鄒銘西教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合皮膚病 學(xué)專家，從醫(yī)近 60 載，歷任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑 醫(yī)院、廣安門醫(yī)院、中日友好醫(yī)院皮膚性病科主 任。對(duì)于銀屑病、濕疹、蕁麻疹、瘙癢癥、神經(jīng) 性皮炎、藥物疹、下肢結(jié)節(jié)性紅斑類疾病、多種 皮膚腫瘤，以及紅斑狼瘡、皮肌炎等結(jié)締組織病 等多種皮膚疑難雜癥的診斷和治療具有豐富的臨 床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，對(duì)其臨床治療皮膚 病的診療思路有所體悟，總結(jié)如下。
1 先辨病，后辨證，強(qiáng)調(diào)診斷的重要性
1. 1 診斷是基礎(chǔ)
皮膚科疾病共有 1 400 余種 ［1 ］ ，種類繁多，診 斷對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸非常 重要。皮膚上的疾患肉眼可見(jiàn)，手可觸摸，為皮 膚病的診斷提供了便利條件，但皮膚病的表現(xiàn)復(fù) 雜，不同的疾病可以出現(xiàn)相同的皮疹，相同的疾 病又可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。在臨床上用于描述 皮膚科的原發(fā)皮損和繼發(fā)皮損不過(guò) 20 余種，實(shí)驗(yàn) 室檢查手段相對(duì)局限，如何通過(guò)不同或相同、相 近、相似的皮損作出準(zhǔn)確的臨床診斷，非常考驗(yàn) 醫(yī)師的水平。對(duì)疾病的診斷，需要基于對(duì)病史的 詳細(xì)了解，對(duì)臨證不同階段的皮損變化，結(jié)合必 要的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能作出綜合的判斷。對(duì)于一 些復(fù)雜的、診斷不明確的疾病，應(yīng)當(dāng)輔以實(shí)驗(yàn)室 檢查和皮膚試驗(yàn)。對(duì)于診斷明確的疾病，在進(jìn)一 步研究的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)輔助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查，進(jìn) 一步明確其病理生理的變化 ［2- 3 ］ ，為今后的醫(yī)學(xué)研 究奠定基礎(chǔ)。
1. 2 證與病的關(guān)系
辨病把握的是疾病的本質(zhì)，既包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 診斷，也包括傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的診斷。病不變而證常變， 病有定而證無(wú)定。病是疾病的根本，辨證不能離開(kāi) 病的本質(zhì)。鄒老在臨證之時(shí)，對(duì)每一位患者均進(jìn)行 詳細(xì)問(wèn)診，充分了解現(xiàn)病史、既往史、治療經(jīng)過(guò)及 飲食、二便、睡眠、月經(jīng)等情況; 詳細(xì)檢查患者的 所有皮損，輔以觸診，并做詳細(xì)的病歷記錄，最大 程度避免漏診與誤診。
2 注重皮損辨證與整體辨證相結(jié)合，辨證與辨 病相結(jié)合
2. 1 辨證論治注意局部與整體的關(guān)系 辨證論治是中醫(yī)治療的重要原則之一。整體 辨證是綜合患者的舌苔、脈象、生理機(jī)能等各方 面的表現(xiàn)對(duì)患者目前的證型所作的綜合判斷。皮 損辨證是通過(guò)患者局部皮膚的變化來(lái)判定患者證 型的虛實(shí)寒熱，對(duì)于指導(dǎo)皮膚科疾病的臨證用藥 有著重要的意義。皮膚科疾病多以 “紅、腫、熱、 癢”等為臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為 “陽(yáng)熱證” ，但患者 的體質(zhì)可能存在 “陰寒證” ，從而整體出現(xiàn)寒熱錯(cuò) 雜的表現(xiàn)，在治療上出現(xiàn)更復(fù)雜的情況。皮損辨 證不能脫離整體辨證，要在整體辨證的基礎(chǔ)上結(jié) 合皮損辨證來(lái)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。
2. 2 辨證與辨病相結(jié)合
在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，是運(yùn)用四診合參 的方法與辨證的理論，對(duì)人體在致病因素影響下所出現(xiàn)的一系列癥狀進(jìn)行觀察和分析，從而確定 疾病的病因、病位、病性、病機(jī)以及患者的體質(zhì)。 病概括了疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸等多方 面的內(nèi)容，證所代表的是患者在疾病現(xiàn)階段的臨 床表現(xiàn)，代表的是疾病的傳變，邪之進(jìn)退，正之 盛衰，藥之宜否。因此，要先辨病，后辨證，在 疾病的不同階段，根據(jù)證的變化選擇針對(duì)性的治 療藥物，以提高臨床療效。
2. 3 慢性疾病，注意善后
皮損的出現(xiàn)是患者目前的主要臨床表現(xiàn)，可 以把它當(dāng)作 “標(biāo)”治療，但對(duì)于慢性、復(fù)發(fā)性疾 病，要注意 “本”的治療，才能有效延長(zhǎng)緩解期， 減少疾病復(fù)發(fā)。如治療濕疹皮炎時(shí)，若患者處于 發(fā)作期，皮損發(fā)紅，滲出明顯，鄒老常用龍膽瀉 肝湯，佐以清熱解毒利濕藥物，如金銀花、連翹、 茯苓、澤瀉等藥物。待疾病緩解，滲出消失，皮 損變暗，出現(xiàn)脫屑，鄒老常加用健脾除濕藥物， 以除濕胃苓湯加減。同時(shí)指導(dǎo)患者減少可能的誘 發(fā)和刺激因素。
3 強(qiáng)調(diào)外用藥的重要性
3. 1 外用藥的重要性
外用藥是皮膚科的特色治療方法。外用藥可 直接作用于病變部位，起效迅速。在臨床中需根 據(jù)不同皮疹，謹(jǐn)慎選用藥物，對(duì)于提高臨床療效， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要。
3. 2 外用藥的合理使用
鄒老注重根據(jù)不同的皮損部位、皮疹特點(diǎn)選 用合適的劑型，除院內(nèi)制劑、市售藥物，也根據(jù) 皮損的情況靈活處以中藥外洗方 ［4 ］ 。皮膚科的患 者經(jīng)常存在皮膚敏感問(wèn)題，用藥不當(dāng)，容易產(chǎn)生 刺激性反應(yīng)。對(duì)于頑固、肥厚的皮損，可選擇藥 力較強(qiáng)的藥物，涂擦力度較重。新發(fā)的、有炎性 反應(yīng)的皮損，涂擦盡量柔和，要選擇溫和的藥物。 同時(shí)，鄒老很注重用藥的方法，常根據(jù)病情變化 調(diào)整藥用位置、輕重、用藥次數(shù)、使用頻率，并 指導(dǎo)患者合理使用。對(duì)于一些長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生 依賴性或不良反應(yīng)的藥物，要控制使用時(shí)間。醫(yī) 師對(duì)患者的用藥指導(dǎo)可以增加患者的依從性，提 高臨床療效。 在銀屑病的治療中，鄒老主要采取外用濕毒 膏、口服中藥的方法，取得了良好的療效 ［5 ］ ，包 括在頭皮部位的銀屑病，效果很好。
4 注重用藥的細(xì)致調(diào)整和善后
鄒老臨診多給予中藥湯藥口服，復(fù)診時(shí)注重 對(duì)藥物的細(xì)致調(diào)整，常調(diào)整 3 ～ 5 味藥。對(duì)于診斷 相同的患者，常以相對(duì)固定的基礎(chǔ)方辨證加減。 鄒老常言，基礎(chǔ)方是在多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總 結(jié)而成，代表對(duì)該類疾病治療用藥的 “理、法” ， 如 “清熱解毒、益氣養(yǎng)血、活血化瘀”等，對(duì)大 多數(shù)患者是切實(shí)有效的。而隨證加減的藥物，往 往根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)、具體病情、兼夾癥狀、 用藥反應(yīng)加以調(diào)整。即使顯效較慢，鄒老也較少 對(duì)方子做大幅調(diào)整。鄒老認(rèn)為，中藥相對(duì)起效較 慢，不宜輕易否定用藥思路，若診斷和辨證無(wú)誤， 則治則治法無(wú)需改變，只需根據(jù)病情在用藥上不 斷細(xì)致調(diào)整。正是在把握正確的治療方向，并隨 著病情變化對(duì)藥物做出細(xì)致調(diào)整的狀態(tài)下，大多 數(shù)患者逐漸好轉(zhuǎn)，最終痊愈。
對(duì)于慢性易于反復(fù)的疾病，在患者痊愈之際， 鄒老會(huì)叮囑患者可能的誘發(fā)因素，囑咐患者在生 活中需要注意的事項(xiàng)，盡可能減少疾病的復(fù)發(fā)。 但是不提倡過(guò)度的飲食禁忌，以免造成患者營(yíng)養(yǎng) 的不均衡，或者帶來(lái)不必要的心理負(fù)擔(dān)。
參考文獻(xiàn)
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［ 2］ 鄒銘西， 李香， 戴自炘， 等 .“克銀方” 治療銀屑病表皮 超微結(jié)構(gòu)的觀察［ J］ . 中醫(yī)雜志， 1981( 4) : 265- 267.
［ 3］ 朱仁康， 鄒銘西， 李博鑑， 等 .“克銀方” 治療銀屑病的 臨床研究進(jìn)展—附 263 例臨床觀察［J］. 中醫(yī)雜志， 1981( 9) : 671- 673.
［ 4］ 鄒銘西 . 濕疹治療宜辨證辨病相結(jié)合［ J］ . 中國(guó)中西 醫(yī)結(jié)合雜志， 2008， 28( 8) : 680- 681.
［ 5］ 郭小舟， 賈從心 . 鄒銘西治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)［ J］ . 中醫(yī)雜 志， 2007， 48( 9) : 787- 788.
作者簡(jiǎn)介: 劉青云，女，45 歲，碩士，副主 任醫(yī)師。研究方向: 中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病。
