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登革出血熱的治療方法有哪些?

登革出血熱臨床表現(xiàn)在早期與典型登革熱相似,但中后期登革出血熱表現(xiàn)與登革熱不同。本病一般會在發(fā)病后的3到5日時病情突然加重,具體表現(xiàn)為鼻出血、消化道出血、牙齦出血、咯血、血尿,陰道出血或胸腔、腹腔出血,皮膚變冷,脈速,昏睡或煩躁,出汗,肝大,皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑,束臂試驗(yàn)陽性。除實(shí)施登革熱的支持及對癥治療外,還有下列兩種治療方法:一般治療及支持治療和對癥治療。

1、一般治療及支持治療 與登革熱相同,要特別注意觀察患者的尿量和大便情況,應(yīng)保持2000ml/d左右的尿量,每天排大便1~2次,并且,應(yīng)注意觀察患者的尿液是否出現(xiàn)呈濃茶樣或醬油樣改變,大便是否呈柏油樣改變。

2、對癥治療

(1)糾正失水狀態(tài):對因大量出汗,嘔吐,腹瀉而導(dǎo)致脫水者,應(yīng)及時補(bǔ)液,首先可選用口服補(bǔ)液,必要時才作靜脈補(bǔ)液,于補(bǔ)液的過程中,應(yīng)注意觀察患者的皮膚彈性,尿量和血細(xì)胞比容,不宜大量補(bǔ)液,以免因誘發(fā)腦水腫而加重病情。

(2)糾正酸中毒:休克患者較常發(fā)生代謝性酸中毒,糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力,恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性,并防止DIC的發(fā)生,可糾正代謝性酸中毒的藥物有多種,一般宜首選5%碳酸氫鈉注射液,其次為11.2%乳酸鈉溶液(sodium lactate solution),但肝功能損害者不宜選用乳酸鈉,三羥甲基氨基甲烷(trishydroxymethylaminomethane,THAM)適用于需限鈉的患者,因其易透入細(xì)胞內(nèi),有利于細(xì)胞內(nèi)酸中毒的糾正;其缺點(diǎn)為靜脈滴注時,萬一溢出靜脈外則可致局部組織壞死,靜脈滴注過快可抑制呼吸,甚至呼吸停止,這些藥物的劑量可參照二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果計(jì)算:5%碳酸氫鈉0.5ml/kg體重,或11.2%乳酸鈉0.3ml/kg體重,或3.63%THAM 0.6ml/kg體重,可提高二氧化碳結(jié)合力0.449mmol/L,值得注意的是這些堿性藥物只能起糾正代謝性酸中毒的作用,而且當(dāng)血容量不足時,其療效常欠佳。

(3)防治出血:有出血傾向者,可選用卡巴克洛(carbazochrome)(安絡(luò)血),酚磺乙胺(etamsylate),維生素C及維生素K等一般止血藥物,上消化道出血者,宜暫時禁食,可口服凝血酶(thrombin),用冷牛奶溶解成10~100U/ml,500~4000 U/次,每2~4小時1次,口服,亦可緩慢地靜脈注射奧美拉唑(omeprazole),成人40mg/d,嚴(yán)重病例可插內(nèi)鏡作診治,大量出血,嚴(yán)重貧血時,可輸新鮮全血或血小板,但應(yīng)注意避免血液濃縮。

(4)抗休克治療:對休克患者應(yīng)及時給予補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒,調(diào)整血管收縮功能,消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯,以維持重要臟器的血液供應(yīng),保持正常功能等。

①補(bǔ)充血容量:擴(kuò)充血容量治療是抗休克治療的基本手段,所用的液體可分為晶體液與膠體液,臨床應(yīng)用時需合理組合。

A、膠體液:

a、右旋糖酐10(分子量2萬~4萬):能覆蓋紅細(xì)胞,血小板和血管內(nèi)壁,增加互斥性,從而防止紅細(xì)胞凝集,抑制血栓形成,改善血流,輸注后可提高血漿滲透壓,拮抗血漿外滲,從而補(bǔ)充血容量,稀釋血液,降低血黏度,疏通微循環(huán),防止DIC,滴速宜較快(4h內(nèi)),用量以不超過1000ml/d為宜,然而,有嚴(yán)重腎功能減退,充血性心力衰竭和嚴(yán)重出血傾向者應(yīng)慎用,偶可引起過敏反應(yīng)。

b、血漿,白蛋白:適用于低蛋白血癥患者,血細(xì)胞壓積以維持于0.35~0.4為宜。

c、其他:羥乙基淀粉(hydroxyethyl)亦可提高膠體滲透壓,而且不良反應(yīng)較小。

B、晶體液:常用的晶體液有5%,10%,25%,50%葡萄糖注射液;5%葡萄糖生理鹽水注射液等,靜脈滴注的速度宜先快后慢,用量宜先多后少;盡快改善微循環(huán),逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài),補(bǔ)液量應(yīng)視患者具體情況和心腎功能狀況而定,補(bǔ)液過程中應(yīng)注意患者有無肺水腫,顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn),必要時可在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下輸液,或同時監(jiān)測血漿膠體滲透壓和肺動脈楔壓的梯度,5%~10%葡萄糖注射液主要供給水分和熱量,減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解,25%~50%的葡萄糖注射液尚有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用,休克早期不宜用。

擴(kuò)容治療要求達(dá)到:

a、組織灌注良好:患者神情安寧,口唇紅潤,肢體溫暖,發(fā)紺消失。

b、收縮壓>12.0kPa(90mmHg),脈壓>2.7kPa(20mmHg)。

c、脈率<100次/min。

d、尿量>30mL/h。

e、血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平,血液濃縮現(xiàn)象消失。

②應(yīng)用血管活性藥物:在擴(kuò)充血容量的同時,酌情靜脈滴注血管活性藥物有助于糾正休克,常用的血管活性藥物有兩類:

A、擴(kuò)張血管的藥物:適用于低排高阻型休克(冷休克),應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用,常用者有:α受體阻滯劑:可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環(huán)淤滯,可使肺循環(huán)內(nèi)的血液流向體循環(huán)而防治肺水腫,較常用的是酚妥拉明(phentolamine),其作用快而短,易于控制,劑量為5~10mg/次(兒童0.1~0.2mg/kg體重),用5%或10%葡萄糖注射液250~500ml稀釋后靜脈滴注,開始時宜慢,以后根據(jù)反應(yīng),調(diào)整滴速,情況緊急時,可先以小劑量加入葡萄糖注射液或生理鹽水10~20ml中緩慢靜脈注射,繼以靜脈滴注0.1~0.3mg/min。

B、β受體興奮劑:以異丙腎上腺素(isoprenaline)為代表,有增強(qiáng)心肌收縮,加快心律,加速傳導(dǎo)和中等度擴(kuò)張血管的作用,但在增強(qiáng)心肌收縮的同時,顯著增加心肌的耗氧量和心室的應(yīng)激性,易引起心律失常,有冠心病患者忌用,劑量為0.1~0.2mg/100ml:靜脈滴注速度成人為2~4μg/min,兒童為0.05~0.2μg/kg體重,心率以成人不超過120次/min,兒童不超過140次/min為宜。

③多巴胺(dopamine)具有興奮α,β和多巴胺受體的作用,視劑量大小而異,當(dāng)劑量為2~5μg/(kg·min)時,主要興奮多巴胺受體,使內(nèi)臟血管擴(kuò)張,尤其使腎臟血流量增加,尿量增加;劑量為6~15μg/kg體重時,主要興奮β受體,使心肌收縮增強(qiáng),心輸出量增加,而對心率的影響較小,較少引起心律失常,對β2受體的作用較弱,當(dāng)劑量>20μg/(kg·min)時,則主要起興奮α受體的作用,也可使腎血管收縮,應(yīng)予注意,常用劑量為10~20mg/100ml,靜脈滴注速度為2~5μg/(kg·min),這是目前較常應(yīng)用的抗休克藥物,對伴有心肌收縮減弱,尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好。

④抗膽堿能藥:有阿托品(atropine),山莨菪堿(anisodamine),東莨菪堿(scopolamine)等,本組藥物具有解除小血管痙攣,改善微循環(huán),阻斷M受體,維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢,興奮呼吸中樞,解除支氣管痙攣,抑制腺體分泌,保持通氣良好,調(diào)節(jié)迷走神經(jīng),較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用,使心率加快,抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用,大劑量阿托品可引起煩躁不安,皮膚潮紅,灼熱,興奮,散瞳,心率加快,口干,便秘,小便困難等,東莨菪堿對中樞神經(jīng)作用以抑制為主,有明顯鎮(zhèn)靜作用,劑量過大時可引起譫妄,激動不安等,山莨菪堿在解痙方面有選擇性較高,而副作用相對較小的優(yōu)點(diǎn),臨床用于感染性休克,常取代阿托品或東莨菪堿,有青光眼者忌用本組藥物,山莨菪堿成人0.3~0.5mg/(kg·次)(兒童劑量可酌增);阿托品0.03~0.05mg/(kg·次);東莨菪堿每次0.01~0.03mg/kg體重,靜脈注射,1次/10~30min,病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長給藥間隔時間直至停藥,如用藥10次以上仍無效,或出現(xiàn)明顯中毒癥狀,應(yīng)立即停用,并改用其他藥物。

⑤收縮血管的藥物:只有提高血液灌注壓的作用,而血管管徑卻縮小。

⑥在下列情況下可考慮應(yīng)用: 血壓驟降,血容量一時未能補(bǔ)足,可短期內(nèi)應(yīng)用小劑量以提高血壓,加強(qiáng)心肌收縮,保證心,腦血氧供應(yīng)。

⑦與僅受體阻滯劑或其他擴(kuò)血管藥物聯(lián)合應(yīng)用以消除其儀受體興奮作用而保留其B受體興奮作用,并可對抗受體阻滯劑的降壓作用,尤適用于伴有心功能不全的休克病例,常用的縮血管藥物有間羥胺(metaraminol)和去甲腎上腺素(noradrenaline),間羥胺的劑量為10.20mg/100ml,靜脈滴注速度為20~40滴/min,去甲腎上腺素的劑量為0.5~1.0mg/d,滴速為4~8mg/min,其中,以間羥胺較為多用,靜脈滴注時,應(yīng)根據(jù)患者的血壓改變情況而調(diào)節(jié)滴速。

(5)抗DIC:治療休克時血液黏滯度增高,初期呈高凝狀態(tài),其后纖溶亢進(jìn)而轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài),發(fā)生DIC時,血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低,凝血酶原時間及凝血活酶時間延長,纖維蛋白原減少,纖維蛋白降解產(chǎn)物增多,凝血酶時間延長,血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽性,對DIC患者宜采用中等劑量肝素治療,每4~6h靜脈滴注或靜脈注射125 U/kg體重(一般為6250U),使凝血時間控制在正常的2倍以內(nèi),DIC情況改善后可停藥。

(6)維護(hù)重要臟器的功能:

①強(qiáng)心藥物的應(yīng)用:休克后期的患者常并發(fā)心功能不全,老年人和幼兒尤易發(fā)生,出現(xiàn)心功能不全征象時,應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴注速度,并給予快速起作用的強(qiáng)心藥物,如去乙酰毛花苷或毒毛花苷K(strophanthin K),以增強(qiáng)心肌收縮力,提高心臟輸出血液功能。

②維護(hù)呼吸功能鼻導(dǎo)管或面罩間歇加壓吸氧,保持呼吸道通暢,必要時考慮做氣管插管或切開并行間歇正壓輔助呼吸,清除呼吸道分泌物,防治繼發(fā)感染,如仍不能使Pa02達(dá)到8.0kPa(60mmHg),應(yīng)及早給予呼氣末正壓呼吸,除糾正低氧血癥外,應(yīng)及早給予血管解痙劑以降低肺循環(huán)阻力,控制入液量,盡量少用晶體液,為了減輕肺間質(zhì)水腫,可靜脈滴注25%人人血白蛋白并酌情應(yīng)用呋塞米,以防治急性呼吸窘迫綜合征。

③維護(hù)腎功能:當(dāng)?shù)歉镄菘司C合征患者出現(xiàn)少尿,無尿,氮質(zhì)血癥等時,應(yīng)鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致,在心臟有效搏出血量和血壓回復(fù)之后,如患者仍持續(xù)少尿,可行液體負(fù)荷與利尿試驗(yàn):快速靜脈滴注20%甘露醇100~300ml,或靜脈注射呋塞米40mg,如排尿無明顯增加,而心功能良好,則可再重復(fù)1次,若仍無尿,提示可能已發(fā)生了急性腎功能不全,應(yīng)給予相應(yīng)處理,若出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,可作血液透析治療。

④防治腦水腫:當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁,神志改變,一過性抽搐或顱內(nèi)壓增高征象時,應(yīng)及早給予血管解痙劑,滲透性脫水劑,如甘露醇,及較大劑量的糖皮質(zhì)激素,如靜脈滴注地塞米松。

(7)糖皮質(zhì)激素的使用:腎上腺糖皮質(zhì)激素能降低外周血管阻力,改善微循環(huán),增強(qiáng)心縮,增加心搏血量;維護(hù)血管壁,胞膜和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)定性,減輕和抑制毛細(xì)血管滲漏;穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng),抑制中性粒細(xì)胞等的活化;維護(hù)肝臟線粒體的正常氧化磷酸化過程和肝酶系統(tǒng)的功能;抑制花生四烯酸代謝;抑制腦垂體內(nèi)啡肽的分泌;拮抗內(nèi)毒素減輕毒血癥,并有非特異性抗炎作用,能抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的分泌,此外,尚有解除支氣管痙攣,抑制支氣管腺體分泌,促進(jìn)炎癥吸收;降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫等作用,采用大劑量的潑尼松龍30mg/kg體重或地塞米松2mg/kg體重作動物實(shí)驗(yàn)和早期臨床應(yīng)用,取得相當(dāng)好的療效,雖然近年多中心臨床試驗(yàn)未能證實(shí)糖皮質(zhì)激素對糾正休克有確切療效,但是一般認(rèn)為對中毒癥狀嚴(yán)重及休克的病例,仍可酌情靜脈滴注腎上腺糖皮質(zhì)激素,如地塞米松,10~20mg/d,療程為2~5天。

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