銀屑病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)里，就其癥候說(shuō)早已有記載，命名有"干癬"、"白癬"、"白殼瘡"、"蛇虱"、"風(fēng)癬"、"白疕"、"松皮癬"等。癥狀描述如：隋《諸病源候論·干癬候》(公元610年)曰："干癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也。"《白癬候》中曰"白癬之狀，白色硿硿然而癢。此亦是腠理虛而受風(fēng)，風(fēng)與氣并，血澀而不能榮肌肉故也"。后至宋代《圣濟(jì)總錄》、明代《證治準(zhǔn)繩》、《外科啟玄》、《外科正宗》和清代《外科大成》中均有記載。至清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》中對(duì)本病的記述有"松皮癬，狀如蒼松之皮，紅白斑點(diǎn)相連，時(shí)時(shí)作癢"?？梢?jiàn)銀屑病(舊稱"牛皮癬")這個(gè)病種在我國(guó)有文字記載并有較具體的認(rèn)識(shí)已有上千年的歷史了。
這樣一個(gè)古老的病種，至今還廣泛地流行于全世界。其發(fā)病的誘因隨著科學(xué)的進(jìn)展有了新的發(fā)現(xiàn)，而其基本的病因至今尚不清楚。雖然確切的病因不清楚，但中醫(yī)仍可審證求因，辨證施治。自上個(gè)世紀(jì)中葉以來(lái)，我國(guó)的中醫(yī)藥學(xué)者總結(jié)出了不少中醫(yī)治法。文獻(xiàn)報(bào)道與著述已逾數(shù)千篇，其中施曼綺教授主編的《銀屑病中西醫(yī)治療學(xué)》(1997年3月，中國(guó)醫(yī)藥出版社出版)對(duì)近二十余年以來(lái)的各流派中醫(yī)治法作了較詳盡的綜述，學(xué)習(xí)者可以參閱。
銀屑病在臨床上分為四大類
尋常型 約占銀屑病的94.6％
膿皰型 約占銀屑病的0.77％
關(guān)節(jié)病型 約占銀屑病的3.3％
紅皮病型 約占銀屑病的0.98％
可見(jiàn)，平時(shí)臨床上最多見(jiàn)的是尋常型銀屑病。尋常型銀屑病具有銀屑病典型的臨床表現(xiàn)，即它在靜止期時(shí)可見(jiàn)紅色斑丘疹或斑片，其上有銀白色的角化不全性鱗屑，鱗屑呈云母片狀可以層層刮落，鱗屑下面可見(jiàn)薄膜出血點(diǎn)稱"點(diǎn)狀出血現(xiàn)象"(Auspitz\\\\\\\\"s sign)。急性期或初步穩(wěn)定期時(shí)在局部外傷部位會(huì)有"同形反應(yīng)"(Koebner\\\\\\\\"s phenomenon)。膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型者雖說(shuō)少見(jiàn)，但20世紀(jì)90年代以來(lái)，這幾型的發(fā)生率也呈增多的趨勢(shì)，其所以增多的重要原因之一可能與對(duì)尋常型銀屑病無(wú)規(guī)律地濫治有關(guān)，這值得廣大患者與醫(yī)者注意。
中醫(yī)認(rèn)為銀屑病的病因?yàn)橥馐茱L(fēng)寒暑濕燥火毒之邪，內(nèi)因人體素有血熱、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等。
尋常型銀屑病證乃為血熱風(fēng)盛、血虛風(fēng)燥、血瘀、血熱挾濕所致。膿皰型銀屑病則為風(fēng)熱外受，復(fù)兼濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久化毒所致。關(guān)節(jié)病型銀屑病則為風(fēng)寒濕邪阻于經(jīng)絡(luò)以致氣滯血瘀，腫痛內(nèi)生。當(dāng)濕熱化毒，毒熱傷營(yíng)，皮損大面積遍于全身，甚至全身發(fā)熱，面紅目赤，口干舌燥，熱入肌膚，氣血兩傷時(shí)則為紅皮病型銀屑病
銀屑病由初發(fā)至后期遷延，由輕至重，由皮膚至關(guān)節(jié)內(nèi)臟，病位無(wú)不涉及衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，其核心為血分有熱，血熱而諸證衍生。
銀屑病的具體治療，有內(nèi)治法、外治法及其他療法，如針刺療法、割治法、耳針?lè)?、溫泉浴療法等。最常用的是辨證施治內(nèi)服與外用中藥。中藥內(nèi)服與外用在消除癥狀方面肯定有效(必須對(duì)證)，與西藥比較起來(lái)，雖然它的起效時(shí)間慢，但其藥效能持久而且副作用小。若將中醫(yī)藥與西醫(yī)藥按照病機(jī)病理相結(jié)合起來(lái)辨證施治，療效則既快又持久。
銀屑病的治療，無(wú)論用中藥還是西藥，都可以取得緩解癥狀的效果。因?yàn)楸静〉牟∫虿磺宄⑶矣啥嘁蛩卣T發(fā)，所以臨床痊愈后，受誘發(fā)因素的影響，本病時(shí)有復(fù)發(fā)。銀屑病臨床治愈后的反復(fù)發(fā)作問(wèn)題是當(dāng)今世界皮膚科學(xué)界的難題之一。如何克服銀屑病的復(fù)發(fā)正是當(dāng)今醫(yī)患共同探索的課題。
一、內(nèi)治法 為了理解及施治應(yīng)用時(shí)的方便，病證分型大體可如下所示：
尋常型銀屑病的內(nèi)治
1.血熱風(fēng)盛證：銀屑病初起時(shí)，軀干及四肢頭皮甚至面部，散發(fā)紅色斑丘疹，小如粟米、大如蠶豆。日久可以擴(kuò)大成片，有的可相互融合、此時(shí)顏色鮮紅或肉紅色，表面鱗屑不多、有"同形反應(yīng)"、癢而不甚。全身癥狀可見(jiàn)咽干口渴、咽痛，大便干，尿黃，舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑。治療則應(yīng)清熱涼血，祛風(fēng)解毒。已故名老中醫(yī)朱仁康研究員曾研制一方，名"克銀一方"，藥味：土茯苓30克、忍冬藤15克、北山豆根10克、板藍(lán)根15克、草河車15克、白鮮皮15克、威靈仙6克、甘草6克(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)。大便干加大青葉10-15克。皮疹紅而熱口干加生地15-30克、丹皮15克。尿黃加白茅根15克。此方于20世紀(jì)80年代已研制成丸劑(蜜丸及水丸)，商品名"克銀丸"，為我國(guó)第一個(gè)衛(wèi)生部級(jí)批準(zhǔn)上市的中成藥。此丸藥適用于進(jìn)行期及初步穩(wěn)定期的尋常型銀屑病。
2.風(fēng)熱挾濕證：進(jìn)行期及初步穩(wěn)定期的尋常型銀屑病皮疹紅或淡紅，皮疹表面有鱗屑，而其周圍有0.2-0.5cm寬的淡紅色暈(Woronoff ring)或腫脹，舌胖淡紅，苔白膩，治宜清熱解毒。方用涼血解毒湯(《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》或龍膽瀉肝湯(《和濟(jì)局方》)加減。涼血解毒湯：犀角(臨床上凡用犀角之處，犀角均用水牛角、羚羊角或羚羊角粉代替)、生地、銀花、蓮子心、白茅根、天花粉、地丁、梔子、蚤休、甘草、黃連、生石膏。龍膽瀉肝湯：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、澤瀉、當(dāng)歸、木通、生地、甘草。皮疹紅而腫(浸潤(rùn))甚者可加萆薢、白茅根；舌苔膩黃者加藿香、佩蘭、砂仁、苡米等；風(fēng)盛鱗屑多而癢者加白鮮皮、地膚子、苦參；皮疹紅甚者加紫草、槐花、生地榆；兼有扁桃腺炎者加板藍(lán)根、射干、牛蒡子；大便秘結(jié)不爽者加大青葉、蒼術(shù)等。
3.血虛風(fēng)燥證：病變到穩(wěn)定期，皮疹平扁淡紅，表面干而脫屑，時(shí)有癢。治宜清熱解毒、養(yǎng)血潤(rùn)燥，方用朱仁康"克銀二方"。藥味：生地30克、元參15克、丹參15克、麻仁10克、大青葉15克、北山豆根10克、白鮮皮15克、草河車15克、連翹15克(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)。皮屑多而燥癢者加石斛、玉竹；血虛兼有瘀者(皮損暗紅而干，舌暗紅或暗紫)加郁金、三棱、莪術(shù)。
4.血瘀風(fēng)盛證：銀屑病的慢性狀態(tài)，軀干四肢大小不等的斑塊狀損害，其境界清，暗紅，表面附有片狀或碎片狀鱗屑，病變久置而不動(dòng)，常因疾病的反復(fù)發(fā)作或是長(zhǎng)久使用涼血解毒藥所致血涼凝滯，皮損呈斑塊型。治宜活血化瘀兼以清熱解毒。方用血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)、全蟲(chóng)方(《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》)、當(dāng)歸飲子(《醫(yī)宗金鑒》)加減。血府逐瘀湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桂枝、柴胡、枳殼、甘草。全蟲(chóng)方：全蝎、皂刺、皂角、白蒺藜、槐花、威靈仙、苦參、白鮮皮、黃柏。當(dāng)歸飲子：當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、首烏、黃芪、荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、甘草(本方亦可用于血虛風(fēng)燥證)。
以上是尋常型銀屑病常見(jiàn)的四種證型。由進(jìn)行期--血熱，穩(wěn)定期--血熱、血熱挾濕，消退期--血虛、血瘀，諸階段中均兼有風(fēng)證--鱗屑及癢。臨床用藥應(yīng)分階段辨證用不同的方藥加減，對(duì)證治療，以達(dá)到治療效果。 尋常型銀屑病在治療時(shí)應(yīng)抓住幾個(gè)關(guān)鍵：第一，抓住早期，早期發(fā)病以血熱為主，合理的清熱解毒涼血，病則順勢(shì)而消；第二，要注意病灶(誘發(fā)原因)，特別是早期的上感和扁桃腺炎，應(yīng)合理地使用清熱解毒藥；第三，注意滋陰養(yǎng)血，血熱證在施用涼血、清熱解毒藥的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用滋陰藥，如生地、旱蓮草、石斛、百合、玉竹等，以防血熱傷陰而戀邪，為后期皮損的完全恢復(fù)打好基礎(chǔ)；第四，不能無(wú)限度地使用涼血清熱藥，要根據(jù)病人胃腸道的承受能力而合理應(yīng)用。長(zhǎng)期無(wú)限度地使用苦寒清熱涼血藥，一方面會(huì)損傷脾胃，另一方面又可能造成血瘀而形成斑塊，皮損則永固不退。
斑塊型尋常型銀屑病是銀屑病中的難治者，消除斑塊當(dāng)以活血化瘀、祛風(fēng)、解毒之法。本院在科研工作中擬有兩個(gè)治療斑塊型銀屑病的方劑：丹蛇解毒(1)方*(丹參、烏蛇、赤白芍、草河車、石斛、郁金等)和丹蛇解毒(2)方*(丹參、萆薢、土茯苓、草河車、白花蛇舌草、赤白芍、蒼術(shù)等)。如果斑塊頑固、長(zhǎng)久不退可加三棱、莪術(shù)、雞血藤、雷公藤。皮損固著于皮膚內(nèi)，平凹而內(nèi)鉗則加當(dāng)歸、生熟地、益母草、川牛膝等。我科研究生課題，將活血化瘀、清熱解毒中藥(方)與西藥迪銀片合用，觀察8周療效，總有效率94.29%，臨床治愈顯效率62.8%。
注*：為科研用方，此處列出的藥味并非全方。
膿皰型銀屑病的內(nèi)治
膿皰型銀屑病可是原發(fā)性，也可以是尋常銀屑病日久或治療不當(dāng)所轉(zhuǎn)化而來(lái)?；緭p害的特點(diǎn)是在銀屑病的基礎(chǔ)上丘疹或斑片上有針尖或粟米大、紅白或黃色、無(wú)菌性、邊緣部位活動(dòng)的小膿皰。臨床上分為二型：其一，掌蹠膿皰型銀屑病(Barber型)，為生長(zhǎng)于掌蹠深在浸潤(rùn)的斑塊，境界清楚，上有點(diǎn)狀膿皰或"膿湖"，反復(fù)發(fā)作。其二，泛發(fā)性膿皰型銀屑病(Zumbusch型)，此型常伴有溝狀舌，皮疹泛發(fā)于周身，或是原發(fā)或繼發(fā)，特別是尋常型銀屑病治療時(shí)不規(guī)則地使用激素，疾病日趨嚴(yán)重，終因再遇某種誘因而致膿皰型。
膿皰型銀屑病，中醫(yī)的病因病機(jī)為濕熱化毒證。除皮疹外，尚見(jiàn)身熱口渴，面赤，唇干，心煩易怒，便秘，尿赤，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜涼血清熱解毒，方用普濟(jì)消毒飲，五味消毒飲加減。普濟(jì)消毒飲(《東垣十書(shū)》)：黃芩、黃連、甘草、元參、連翹、板藍(lán)根、馬勃、牛蒡子、薄荷、僵蠶、升麻、柴胡、桔梗、陳皮。五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》)：銀花、野菊花、公英、地丁、天葵。熱毒甚膿皰多時(shí)加三棵針，瘙癢加白鮮皮、苦參，干燥而癢加生地、丹皮，熱甚大便干加玄參、麥冬、大青葉、紫草等。
關(guān)節(jié)病型銀屑病的內(nèi)治
銀屑病患者體表有銀屑病皮損，同時(shí)有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，關(guān)節(jié)炎呈遠(yuǎn)端型，手足指趾的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)紅腫脹痛，某指發(fā)生或多指發(fā)生，向尺側(cè)傾斜。X線片表現(xiàn)：軟骨消失，關(guān)節(jié)面侵蝕，關(guān)節(jié)腔變窄，骨質(zhì)稀疏囊狀改變，軟組織腫脹，檢驗(yàn)類風(fēng)濕因子陰性。有的患者多年來(lái)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病狀，而類風(fēng)濕因子陰性，突然某時(shí)體表出現(xiàn)銀屑病皮損。
關(guān)節(jié)病型銀屑病的出現(xiàn)，常因風(fēng)寒濕邪侵及肌膚，痹阻經(jīng)絡(luò)，風(fēng)燥傷血，氣滯血瘀而關(guān)節(jié)不利，皮膚上多為斑塊狀銀屑病。治療宜早不宜晚。中醫(yī)藥以搜風(fēng)除濕，解毒祛痹法醫(yī)治，方用桂枝芍藥知母湯或獨(dú)活寄生湯加減。桂枝芍藥知母湯(《金匱要略》)：桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草、知母。獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》)：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、地黃。關(guān)節(jié)痛加雞血藤、雷公藤、絡(luò)石藤、秦艽、威靈仙等。上肢甚者加片姜黃、海風(fēng)藤；下肢甚者加防己；關(guān)節(jié)變形者加透骨草、全蝎、蜈蚣、蟬衣等。銀屑皮損重者加丹參、萆薢、烏蛇等。癥狀長(zhǎng)期不消者，在密切觀察下可試用乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)。
紅皮病型銀屑病的內(nèi)治
紅皮病型銀屑病為銀屑病最嚴(yán)重危急的一型，可由其他各型轉(zhuǎn)化而來(lái)，亦可為原發(fā)性紅皮病型銀屑病。本型之所以嚴(yán)重，是由于皮膚被浸潤(rùn)極廣泛，同時(shí)皮膚潮紅、浸潤(rùn)阻礙了皮膚及機(jī)體的各種代謝。皮膚的層層剝脫導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)丟失、電解質(zhì)紊亂、機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生廣泛性感染。治療本病在20世紀(jì)80年代以前的西醫(yī)學(xué)專著中大多主張大劑量應(yīng)用激素予以控制。中醫(yī)在治療本病時(shí)，重視審證求因，證屬熱毒傷陰，治宜涼血清營(yíng)，滋陰解毒。方用清營(yíng)湯、犀角地黃湯加減。清營(yíng)湯(《溫病條辯》)：犀角(水牛角或羚羊角代替)、生地、竹葉、銀花、連翹、黃連、元參。犀角地黃湯(《千金要方》)犀角、生地、赤勺、丹皮。清熱解毒涼血時(shí)，應(yīng)予以滋陰養(yǎng)血之品。常用的清熱解毒藥有蒲公英、地丁、白花蛇舌草、三棵針、龍葵等。常用的滋陰養(yǎng)血之品有生地、女貞子、旱蓮草、丹皮、丹參、赤白芍等。雷公藤與雷公藤多苷的合理使用，它有抑制紅皮病進(jìn)一步擴(kuò)展的藥效，雷公藤多苷是目前市售的成品藥，每片含提取物10mg，內(nèi)服每次1-2片，每日三次。它有激素樣作用，而沒(méi)有激素的后期副作用。雷公藤本是民間用于殺蟲(chóng)的農(nóng)藥，服用期間也可有一定的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)在胃腸道不適，腹脹惡心、嘔吐、腹瀉；生殖系統(tǒng)反應(yīng)，女性月經(jīng)紊亂，長(zhǎng)期服用甚至停經(jīng)、閉經(jīng)，男性病人精子活力下降；其他可能出現(xiàn)白細(xì)胞減少，皮膚粘膜皮疹、色素沉著，個(gè)別病人有肝腎功能受損?？傊?，應(yīng)用雷公藤多苷控制皮損時(shí)，用藥的劑量、時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格注意。
以上綜述了各型銀屑病，特別是尋常型銀屑病的內(nèi)治法，這僅僅是一個(gè)提綱性的講述。在實(shí)際臨床上，學(xué)習(xí)者還應(yīng)跟隨有經(jīng)驗(yàn)的老師結(jié)合具體病人進(jìn)行辨證，才能收到良好的療效。應(yīng)用經(jīng)方與時(shí)方都有靈活性。將中醫(yī)藥與西醫(yī)藥(已批準(zhǔn)上市的)聯(lián)合應(yīng)用治療慢性頑固性銀屑病(指各種治法皮損都固定不變者)，是當(dāng)今我國(guó)皮膚科學(xué)界提出的新思路。
中醫(yī)治療注意整體化，注重"天人合一"，對(duì)某位患者的處方，一方面要針對(duì)皮膚損害辨證，另一方面要從整體出發(fā)，明辨患者的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，涉及臟腑經(jīng)絡(luò)要全面考慮。如患銀屑病多年，精神壓抑，皮損久而不退，心煩易怒，肝氣不疏者，治時(shí)應(yīng)以活血化瘀、養(yǎng)陰清熱及協(xié)調(diào)肝脾療之。患者銀屑病，皮損色淡脫屑，體乏無(wú)力，畏寒肢冷，腰酸背痛，夜尿頻，大便不爽呈肝腎陽(yáng)虛之狀，治則應(yīng)以養(yǎng)血祛風(fēng)、溫腎健脾之法?？傊?，在治療銀屑病的皮損時(shí)不能忽略患者的整體狀況及地理環(huán)境與氣候。
二、外治法
中醫(yī)藥外治銀屑病的膏、藥很多，但至今還沒(méi)有一種為國(guó)家專項(xiàng)批準(zhǔn)治療銀屑病的中藥外用藥。中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院皮膚性病科早已內(nèi)部使用的治療濕疹皮炎的中藥膏有：加味五石膏、濕疹膏、濕毒膏、玉黃膏、五倍子膏等，應(yīng)用于不同階段的銀屑病均有效?，F(xiàn)在正在研究開(kāi)發(fā)的青年課題"莪倍霜"治療斑塊型銀屑病，其療效與當(dāng)前西藥"達(dá)力士"軟膏(鈣鉑三醇)的療效相近。
中醫(yī)藥外治銀屑病，尚有溫泉浴藥浴。實(shí)踐說(shuō)明這些療法具有緩解癥狀的作用。
中醫(yī)藥外治銀屑病的方法將有專題講述。
三、其他治法 針刺、割治、耳針、強(qiáng)力按摩等療法在近三四十年以來(lái)為某些行醫(yī)者施用的方法，從某些個(gè)案病例來(lái)看，有一定的緩解病情作用。但大多數(shù)被治者，主要還是依賴于中、西醫(yī)的藥物治療。
傳統(tǒng)的針灸療法如何改善機(jī)體狀況，從而達(dá)到治愈銀屑病的目的，仍然是針灸專家們研究的課題。
四、小 結(jié)
本文討論了銀屑病的分型論治，重點(diǎn)是尋常型銀屑病的證型與各期的辨證論治。本討論只是提綱性的，臨床上要復(fù)雜得多，學(xué)習(xí)者有了初步綱領(lǐng)性的領(lǐng)會(huì)，還要隨師辨證施治以獲得靈活運(yùn)用中醫(yī)藥治療銀屑病的技能。中醫(yī)治病著重整體性，注重"天人合一"，處方時(shí)還應(yīng)根據(jù)人的臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)進(jìn)行全面調(diào)節(jié)。
在此小結(jié)中要提醒學(xué)習(xí)的同道，銀屑病在早期、進(jìn)行期要抓緊時(shí)間有規(guī)律地施治。已經(jīng)呈慢性狀態(tài)者應(yīng)當(dāng)從心身方面調(diào)節(jié)，合理用藥治療，宜緩不宜急，避免濫用激素及其他免疫調(diào)節(jié)劑。
中醫(yī)藥能治療銀屑病，西醫(yī)藥也能治療銀屑病，二者可以聯(lián)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，這在我國(guó)應(yīng)具有良好的前景?！?br> 最后，特別提出的是，當(dāng)今西醫(yī)藥在治療銀屑病的探討已達(dá)到遺傳基因，分子生物學(xué)水平，如抗體治療：抗CD４抗體，抗CD25抗體，抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體，抗CD11抗體，Alefacept注射，抗白介素-8(IL-8)抗體，抗白介素-6受體(IL-6R)抗體，CTLA4免疫球蛋白等均與銀屑病的表皮細(xì)胞分裂或凋亡有關(guān)，這些分子制劑有的已試用于臨床，有一定的療效。新型免疫制劑，如他克莫司(Tacrolimus)，雷帕霉素(Rapamycin)治療?？寡苌伤?，維生素A酸代謝阻滯劑(RAMBAS)--利阿唑(Liarozole)，酪氨酸磷酸化抑制劑--Tyrphostins等等療法進(jìn)展很快。但盡管如此，中醫(yī)藥療效仍是肯定的。問(wèn)題是今后如何更深入地開(kāi)發(fā)中藥及其提取物用于銀屑病的治療，其相應(yīng)的藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)及其療效機(jī)制的研究應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展。有了療效理論的基礎(chǔ)，治療方向?qū)?huì)更為明確。
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