1.診斷：
1.1.問診要點(diǎn)
1.1.1.注意詢問患者有無長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素類藥物史，如有，應(yīng)詢問具體的藥物名稱、劑量和使用時(shí)間。
1.1.2.注意詢問患者有無下丘腦、垂體、腎上腺、肺、胰腺等部位占位或其他病變史，有無相應(yīng)的手術(shù)史。
1.1.3.注意詢問患者有無糖尿病史、高血壓病史以及相應(yīng)的治療藥物。
1.1.4.注意詢問患者有無明顯的乏力癥狀、有無頑固的皮膚等部位的感染，以及對(duì)抗感染治療反應(yīng)的敏感度。
1.1.5.注意詢問患者有無神經(jīng)精神癥狀，如失眠、情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、注意力不易集中，甚至類偏執(zhí)狂、精神分裂等。
1.1.6.對(duì)女性患者注意詢問有無月經(jīng)稀少、不規(guī)律甚至閉經(jīng)，有無性欲減退。對(duì)男性患者應(yīng)注意詢問有無性欲低下、陽(yáng)痿等表現(xiàn)。
1.2.查體要點(diǎn)
1.2.1.滿月臉、水生背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊是庫(kù)欣綜合征的較特征性的脂肪分布異常的臨床體征。注意有無向心性肥胖。
1.2.2.注意觀察皮膚肌肉變化，肌萎縮、皮膚薄、皮膚紫紋以及骨質(zhì)疏松、身材變矮都是蛋白質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)。
1.2.3.注意患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況，有無生長(zhǎng)停滯、青春期延遲等表現(xiàn)。
1.2.4.注意觀察女性有無痤瘡、皮膚油膩、脫發(fā)、多毛甚至男性化。對(duì)于男性注意觀察有無短小陰莖、睪丸縮小等體征。
1.2.5.注意患者有無皮膚色素明顯加深或是明顯變淺，這有助于庫(kù)欣綜合征的病因鑒別診斷。
1.2.6.庫(kù)欣綜合征患者一般都伴有高血壓，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。
1.3.進(jìn)一步檢查
1.3.1.首要檢查
血皮質(zhì)醇測(cè)定 甲晨(6~8點(diǎn)鐘)血漿皮質(zhì)醇正常，為138～690nmol/L(5~25μg/d)，然后漸行下降，至晚上(6點(diǎn)鐘以后)<276nmol/L。
庫(kù)欣綜合征患者，通常早晨皮質(zhì)醇增高，皮質(zhì)醇白天不下降，以致晚上血漿皮質(zhì)醇高于正常，24小時(shí)皮質(zhì)醇產(chǎn)生總最增高。單次血漿皮質(zhì)醇標(biāo)本可能難以解釋，因?yàn)槊}沖式分泌使得出現(xiàn)寬廣的正常值范圍。先天性皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白增加患者，血漿皮質(zhì)醇可有假性增高，但這些患者有正常的晝夜節(jié)律。
傳統(tǒng)地塞米松試驗(yàn)：地塞米松1mg，晚上11~12點(diǎn)鐘口服，次晨7~8點(diǎn)鐘測(cè)定血漿皮質(zhì)醇，這一方法可作為庫(kù)欣綜合征篩選。大多數(shù)正常人早晨血漿皮質(zhì)醇≤138nmol/L，而大多數(shù)非垂體庫(kù)欣綜合征患者，早晨皮質(zhì)醇水平至少為248nmol/L，并維持血漿皮質(zhì)醇在最初水平。
血ACTH測(cè)定 腎上腺皮質(zhì)腫瘤，不論良性還是惡性，其血ACTH水平均低于正常低限，因腎上腺腫瘤自主分泌的大量皮質(zhì)醇，嚴(yán)重抑制了垂體ACTH的分泌。ACTH依賴性的庫(kù)欣病及異位ACTH綜合征患者血ACTH水平均有不同程度的升高。顯性腫瘤的ACTH分泌量大，明顯高于庫(kù)欣病患者，而隱性腫瘤患者的血ACTH水平與庫(kù)欣病重疊。因此，血ACTH測(cè)定對(duì)于鑒別ACTH依賴性還是非依賴性有肯定意義，但對(duì)于鑒別垂體性還是異位ACTH分泌僅作參考。
24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定 庫(kù)欣病患者中24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定，可以避免血皮質(zhì)醇的瞬時(shí)變化，對(duì)庫(kù)欣綜合征的診斷有很大意義，其診斷符合率約為98%。24小時(shí)尿17-羥類固醇測(cè)定具有和尿皮質(zhì)醇相似的意義，但前者測(cè)定方法繁瑣，靈敏度和重復(fù)性均比較差。留準(zhǔn)24小時(shí)尿是測(cè)定尿皮質(zhì)醇或17-羥類固醇的關(guān)鍵。
小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 方法是口服地塞米松0.5mg，每6小時(shí)1次，服用2日。正常人ACTH分泌抑制，尿游離皮質(zhì)醇較服藥前下降至50%或降至更低，但有些患者第2日下降至≤27.6nmol/24h。庫(kù)欣病患者，相對(duì)對(duì)抗地塞米松的抑制作用，尿游離皮質(zhì)醇將不會(huì)正常降低。此法使診斷符合率提高到98.2%。
大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 方法是口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，給予2日。
庫(kù)欣病：患者尿游離皮質(zhì)醇常常較基礎(chǔ)值至少降低50%，因該病依賴垂體ACTH。
腎上腺腫瘤：皮質(zhì)醇產(chǎn)生非依賴ACTH，因此地塞米松無抑制作用。
異位ACTH綜合征：非垂體腫瘤產(chǎn)生ACTH幾乎總是不受地塞米松影響，因此尿類固醇維持不變。
大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可以區(qū)別垂體異常與其他類型的庫(kù)欣綜合征。比較精確的改良法是地塞米松1mg/h靜脈持續(xù)輸注7小時(shí)。庫(kù)欣病患者血漿皮質(zhì)醇至少減少193.2nmol/L，腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征患者無反應(yīng)。地塞米松抑制試驗(yàn)可被利福平阻斷，因此服用該藥物患者這一試驗(yàn)無助于診斷。
影像學(xué)檢查 對(duì)庫(kù)欣綜合征的病因鑒別及腫瘤定位是必不可少的。腎上腺CT檢查及B-us為首選。CT靈敏度高，一般1cm以上的腫瘤均可發(fā)現(xiàn)。垂體微腺瘤通常可以發(fā)現(xiàn)，但MRI更好，尤其用釓增加了高分辨率。即使應(yīng)用這一技術(shù)，有些微腺瘤仍難以發(fā)現(xiàn)。有些病例盡管有明顯ACTH過高產(chǎn)生，但未能找到組織學(xué)異常。為發(fā)現(xiàn)異位ACTH分泌瘤，應(yīng)作胸像檢查及胸部CT。
1.3.2.次要檢查
ACTH興奮試驗(yàn) 評(píng)估庫(kù)欣綜合征少用的方法是ACTH興奮試驗(yàn)。ACTH50U靜脈滴注8小時(shí)，庫(kù)欣病患者尿皮質(zhì)醇增加2~5倍，這些患者由于長(zhǎng)期內(nèi)源性過度ACTH興奮，因而顯示雙側(cè)腎上腺增生和對(duì)ACTH過高反應(yīng)。約50%腎上腺腺瘤患者ACTH興奮將出現(xiàn)，血漿和尿皮質(zhì)醇顯著增加。腎上腺癌一般對(duì)ACTH無反應(yīng)。
CRH興奮試驗(yàn) 垂體性庫(kù)欣病患者在靜脈滴注CRH100μg或1μg/kg后血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升。上升幅度比正常人還高，而多數(shù)異位ACTH綜合征患者無反應(yīng)。所以，本試驗(yàn)對(duì)這2種ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征的鑒別診斷有重要價(jià)值。
胰島素低血糖試驗(yàn) 任何病因引起的庫(kù)欣綜合征患者，約80%對(duì)胰島素誘發(fā)的低血糖不會(huì)有皮質(zhì)醇升高的反應(yīng);同時(shí)在本試驗(yàn)中，庫(kù)欣綜合征患者生長(zhǎng)激素升高的反應(yīng)也是延遲的。單純性肥胖患者也會(huì)出現(xiàn)類似延遲的生長(zhǎng)激素升高反應(yīng)。而抑郁癥患者可有輕度的血皮質(zhì)醇水平升高，但對(duì)低血糖應(yīng)激會(huì)發(fā)生皮質(zhì)醇升高反應(yīng)，可作為兩者鑒別試驗(yàn)。
美替拉酮試驗(yàn) 用于鑒別垂體性還是腎上腺性庫(kù)欣綜合征，而對(duì)于鑒別垂體性還是異位ACTH性有不同意見。本試驗(yàn)若以ACTH為指標(biāo)，可能對(duì)兩者鑒別有幫助。垂體性庫(kù)欣病患者在服用美替拉酮24小時(shí)(每次750mg，每4小時(shí)1次，共6次)后，血ACTH水平比服藥前顯著上升，而異位ACTH綜合征者變化不明顯。
5.靜脈導(dǎo)管分段取血測(cè)定ACTH或ACTH相關(guān)肽 此法對(duì)異位ACTH綜合征和垂體性庫(kù)欣病的鑒別及對(duì)異位ACTH分泌瘤的定位有意義。對(duì)垂體ACTH瘤的側(cè)別(，確定腫瘤在左側(cè)還是在右側(cè))定位也有重要意義。
1.3.3.檢查注意事項(xiàng)
由于皮質(zhì)醇分泌是脈沖式的，而且血皮質(zhì)醇水平極易受情緒、靜脈穿刺是否順利等影響，單次血皮質(zhì)醇測(cè)定對(duì)本病診斷的價(jià)值不大。
影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤直徑多在2cm以上圓形或橢圓形;腺癌要大得多，形態(tài)不規(guī)則，分葉狀，中間密度不均;腎上腺結(jié)節(jié)多數(shù)較小，形態(tài)不規(guī)則;腎上腺大結(jié)節(jié)增生患者，結(jié)節(jié)巨大，常為雙側(cè)性，多個(gè)融合在一起。
1.4.定位診斷：與病因診斷相互補(bǔ)充，相互驗(yàn)證以準(zhǔn)確定位。主要依靠影像學(xué)檢查，首先應(yīng)明確腎上腺是否有增生或腫瘤，既往常應(yīng)用的腹膜后充氣造影和靜脈腎盂造影只能發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，現(xiàn)已較少使用，代之以腎上腺CT和超聲波檢查。薄層CT掃描較敏感，會(huì)發(fā)現(xiàn)1cm以上腫瘤，放射性棱素131I-19-碘化膽固醇對(duì)腎上腺進(jìn)行掃描可以區(qū)分單側(cè)腎上腺腫瘤或雙側(cè)腎上腺增生。對(duì)于庫(kù)欣病，蝶鞍CT或磁共振可使微腺瘤發(fā)現(xiàn)率達(dá)到60%以上，而蝶鞍平片僅能發(fā)現(xiàn)引起蝶鞍擴(kuò)大的垂體瘤，約占15%。對(duì)可能發(fā)生腫瘤部位的異位ACTH綜合征進(jìn)行檢查，胸部x線，必要時(shí)胸部CT檢查是必要的，因?yàn)榉尾磕[瘤占異位ACTH綜合征的60%，其他應(yīng)注意胰腺、肝臟、性腺等部位的腫瘤。另外，做肋骨、椎骨及骨盆的X線平片有助于了解骨質(zhì)疏松情況，進(jìn)行視力和視野檢查可了解垂體瘤有無壓迫視交叉。
2.鑒別：
2.1.單純性肥胖：部分肥胖患者有類似庫(kù)欣綜合征的一些表現(xiàn)，如高血壓、糖耐量減低、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，可有痤瘡、多毛、腹部皮膚條紋(多為白紋，也可為淡紅色)。多數(shù)肥胖患者24小時(shí)尿17-OHCS、17-KGS排泄增加，但經(jīng)肌酐排泄率糾正后多正常;且血皮質(zhì)醇仍保持正常的晝夜節(jié)律。
2.2型糖尿病：2型糖尿病可有肥胖、高血壓、血皮質(zhì)醇水平升高、LFC和尿17-OHCS增加等表現(xiàn)。不過，2型糖尿病血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常，小劑量地塞米松抑制有效，可資鑒別。
2.3.多囊卵巢綜合征：多囊卵巢綜合征可有輕度的皮質(zhì)醇增多，病人尿17-OHCS及17KS和UFC輕度升高，并可有肥胖、月經(jīng)減少乃至閉經(jīng)、痤瘡及多毛。但本癥一般無紫紋，尿17-OHCS及17KS和UFC可被小劑量地塞米松抑制，B超可發(fā)現(xiàn)多個(gè)卵巢囊腫，垂體和腎上腺影像學(xué)檢查則正常。
2.4.外源性庫(kù)欣綜合征：長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素可造成一系列皮質(zhì)醇增多的表現(xiàn)，即所謂外源性庫(kù)欣綜合征。病人血ACTH水平降低，血、尿皮質(zhì)醇的水平視所用制劑的不同而定：如使用皮質(zhì)醇，則血皮質(zhì)醇、UFC和尿17-OHCS均增加;如使用的是其他制劑，血皮質(zhì)醇和UFC降低，尿17-OHCS可降低也可升高。病人有原發(fā)疾病的表現(xiàn)，有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病史，借此不難與庫(kù)欣病鑒別。
2.5.假性庫(kù)欣綜合征
文獻(xiàn)中將抑郁癥和長(zhǎng)期飲酒所引起的皮質(zhì)醇增多狀態(tài)稱為假性庫(kù)欣綜合征(pseudoeushing syndrome)。抑郁癥誘發(fā)的假性庫(kù)欣綜合征的生化改變與真性庫(kù)欣綜合征很相似，血皮質(zhì)醇、UFC和尿17-OHCS增加，且不能被小劑量地塞米松抑制，不過絕大多數(shù)抑郁癥并無向心性肥胖、高血壓等表現(xiàn)，與庫(kù)欣病不難鑒別。少數(shù)抑郁癥合并有肥胖、高血壓，則鑒別困難。有人提出，抑郁癥誘導(dǎo)的假性庫(kù)欣綜合征血ACTH和皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律尚正常，測(cè)定午夜血皮質(zhì)醇可資鑒別：庫(kù)欣病一般超過207nmol/L(7.5μg/dl)。抑郁癥誘導(dǎo)的假性庫(kù)欣綜合征一般低于138nmol/L(5μg/dl)。小劑量地塞米松抑制-CRH興奮試驗(yàn)對(duì)鑒別診斷更有意義。庫(kù)欣病血皮質(zhì)醇峰值超過38.6nmol/L(1.4μg/dl)，而抑郁癥誘導(dǎo)的假性庫(kù)欣綜合征則低于38.6nmol/L(1.4μg/dl)。
酒精性假性庫(kù)欣綜合征也可有滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖等表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇、UFC和尿17-OHCS增加，且不能被小劑量地塞米松抑制。但酒精性假性庫(kù)欣綜合征有長(zhǎng)期飫酒史、肝損害，且停止飲酒1周后生化異常即可恢復(fù)。
2.6.腎上腺皮質(zhì)腺瘤：腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致庫(kù)欣綜合征與垂體庫(kù)欣病極為相似，二者鑒別要點(diǎn)如下，前者無垂體表現(xiàn)，后者可有垂體表現(xiàn)(少數(shù))，約半數(shù)垂體影像學(xué)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);前者雙側(cè)腎上腺增生，后者病側(cè)腎上腺有腺瘤，對(duì)側(cè)則萎縮;前者血ACTH降低，后者ACTH升高;前者對(duì)大劑量地塞米松抵抗，后者可為大劑量地塞米松抑制;前者CRH興奮試驗(yàn)和AVP興奮試驗(yàn)無反應(yīng)，后者反應(yīng)正常甚至反應(yīng)過度;前者給予美替拉酮后尿17-OHCS降低，后者則升高。
2.7.腎上腺皮質(zhì)腺癌：腎上腺皮質(zhì)腺癌為惡性腫瘤，發(fā)展較快，可有明顯的男性化、低鉀性代謝性堿中毒，尿UFC及17-OHCS和17-KS常顯著升高且不被大劑量地塞米松抑制，血ACTH降低，CRH興奮試驗(yàn)和AVP興奮試驗(yàn)無反應(yīng)，給予美替拉酮后尿17-OHCS降低，腎上腺影像學(xué)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，借助這些特點(diǎn)可與垂體庫(kù)欣病鑒別。
2.8·原發(fā)性腎上腺結(jié)節(jié)性增生
包括小結(jié)節(jié)性增生和大結(jié)節(jié)性增生兩種，皆為雙側(cè)性。小結(jié)節(jié)性增生亦稱雙側(cè)小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良(bilateral micronodulardysplasia)。約半數(shù)的小結(jié)節(jié)性增生病人皮膚黏膜(包括臉部、頸部、軀干部、口唇、結(jié)膜、鞏膜等處)有色素斑和藍(lán)痣(blue nev1)，稱為原發(fā)性色素沉著性結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病(primary pigmented nodular adreno-cortical disease，PPNAD)。PPNAD呈常染色體顯性遺傳，常起病于30歲以前。PPNAD可作為Carney綜合征的一部分，Carney綜合征除腎上腺出現(xiàn)小結(jié)節(jié)性增生外還有黏液瘤、睪丸Sertoli細(xì)胞瘤等表現(xiàn)。大結(jié)節(jié)性增生亦稱大結(jié)節(jié)性腎上腺病(massive ma-cronodular adrenal disease，MMAD)。
有腎上腺結(jié)節(jié)的垂體庫(kù)欣病應(yīng)與原發(fā)性腎上腺結(jié)節(jié)性增生鑒別。原發(fā)性腎上腺結(jié)節(jié)性增生病人的腎上腺結(jié)節(jié)為自主性，皮質(zhì)醇的分泌不受大劑量(8mg)地塞米松的抑制，垂體影像學(xué)無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，ACTH受到抑制，CRH及AVP必奮試驗(yàn)無反應(yīng)，借此可與垂體庫(kù)欣病鑒別。
2.9.異位ACTH綜合征：異位ACTH綜合征并不罕見，病人可有明顯的男性化、低鉀性代謝性堿中毒、皮膚色素加深以及原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)，尿UFC及17-OHCS和l7-KS極度升高且不被大劑量地塞米松抑制，血ACTH升高的幅度超過庫(kù)欣病，CRH興奮試驗(yàn)和AVP興奮試驗(yàn)一般無反應(yīng)，美替拉酮試驗(yàn)?zāi)?7-OHCS排泄輕度增加(一般不超過70%)，垂體影像學(xué)檢查陰性，IPSS中IPS：P-ACTH<1 6="">2)，這些均與垂體庫(kù)欣病不同。但是，有些異位ACTH綜合征以內(nèi)分泌紊亂為首發(fā)表現(xiàn)，原發(fā)腫瘤表現(xiàn)不明顯甚至找不到原發(fā)灶。這時(shí)診斷就很困難。有些異位ACTH綜合征的瘤細(xì)胞表達(dá)有糖皮質(zhì)激素受體和CRH受體，因而對(duì)大劑量地塞米松和CRH有反應(yīng)，其表現(xiàn)酷似垂體庫(kù)欣病。極易誤診為垂體庫(kù)欣病。近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在異位ACTH綜合征與垂體庫(kù)欣病鑒別困難時(shí)，應(yīng)做IPSS。IPSS可辯明ACTH來自垂體抑或垂體外,有人甚至將其作為鑒別異位ACTH綜合征與垂體庫(kù)欣病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。
2.10.酒精相關(guān)性庫(kù)欣綜合征：患者有庫(kù)欣綜合征的特征，如滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖及皮膚菲薄，血皮質(zhì)醇濃度升高不被小劑量地塞米松抑制等，但患者有肝功能受損、酒精性肝病的表現(xiàn)。戒酒后5日午夜入睡時(shí)血皮質(zhì)醇濃度降至正常水平或測(cè)不到能排除庫(kù)欣綜合征。
2.11.抑郁癥：患者血尿皮質(zhì)醇、17-OHCS、17-KGS可增高，但不能被地塞米松正常抑制，無庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)。
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