【一般資料】
男性,52歲,農民
【主訴】
間斷胸痛3天，加重1小時。
【現(xiàn)病史】
患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛胸悶，持續(xù)越10分鐘左右可自行緩解，患者及家人未再意。入院當日早晨9時左右再次胸痛胸悶，持續(xù)未緩解，大汗，急來我院，做心電圖室示胸導V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。立即予硝酸甘油0.5mg舌下含化，阿司匹林300mg嚼服后受入院。
【既往史】
否認高血壓冠心病史其2個哥哥均因心絞痛做心臟支架植入術。
【個人史】
無嗜煙酒史。
【查體】
T:36.0℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:154/100/mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，表情痛苦大汗，神志清晰，面色蒼白，口唇無紫紺，雙側瞳孔等大等圓，頸無抵抗，頸靜脈無充盈，未見頸動脈異常搏動，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛，雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
心電圖示胸導V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。血常規(guī)無異常血凝血漿D_二聚體正常。電解質血鉀3.43mmol/l鈉141.2mmol/l氯104mmol/l。心肌四項肌鈣蛋白0.77ng/ml肌紅蛋白46.89mg/ml肌酸激酶同工酶2.87U/lB型鈉尿肽539.10pg/ml
【初步診斷】
急性冠脈綜合征
【診斷依據(jù)】
1,癥狀胸痛，大汗持續(xù)不緩解。2，家族史其兩個哥哥均因心絞痛做心臟支架植入。3，心電圖示胸導V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。
【鑒別診斷】
不穩(wěn)定心絞痛：心絞痛的疼痛性質與心肌梗塞相同，但是發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作時間比較短，一般不超過15分鐘，發(fā)作以前常有誘因，不伴有發(fā)熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或者ST段暫時性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克和心力衰竭，含服硝酸甘油療效好。主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常反射到背，肋，腹，腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯的差異，可有下肢暫時性癱瘓，偏癱和主動脈瓣關閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查，X線或核磁共振顯象有助于診斷。急腹癥：急性胰腺炎，消化性潰瘍穿孔，急性膽囊炎，膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴有休克。仔細詢問病史，作體格檢查，心電圖檢查和血清心肌酶測定可協(xié)助鑒別。急性肺動脈栓塞：可發(fā)生胸痛，咳血，呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充盈，肝大，下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。
【診治經過】
患者入院后積極予急性冠脈綜合征處理，吸氧，心電監(jiān)測，阿司匹林300mg嚼服，波立維300mg，瑞舒伐他汀10mg依那普利5mg口服，泵入硝酸甘油，皮下注射低分子肝素5000單位，嗎啡5mg靜脈注射，疼痛緩解不明顯，且突然出現(xiàn)意識不清，雙眼上視，喚之不應，心電監(jiān)護儀顯示室顫立即給予360J非同步電除顫3次后，患者恢復竇性心律，自訴胸痛較前緩解，復查心電圖示竇性心律胸導V1_V3非弓背抬高。聯(lián)系120，轉入市醫(yī)院，雙繞后進入導管室行急癥支架治療LAD植入兩枚支架。途中把心梗三項結果發(fā)給上級醫(yī)生。目前病情穩(wěn)定，還在住院中。
【臨床診斷】
急性心肌梗死心室顫動
【分析總結】
該患者入院時癥狀明顯，典型的胸痛，大汗，硝酸甘油不能緩解，雖然心電圖不典型，但我們積極按急性冠脈綜合征處理，且反復做心電圖檢查，第二張心電圖胸導T波較前振幅高，患者胸痛無緩解，予嗎啡5mg靜注，疼痛仍無明顯緩解，且突然出現(xiàn)心室顫動，立即予點擊除顫3后，患者恢復竇性，至此，急性心肌梗死診斷明確。且發(fā)病時間短，建議患者轉上級醫(yī)院做急診支架治療。本例患者提醒我們，對于典型持續(xù)胸痛，心電圖不典型，有家族史的患者，要反復做心電圖高度考慮心肌梗死，以免漏診。心梗三項的檢查需要時間，我們基層醫(yī)院短時間內，至少兩個小時才能出結果，如果患者沒有禁忌癥，建議可以先予阿司匹林波立維瑞舒伐他汀口服，同時逐步完善檢查。
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