【摘 要】 介紹了歷代醫(yī)家對燥痹即干燥綜合征的認識，運用酸甘配伍治療燥痹的立法依據(jù)、特點、臨床應(yīng)用及后期治則?？偨Y(jié)李澤光教授運用酸甘配伍治療燥痹的臨床經(jīng)驗。
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【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；燥痹；酸甘配伍；李澤光
干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種以侵害唾液腺、淚腺等外分泌腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病[1]。臨床癥狀表現(xiàn)為口、鼻、眼干燥及澀痛，尚有其他腺體及腺體外器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。SS屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。古今醫(yī)家從不同角度曾對本病的病因病機及治療方法進行了大量研究。李澤光教授則從“陰津虧虛”角度進行論治，運用酸甘配伍進行治療，在臨床中取得了較好的療效。
1 對燥痹的認識
1.1 燥痹病名溯源 SS在歷代中醫(yī)文獻中未見明確記載，但有許多與本病相關(guān)的描述，《素問?陰陽應(yīng)象大論》有“燥勝則干”；《素問?至真要大論》中有“嗌干面塵，身無膏澤，足外反熱”等燥象表現(xiàn)；《素問?五常政大論》首先提出“燥毒”致病的理論。金代劉完素“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，是對“燥”證比較準確的概括。明清以后，隨著溫病學(xué)說的發(fā)展，對燥邪致病又有了較深的認識。如明代李挺《醫(yī)學(xué)入門》中記錄：“燥分內(nèi)外，外因時值陽明燥令，內(nèi)因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饑飽勞逸損胃。皆能偏助火邪，消爍血液?！?歷代醫(yī)家通過臨床實踐，積累了豐富的經(jīng)驗，在各醫(yī)籍“燥病”篇中有所補充和發(fā)展。燥痹之病名首見于《路志正醫(yī)林集腋》。
1.2 對燥痹病因病機的認識 《內(nèi)經(jīng)》說∶“諸澀枯涸、干勁揭皴，皆屬于燥。夫陽明燥金，乃肺與大腸之氣也。故燥之為病，皆陽實陰虛，血液衰耗所致?！薄毒霸廊珪分姓f：“燥氣雖亦外邪之類，然有陰陽。從陽者因于火，從陰者發(fā)于寒。熱者傷陰，必連于臟，寒則傷陽，必連于經(jīng)。此所以有表里，必須辨明而治之?！比羝つw燥裂、口干爪枯之類，為燥病之表證；大便秘結(jié)、消渴引飲之類，為燥病之里證。張介賓在《景岳全書?燥有表里之不同》中又說：“蓋燥盛則陰虛，陰虛則血少……此燥從陽化，營氣不足而傷乎內(nèi)者也，治當(dāng)以養(yǎng)營補陰為主。”所以，燥邪非獨傷陰津，亦傷營血。燥痹之患涉及多個臟腑，多數(shù)醫(yī)家認為其病變臟腑責(zé)之于肝、腎、肺、胃[2]。
歷代醫(yī)家認為，本病的主要病因為先天稟賦不足；或陰虛或陽虛，津液化生無源；或過食辛燥之品；或感受外邪，多從燥化；或長期情志不遂化火，或因病耗陰失血傷精； 津枯液涸，陰虛津液失布；或津少血運滯澀，瘀血內(nèi)停，津失布達，痹阻脈絡(luò)，肢體、關(guān)節(jié)、清竅及臟腑失于濡養(yǎng)，功能受損而致病。病理基礎(chǔ)在于陰虛液燥，病理機制在于氣、血、痰、瘀[3]。陰虛血瘀為本病主要病理基礎(chǔ)[4]。燥痹日久經(jīng)脈不通則瘀阻，甚則燥勝成毒，發(fā)展演變?yōu)樵锉?、燥毒痹、燥瘀痹、燥痰痹，根?jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“燥證”“燥痹”“燥毒”等范疇[5]。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病是慢性炎癥性自身免疫性疾病，發(fā)病與自身免疫、感染、婦女內(nèi)分泌失調(diào)和家族遺傳基因有關(guān)。本病一年四季皆可發(fā)生，而以秋冬多見。本病90%以上為女性，發(fā)病年齡在30～40歲，我國的患病率為0.77%[6]。
燥痹之所發(fā)乃外感燥邪，燥氣橫逆，津液失充，致陰液耗傷。由于燥邪損傷氣血、陰津而致氣陰兩虛，使肢體筋脈失養(yǎng)、瘀血痹阻、經(jīng)脈不通而肌肉失于濡潤，致肌膚涸澀皺竭，臟器損傷；或素體肝腎虧虛，陰津不足，水津不布，內(nèi)致臟腑、經(jīng)脈、筋骨，外致四肢、九竅、肌肉、皮膚皆失其濡養(yǎng)，燥痹乃成。本病“燥”是主因，亦是病理變化之必然結(jié)果，痹是病變之機。其基本病機為“虛”“瘀”“燥”“痹”。
2 酸甘配伍的立法依據(jù)
酸甘化陰法是以補虛為主的一種藥物配伍法則，也就是運用酸澀與甘補兩類不同性味的藥物進行配伍以達到養(yǎng)陰益氣的功效。酸甘配伍法的形成，首見于張仲景《傷寒論》的芍藥甘草湯。該方為其典型的酸甘合劑，能夠柔筋緩急，以治筋脈攣急疼痛證；能夠化生陰血，治療陰血不足之證。如“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸” 。其后如孫思邈、錢仲陽、朱丹溪、趙獻可等，均發(fā)展了酸甘化陰法在內(nèi)傷雜病中的臨床運用。至清代溫病學(xué)派的興起，該法因其養(yǎng)陰而不滋膩，生津而不礙胃，又成為治療溫病的一個重要法則。
清代葉天士認為，溫病的主要病因病機為邪熱傷陰，故而葉氏在溫病治療中十分注意護陰養(yǎng)陰。他認為“非陰柔不肯協(xié)和”，故用酸甘配伍、益氣養(yǎng)陰以治療陰液耗傷、氣不化津之證。葉氏指出：“酸能斂陰生津，甘藥可令津回，酸甘可化陰生液?！彼⑺嵛端幖尤敫蕽櫵幹形橛?，以取效增效。葉氏治療“病脈數(shù)不復(fù)，三陰虧損”用酸甘配伍、益氣養(yǎng)陰法，合白芍、熟地黃、沙參、山藥、茯苓等藥成方，方中酸甘化陰，且補中有瀉，補而不滯。
其他溫病學(xué)家如吳鞠通，運用酸甘配伍法治療溫病也屢見不鮮。在其《溫病條辨》一書中，如治療暑邪“深入少陰，消渴者”“入厥陰，麻痹者”“心熱煩躁，神迷甚者”，均用連梅湯酸甘化陰，補水以熄內(nèi)風(fēng)。此方中黃連苦寒以瀉實火，烏梅味酸以生津救陰，阿膠味厚沉降以救腎水而熄肝風(fēng)之動，麥冬、生地黃配烏梅酸甘以化陰氣，滋水而柔肝木。又如“瘧傷胃陰，不饑不飽，不便，潮熱，得食則煩熱愈加，津液不復(fù)者”之麥冬麻仁湯治胃陰被傷；治療“暑邪深入厥陰，舌灰消渴，心下板實，嘔惡吐?，寒熱，下利血水，甚者聲音不出，上下格拒者”之椒梅湯；治療“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦，??，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者”之大定風(fēng)珠；還有人參烏梅湯、雙補湯、參芍湯、加減復(fù)脈湯等皆含酸甘配伍、益氣養(yǎng)陰之意。
綜上所述，酸甘配伍在臨床中應(yīng)用較為廣泛，以津氣兩傷為病因病機。因外感熱邪，或者內(nèi)有里熱，直接灼傷了人體津液，呈現(xiàn)了諸如口干舌燥、咽燥喉癢、渴欲飲水、干咳氣急、小便短赤、大便秘結(jié)等干燥之象，均可用酸甘配伍，以益氣養(yǎng)陰治療。 3 酸甘配伍的特點
藥性指藥物的性質(zhì)，如性寒、性溫、性熱、性燥、性澀、性涼等；藥用是指藥物的功用。在針對病證性質(zhì)的用藥中，用藥特點是“有是證，用是藥”，方證相對。即是藥性與病證的性質(zhì)相對，功效合乎治療的需要，在性用統(tǒng)一的情況下使用某一種藥物。
藥味是指藥物的五味，五味相合，變化無窮。從藥味角度用藥，根據(jù)藥味的合化，再化生出新作用的配伍。常用的有辛甘化陽，酸甘化陰，辛開苦降，辛散酸收等。酸味藥，如五味子、山茱萸、白芍、烏梅等有不同程度的養(yǎng)陰收斂作用，因其只是治標(biāo)的藥物，尚需針對本虛證，與補益藥配合應(yīng)用，以期標(biāo)本兼顧。甘味藥如麥冬、天冬、生地黃、石斛、沙參等有不同程度的補虛緩急作用，而黨參、山藥、黃芪、炒白術(shù)等則有甘溫益氣的作用。甘能補，酸能收，養(yǎng)陰而斂陰，補氣而攝精，寓斂于補，寄清于潤，氣陰雙補，補斂結(jié)合，標(biāo)本兼顧。合而用之，可以化生陰液、益氣生津、濡潤臟腑、收斂精氣。關(guān)于酸甘化陰，因酸味藥物味烈氣薄，易致津生，卻不利于養(yǎng)陰。如果與甘味藥物相合，酸甘合化，才能使藥味敦厚而補陰。所以，它是以補虛為主的一種藥物配伍法則。
4 酸甘配伍的臨床應(yīng)用
燥痹分為內(nèi)燥和外燥，《臨證指南醫(yī)案》曰：“燥為干澀不通之疾，內(nèi)傷、外感宜分。外感者……其法以辛涼甘潤肺胃為先……內(nèi)傷者……其法以純陰靜藥柔養(yǎng)肝腎為宜”。
外燥多為感燥熱之邪，蘊久化燥化熱，灼傷氣陰，致陰液耗傷，氣陰虧虛，使肢體筋脈失濡；甚則血脈瘀阻，經(jīng)脈不通而發(fā)病?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)為眼干、口干、低熱、關(guān)節(jié)痛、舌紅、脈細等癥狀，臨床多見于氣陰兩虛，瘀血阻滯。治療應(yīng)遵循“燥者濡之”“燥者潤之”的原則。藥物常選用五味子、山茱萸、白芍、木瓜、烏梅等酸味藥以養(yǎng)陰收斂，麥冬、天冬、生地黃、石斛等甘味藥以補虛緩急，黨參、山藥、黃芪、炒白術(shù)等以甘溫益氣。酸甘配伍，共奏益氣養(yǎng)陰之效。本虛者扶正為主，治宜滋陰潤燥、益氣生津；標(biāo)實者祛邪為主，治宜清熱解毒、活血化瘀。
內(nèi)燥多為氣虛不能運載津液，則周身筋脈失于潤澤；或陰虛津液枯涸，臟腑組織失運、失榮，燥邪內(nèi)生。燥則失濡、失潤、失養(yǎng)，氣血運行受阻，痹證乃成。從而機體表里、內(nèi)外、氣血 、陰陽失調(diào)，而見口鼻干燥、眼干淚少、肌膚干澀、四肢關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、舌紅少苔、脈細數(shù)或細澀等癥。治宜扶正祛邪，調(diào)理臟腑氣血陰陽，通達氣機。法當(dāng)滋陰潤燥，同時兼顧補氣生津、益氣養(yǎng)血。臨床運用酸甘配伍，以益氣養(yǎng)陰治療。藥物多采用白術(shù)、黨參補肺脾之氣，天冬、麥冬、玉竹、桑椹、百合養(yǎng)陰生津。諸藥合用，共達治療作用。
燥痹一病總屬燥邪為患。早在金代劉完素就提出用滋陰通絡(luò)法治療燥癥，《素問?病機氣宜保命集》中有云：“治療燥癥，應(yīng)通經(jīng)活絡(luò)，投以寒涼之品，養(yǎng)陰退陽，血脈流通，陰津得布，肌膚得養(yǎng)，涸澀、皺揭、干枯、麻木不仁則相應(yīng)而解，切忌辛溫大熱之烏、附之輩?！币虼藷o論內(nèi)燥還是外燥，酸甘化陰都是極為重要的治療大法。
5 燥痹后期的治則
由于燥痹病程較長，津液虧損，難以迅速恢復(fù)，用藥當(dāng)忌辛溫大熱，宜酸甘配伍，化氣生津，緩圖徐養(yǎng)。在使用此法的同時，還要注意顧護胃氣，使化源充足，這樣才能發(fā)揮本法的最大效能。臨床上本病日久，多由表及里，由淺入深，可致多臟器受損，因而治療也相對復(fù)雜。本病后期，多陰損及陽，形成陰陽兩虛、正氣不足、虛實相雜之證，此時，治宜陰陽并調(diào)、補氣養(yǎng)血、扶正祛邪。若痹阻日久，因虛致實，瘀血阻絡(luò)，形成瘀證。臨床常見以下2種
證型：若癥見口燥咽干，但欲漱口不欲飲，眼干澀少淚，關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體刺痛或麻木不溫，肌膚甲錯，皮下結(jié)節(jié)或紅斑觸痛，皮膚紫癜，腮腺腫大發(fā)硬日久不消，肝脾腫大，婦女兼見月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點或瘀斑，苔少或無苔，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈細澀，辨為氣血瘀阻，治宜活血化瘀、養(yǎng)陰生津。若癥見口眼干燥，體倦神疲，少氣懶言，手足畏冷，心悸水腫，腰酸膝軟，尿清便溏，關(guān)節(jié)腫痛不溫，舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大有齒痕，脈遲緩無力，則辨為陽虛津凝，治宜溫陽育陰、益氣布津。燥痹日久雖有氣血瘀滯，但治則需以酸甘化陰法為基礎(chǔ)，兼以活血化瘀，可使瘀去血活，氣機調(diào)暢，津液暢達。因虛致實，瘀血阻絡(luò)，蟲蟻搜剔通絡(luò)法亦可用之，如水蛭、蜂房、地鱉蟲、烏梢蛇等，以期瘀去絡(luò)暢，津液流通，燥亦蕩然無存。但峻猛攻伐之品當(dāng)慎用，以防進一步耗氣傷陰。該病經(jīng)上述療法治療，患者口干、眼干、周身疼痛等主要癥狀明顯改善，療效顯著。
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