鄭煒宏

中山市中醫(yī)院廣東中山 528400

摘要：“痹證”是中醫(yī)學中一類疾病的統(tǒng)稱，在現(xiàn)代醫(yī)學中，與各類自身免疫性相關(guān)疾病密切相關(guān)?！痘实蹆?nèi)經(jīng)》提出了三邪致痹說，歷代醫(yī)家都有研究，清代醫(yī)學界在繼承、總結(jié)、發(fā)展中醫(yī)理論上有較大的貢獻，對于痹的病因病機認識較全面，其中秉承濕熱致痹理論的醫(yī)家較多。喻昌、李中梓、何夢瑤、沈金鰲、張璐、顧靖遠、陳士鐸、王清任等對濕熱致痹論述并不全面，但也有部分獨到的見解，葉桂對濕熱在痹病中的作用有了更深一步的認識，繼承與發(fā)揚《金匱》“經(jīng)熱則痹”觀點，明確指出了濕熱痹與風寒濕痹病因、病機差異。吳鞠通論痹尤重視濕熱痹，其在總結(jié)前人基礎(chǔ)上，基于實踐，提出了較系統(tǒng)的學術(shù)觀點。

關(guān)鍵詞：痹癥；濕熱證；清代；醫(yī)學家；理論

“痹證”又稱“痹病”，狹義上特指肢體痹，廣義上是指因機體正氣不足、衛(wèi)外不固，各種邪氣趁虛而入，致使氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻的一系列疾病的總稱。痹證在現(xiàn)代醫(yī)學中一般對應(yīng)為各種風濕免疫疾病，如風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等，近年來，隨著人類疾病譜的改變，此類疾病發(fā)病率顯著上升，以類風濕性關(guān)節(jié)炎為例，我國該病發(fā)病率約為10%～20%，老年人發(fā)病率高達50%，已成為老年人功能障礙主要病因之一[1]。祖國醫(yī)學對“痹病”認識歷史悠久，源遠流長，先秦《漢墓帛書》中便有了關(guān)于“痹”的記載，《皇帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典中醫(yī)著作更是就“痹”的分類、病因、病機、診治有相應(yīng)的論述[2]。清代是中醫(yī)理論、實踐發(fā)展高峰時期，清代醫(yī)學界在繼承、總結(jié)、發(fā)展中醫(yī)理論上有較大的貢獻，現(xiàn)存多數(shù)中醫(yī)內(nèi)科文獻多數(shù)來源于此階段，部分醫(yī)學界匠心獨運創(chuàng)造性的提出了許多新觀點、理論。清代醫(yī)家對于痹的病因病機認識較全面，其中秉承濕熱致痹理論的醫(yī)家最多，研究內(nèi)容也最豐富，本次研究就此進行概述。

1濕熱致痹部分相關(guān)論述

在清代早期關(guān)于濕熱致痹論述并不全面，許多醫(yī)家認為風寒濕邪共同致痹，以下就此進行論述。

1.1喻昌

喻昌（1585～1664）年，明末清初醫(yī)家，在總結(jié)前人發(fā)揮，在《醫(yī)門法律》中有言，“風則陽先受之，痹則陰受之耳。蓋痹癥非不有風，然風入在陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，……，故致痹也?！逼鋱猿中帮L致病，但風寒濕可為邪，肯定了濕在痹證中的作用。在實際辨證論治中，也提出了熱痹證，肯定了熱在痹中的作用。喻昌還非常重視痰致痹，胸中之痰為邪氣之援[3]。

1.2李中梓

李中梓（1588～1655），明末清初醫(yī)家，《醫(yī)宗必讀》是其主要論著。其對于痹有獨到的間接，認為風寒濕可致痹，強調(diào)三者相雜作用，需辨證論治，或祛風散寒，或祛寒利濕，認為寒濕是痹病主要病因，其提出脈痹證，認為熱痹耐臟腑移熱，復(fù)遇外邪所致，表現(xiàn)為肌肉熱極，肯定了濕熱在痹中的作用[4]。

1.3何夢瑤

何夢瑤（1693～1764年），其在《醫(yī)碥》中有云：“濕氣勝者為著痹，……，熱盛則血枯，死血阻塞經(jīng)隧，則亦不通而痹矣?！逼鋵Ρ宰C中痛和麻的證候有獨到的見解[5]。

1.4沈金鰲

沈金鰲（1717～1776），著作甚多，其《雜病源流犀燭》是代表作，其認為有風寒濕熱四痹、五體痹等痹證，對各類痹病源頭有較深刻的論述，具有的一定的臨床指導意義[6]。

1.5張璐

張璐（1617～1700），清初著名醫(yī)家，其代表作有《張氏醫(yī)通》，其中《卷六 瘺痹門 痹》系統(tǒng)論述的多種痹病，其提出了風寒濕三邪有主次之分，提出辨證論著，對熱痹有極其詳盡的論述。張氏認為不同部位痹癥病因存在一定差異，濕熱所致痹有其好發(fā)部位[7]。

1.6顧靖遠

顧靖，生卒年不詳，著有《顧氏醫(yī)鏡》，其注重實踐，由許多有效的諸方劑?！夺t(yī)鏡》中對熱痹有較多若論述，并提出了較精辟的見解，其認為熱痹不僅僅與濕熱邪入侵有關(guān)，還與風寒相雜，“邪郁病久，風變?yōu)榛?，寒變?yōu)闊?，濕變?yōu)樘怠?，亦可成為熱痹，認為降火、清熱、豁痰等治療大法[8]，

1.7陳士鐸

陳士鐸生卒年不詳，著有《辨證錄》，其中有涉及痹證門十一則，其肯定了濕在痹病中的作用，認為治療外邪入侵所致痹證，應(yīng)以祛濕為先，濕邪最難分消，濕性粘滯，纏綿難除，難分化[9]。

1.8王清任

王清任（1768-1831年），著有《醫(yī)林改錯》，對濕熱致痹又有一點的論述，其認為“久痛則郁，郁則生熱，熱則生痰”，《環(huán)溪草堂醫(yī)案》認為暑雨潮濕之季，感邪，可致雙足痹證，是為濕從下受，入于經(jīng)絡(luò)所致，是為濕邪入絡(luò)[10]。

2濕熱致痹系統(tǒng)論述

2.1葉桂

葉桂（1667～1746年），著作較少，但留存有大量醫(yī)案與講稿，后人總結(jié)的《臨證指南醫(yī)案》中對痹證有較精辟的論述，其對濕熱在痹病中的作用有了更深一步的認識。

葉氏對痹病最大的研究在于對熱痹的發(fā)展，其最先系統(tǒng)認識待濕熱在痹病中的作用與發(fā)病規(guī)律。其從《金匱》中獲得啟發(fā)，提出木防己湯治療熱痹。其認為：“冬月溫暖，真氣未達潛藏，邪趁內(nèi)需而伏。因驚蟄節(jié)、春陽內(nèi)動，伏氣乃發(fā)，初受風寒，已從熱化，兼以夜坐不眠，身中陽氣，亦為泄越?！逼湔J為濕熱痹病多因暑傷氣、濕熱入絡(luò)而致病，多用清熱藥石膏；羚羊角、寒水石等，聯(lián)合除濕藥如茯苓、白術(shù)、木防己、薏苡仁等。葉氏繼承與發(fā)揚《金匱》“經(jīng)熱則痹”觀點，《臨證指南醫(yī)案》中明確指出了濕熱痹與風寒濕痹病因、病機差異，認為治痹應(yīng)“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”、“虛人久痹，宜養(yǎng)肝腎氣血?！逼湔J為濕熱入絡(luò)而痹則，如暑傷氣，宜疏通經(jīng)絡(luò)、清陽流行[11]。濕熱傷氣如血絡(luò)而成痹，宜固衛(wèi)陽以祛邪及宣通營絡(luò)，兼治奇經(jīng)。由此觀之，濕熱致痹也可分為多種辨證，以濕熱之邪侵及急緩有關(guān)。

2.2吳鞠通

吳塘，字鞠通，吳鞠通是溫病學派代表人物，其《溫病條辯》傳播甚廣，有豐富的理論論述，《吳鞠通醫(yī)案》中有大量的指導實踐，相互印證。其精通外感溫熱性疾病，還善治雜病。吳氏論痹尤重視濕熱痹，其在總結(jié)前人特別是葉桂濕熱痹、熱痹論述基礎(chǔ)上，結(jié)合實踐，提出了較系統(tǒng)的學術(shù)觀點?！稖夭l辯?卷二?溫濕》中有云：“痹病大抵不過寒熱兩條、虛實異治，”、“痹之兼熱者亦復(fù)不少。”[12]提醒人們應(yīng)重視熱在痹中的重要作用，不能一味的祛風散寒或溫補助陽，其纖細闡述的濕痹、暑濕痹兩種痹證，認為“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨節(jié)煩疼，……，病名濕痹”，道明的濕熱痹癥狀、病機、證候，其認為濕熱熏蒸，濕中有熱，阻塞經(jīng)絡(luò)，郁遏營衛(wèi)，正邪互搏，則引起痹癥，濕熱相結(jié)合是濕熱痹形成的主要病機。其《吳鞠通醫(yī)案?痹》中17條醫(yī)案有10條濕熱痹，濕熱痹可由寒濕痹等證轉(zhuǎn)變而來，或濕邪互搏，或素有痰飲日久化熱，或誤用溫補藥、誤汗誤下，論述了集中濕熱痹的病因[13]。吳鞠通還認為熱痹勢緩治難，濕熱痹發(fā)展緩慢，病因病機、證候表現(xiàn)復(fù)雜。

3 清代醫(yī)加對“濕熱致痹”認識概括

《內(nèi)經(jīng)》提出風寒濕三邪致痹后，歷代醫(yī)家都推崇此論，清代醫(yī)學家等也多持此論點，對濕熱致痹缺乏足夠的認識。如前文提到的喻昌、何夢瑤等都認同三痹致痹說，在熱痹、濕痹中有部分單獨論述，但不夠全面，部分學者也提出了一些有益的見解，如董西園認為“痹非三氣，患在痰淤”，強調(diào)痰濁在痹中的地位，眾所周知痰是外感熱濕的重要產(chǎn)物，與熱濕密切相關(guān)，濕聚為痰，熱邪煉液為痰，許多清代醫(yī)家都有相關(guān)的論述。清代醫(yī)家還普遍認為四季時令等對濕熱致痹有顯著影響，如前文提到的暑季受雨水致痹。清代醫(yī)家對外邪致病相較于前代有了不同的側(cè)重點，對外感暑熱、濕熱之邪較重視，特別是溫病派興起，極大的推動了濕熱致痹學說。葉桂、吳鞠通等是溫病派的代表人物，這與我國經(jīng)濟重心向南方轉(zhuǎn)移有關(guān)，南方江南地區(qū)，濕為亞熱帶季風氣候，夏季多雨，濕熱甚，易感暑熱、濕熱致病，外感濕熱之邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，最后導致關(guān)節(jié)肌肉腫痛。前文提到，吳鞠通所謂”濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)”之暑濕痹即為典型[14]。清代醫(yī)家普遍重視濕邪，濕與熱相合可致蘊結(jié)。

4 清代醫(yī)家治療濕熱痹規(guī)律

以中醫(yī)整體觀為指導，辨證論治，治療濕熱痹當清熱祛濕，兼涼血、祛風、通痹、化痰、益氣、和血、補血等法[15]，前文提到許多清代醫(yī)家注重痰淤在濕熱痹證中的作用，治療還?；抵痧?、通絡(luò)止痛，若未痰濁致病，還?；硖?，許多名家常以猛藥化痰，如陳士鐸補正逐邪湯，以白芥子治痰，以快速化痰，避免濕熱之邪從痰中獲援?？紤]到肝在濕熱之邪中的作用，清代醫(yī)家還常從肝論治，以疏肝解郁止痛為主。在夏季常感濕熱之邪，清代醫(yī)家常辛涼宣痹、清陽明，以清熱除急或緩痹。

5 小結(jié)

清代是我國中醫(yī)學集大成時代，盡管清代末期現(xiàn)代醫(yī)學開始涌入我國，并迅速發(fā)展，占據(jù)主導地位，但中醫(yī)學基本走向成熟，對各種疾病都已經(jīng)有了較系統(tǒng)的論述。中醫(yī)對濕熱致痹的認識直至今日仍有較高的臨床指導價值，特別是對于各類相關(guān)慢性病，中醫(yī)辨證論治往往可取得較好的療效，在控制癥狀、改善患者生命質(zhì)量方面具有一定的比較優(yōu)勢。清代醫(yī)家所著醫(yī)學著作、病案甚多，為挖掘中醫(yī)價值具有重要意義，本次研究僅粗略的概述了清代醫(yī)家“濕熱致痹”理論，并簡要介紹了清代醫(yī)家治療濕熱痹規(guī)律，可能尚有許多遺漏之處，今后仍需不斷完善。

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葉天士（1666年，一說1667年—1745年），名桂，字天士，號香巖，別號南陽先生。江蘇吳縣（今江蘇蘇州）人，祖籍安徽歙縣。

居上津橋畔，故晚年又號上津老人。清代著名醫(yī)學家，“溫病四大家”之一。

葉家世代業(yè)醫(yī)，其高祖葉封山自安徽歙縣藍田村遷居蘇州。祖父葉時，甚通醫(yī)理，父親葉朝采，益精其術(shù)。葉天士自幼耳濡目染，也有志于此道，少時即受家學。

葉天士最擅長治療時疫和痧痘等癥，是中國最早發(fā)現(xiàn)猩紅熱的人。在溫病學上的成就，尤其突出，是溫病學的奠基人之一。首創(chuàng)溫病“衛(wèi)、氣、營、血”辨證大綱，為溫病的辨證論治開辟了新途徑，被尊為溫病學派的代表。^[3]主要著作有《溫熱論》《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》等。

作者簡介：鄭煒宏，性別：男，出生年月日：1984年12月4日，籍貫：廣東潮州，科室：骨三科，學歷：碩士研究生，職稱：主治中醫(yī)師，主研方向：中西醫(yī)結(jié)合治療關(guān)節(jié)骨病、創(chuàng)傷骨科。對關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍骨折等疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療有一定的臨床經(jīng)驗。