損害患者應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率變化調(diào)整劑量，起始劑量 2mg/d，最大劑量不超過 8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同腎功能正?；颊??？ㄍ衅绽谀I功能嚴(yán)重減退患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

貝那普利 的藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度在輕中度腎功能不全中不受影響，重度腎功能不全患者需減量，透析對貝那普利的濃度無影響，透析后無需補(bǔ)充藥物。

雷米普利 在中度腎功能不全患者中需減量，且不能應(yīng)用于聚丙烯腈或甲基烯丙基硫化鈉高通量濾膜或血液透析。

福辛普利 在腎功能不全患者中應(yīng)減量或停藥，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜進(jìn)行血液透析時(shí)較易引起類過敏反應(yīng)。

賴諾普利 在嚴(yán)重的腎功能不全患者中半衰期可達(dá) 40 h 以上，可在體內(nèi)發(fā)生蓄積，蓄積的原藥可在透析中去除。

2、ARB （血管緊張素II受體拮抗劑，沙坦類）

ARB 通過雙重方式降低血壓：其一是阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與血管緊張素Ⅱ1 型受體（AT1R）結(jié)合，從而直接或間接抑制血管收縮，減少血管加壓素和醛固酮釋放，減少腎臟水鈉重吸收；其二是促使 AngⅡ與 AT2R 結(jié)合，使血管舒張，抑制細(xì)胞分化生長，抑制鈉水重吸收和交感神經(jīng)活性。

氯沙坦 在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，纈沙坦 在腎功能減退的大部分患者中都無需調(diào)整用藥，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中用藥經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。替米沙坦及坎地沙坦在輕中度腎功能不全患者中無需調(diào)整用量，重度腎功能不全患者禁用。厄貝沙坦 在腎功能不全及血液透析的患者中可能需要調(diào)整劑量。

3、CCB （鈣通道阻滯劑，地平類）

非二氫吡啶類鈣拮抗劑：地爾硫卓和維拉帕米能夠減少蛋白尿；二氫吡啶類鈣拮抗劑（地平類）能維持和增加腎血流量，改善 Ccr 和 GFR；可以抑制內(nèi)皮素對腎臟的影響以及預(yù)防腎臟肥大。（注：Ccr：內(nèi)生肌酐清除率；GFR：腎小球?yàn)V過率）

國際拜新同（硝苯地平控釋片）抗高血壓干預(yù)研究（INSIGHT）證明，與利尿劑相比，硝苯地平胃腸控釋系統(tǒng)能顯著提高腎小球?yàn)V過率，保護(hù)腎功能。一般認(rèn)為，CCB 延緩高血壓患者的腎功能進(jìn)展的機(jī)制，主要是通過降低血壓減輕了體循環(huán)對腎小球內(nèi)壓力的傳導(dǎo)，從而改善腎小球內(nèi)高濾過、高灌注狀態(tài)。

在腎功能受損時(shí)，長效鈣通道阻滯劑無需減低劑量，尤其適用于合并冠心病、腎動(dòng)脈狹窄、重度腎功能不全、存在 ACEI 或 ARB 使用禁忌的患者。CCB 是治療 CKD 合并高血壓最常用的選擇之一，但若尿蛋白持續(xù)增多，需加用 ACEI 或 ARB 藥物才能達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。

有臨床研究表明，二氫吡啶類 CCB 氨氯地平聯(lián)合貝那普利在降低糖尿病患者心血管事件及延緩腎病進(jìn)展方面優(yōu)于貝那普利與噻嗪類利尿劑組合，非二氫吡啶 CCB 類藥物在降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎病進(jìn)程方面明顯優(yōu)于 ACEI 及β受體阻滯劑，且不受血壓控制的影響。

4、利尿劑

60%-90% 糖尿病腎病合并高血壓的患者使用噻嗪類或袢利尿劑。

GUARD 臨床研究表明 ACEI 與氫氯噻嗪聯(lián)合用藥在降低患者尿蛋白水平方面優(yōu)于 ACEI 與 CCB 組合。對收縮期高血壓患者應(yīng)用聯(lián)合治療以預(yù)防心血管事件（ACCOMPLISH）臨床研究的結(jié)果卻表明，在糖尿病高血壓高?；颊咧校珹CEI 與氫氯噻嗪聯(lián)合用藥對減緩患者腎小球?yàn)V過率下降的作用不及 ACEI 與 CCB 組合。

雖然噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥是否強(qiáng)于 CCB 存在爭議，多數(shù)糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于 130/80mmHg 者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥。氫氯噻嗪促進(jìn)鉀鈉排泄，造成低鈉血癥時(shí)可引起反射性腎素和醛固酮分泌，在無尿或腎功能損害患者的效果差，大劑量使用易導(dǎo)致藥物蓄積，增加毒性，故其慎用于該類患者，應(yīng)從小劑量每日 25 mg 開始。

5、β受體阻滯劑

盡管 ACEI 在降低糖尿病患者蛋白尿方面較β受體阻滯劑更有優(yōu)勢，但兩種藥物均可延緩患者腎功能的衰退。UKPDS 研究亦認(rèn)為 ACEI 與β受體阻滯劑在降低 2 型糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥方面臨床價(jià)值相當(dāng)。β受體阻滯劑可作為降壓治療的聯(lián)合用藥。

第一類為非選擇性β受體阻滯劑，主要代表藥物是普萘洛爾，目前已較少使用。第二類主要作用于β1 受體，代表藥物有美托洛爾、比索洛爾。美托洛爾主要經(jīng)肝臟代謝，5% 以原型經(jīng)腎排泄，用于腎功能損害者劑量無需調(diào)整。

比索洛爾 50% 通過肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物然后從腎臟排出，剩余 50% 以原形藥的形式從腎臟排出，輕中度腎功能不全患者劑量不需調(diào)整，當(dāng) GFR<20 ml·min-1·1.73 m-2 時(shí)每日劑量不超過 10 mg，腎透析患者使用經(jīng)驗(yàn)較少。第三類主要作用于β和α1 受體，代表藥物有卡維地洛、拉貝洛爾。拉貝洛爾 55%-60% 的原形藥物和代謝產(chǎn)物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，應(yīng)慎用于腎功能不全者。

6、其他腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑

ACEI 或 ARB 類藥物可以降低患者血漿醛固酮水平，但有研究發(fā)現(xiàn)有 40% 服用上述藥物的患者其血漿醛固酮水平并未下降，反而升高到了其治療前的濃度水平，稱之為“醛固酮逃避”現(xiàn)象，這可能與腎病進(jìn)展過程有關(guān)，具體機(jī)制尚不明確。

早期一些短期臨床研究表明，ACEI/ARB 與醛固酮受體拮抗劑（MRA）聯(lián)合治療在降低 1 型糖尿病 患者尿白蛋白水平方面的益處，但是需要更多臨床研究證實(shí)。賴諾普利聯(lián)合螺內(nèi)酯組與賴諾普利 + 安慰劑組患者相比，其尿白蛋白水平明顯降低。因螺內(nèi)酯可使血鉀升高的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測血鉀。

抑制糖尿病腎病患者體內(nèi)的腎素活性，可顯著降低其血壓和蛋白尿水平。2 型糖尿病患者中，腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)合氯沙坦與單用氯沙坦相比，尿蛋白更低。然而，近期一項(xiàng)在 2 型糖尿病患者中進(jìn)行的阿利吉侖臨床試驗(yàn)卻因阿利吉侖與 ACEI/ARB 的聯(lián)合應(yīng)用所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件所終止，不良反應(yīng)包括腎功能衰竭、高血鉀及低血壓等。因此 FDA 仍將阿利吉侖禁用于已使用 ACEI/ARB 的糖尿病患者。

7、聯(lián)合用藥

糖尿病腎病患者在血壓控制不佳時(shí)，可在 ACEI/ARB 的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用。一些早期小型臨床研究結(jié)果表明，ACEI 聯(lián)合 ARB 在糖尿病腎病患者中具有較高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平顯著降低，有效降低了患者舒張壓。然而，較新的研究表明 ACEI 與 ARB 聯(lián)合治療療效并不優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合 ARB 及 ACEI 后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD 發(fā)生及死亡率方面并無明顯差異。本共識不推薦聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB。如果已在聯(lián)合使用 ACEI 和 ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。

下圖為糖尿病腎病常見口服藥使用原則：

總結(jié)：大量臨床觀察證實(shí)，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。在使用降壓藥時(shí)ACEI 或 ARB作為首選，當(dāng)單用降壓效果不佳時(shí)，可在 ACEI或ARB 的基礎(chǔ)上選擇其他降壓藥物聯(lián)合使用。但是，不推薦ACEI 和 ARB聯(lián)合使用。

以上內(nèi)容整理于新版的《糖尿病腎病防治專家共識》，僅供科普學(xué)習(xí)和了解，不作臨床治療應(yīng)用，如果患有糖尿病，請到醫(yī)院在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下診治。