金匱要略講解 / 腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十
〔自學(xué)時(shí)數(shù)〕9學(xué)時(shí)
〔面授時(shí)數(shù)〕5學(xué)時(shí)
〔目的要求〕
1.掌握腹?jié)M、寒疝二病的關(guān)系及其辨證施治。
2.熟悉宿食病的脈證和治療方法。
3.掌握第二、九、十、十一、十二、十四、十五、十六、十七、十八、二十一、二十四等條。
4.熟悉第六、七，八、十九、二十二、二十三、二十六等條。
5.了解第一、三、四、五、十三、二十、二十五等條和各附方的應(yīng)用。
本篇論述腹?jié)M病、寒疝病、宿食病等三種疾病。腹?jié)M一病，是以腹部脹滿或疼痛為主要證候，有虛寒者，治以大建中湯、附子粳米湯、赤丸等方；有實(shí)熱者，治用大承氣湯、厚樸三物湯、大柴胡湯等方；有寒實(shí)者，治以大黃附子湯、厚樸七物湯等方。寒疝病的主要證候，為繞臍疼痛，多由陰寒邪氣內(nèi)結(jié)，治療以溫陽(yáng)散寒為原則，陽(yáng)衰水寒者，以大烏頭煎為治；血虛氣寒者，以當(dāng)歸生姜羊肉湯為治；內(nèi)外俱寒者，以桂枝烏頭湯為治。宿食病，乃宿食停滯不消所引起，指出其脈為“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀”，或“脈數(shù)而滑”，或"脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)?！?，但未述其證候，在治療上，宿食停上脘者，用瓜蒂散以吐之；停中下脘者，用大承氣湯以攻下之。
一、趺陽(yáng)脈微弦（1），法當(dāng)腹?jié)M（2），不滿者必便難（3）兩胠疼痛（4），此虛寒從下上也，當(dāng)與溫藥服之（5）。
〔講解〕本條論述虛寒性腹?jié)M的脈證和治療原則。
（1）趺陽(yáng)脈微弦：趺陽(yáng)脈以候胃，而胃與脾以膜相連，同居中焦。微弦，微，陽(yáng)氣不足；弦，主寒主痛。"趺陽(yáng)脈微弦”，就是中焦脾胃陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。
（2）法當(dāng)腹?jié)M：由于脾居中焦而主腹，脾虛不運(yùn)，寒邪滯于腹中，于理當(dāng)有腹部脹滿證。
（3）不滿者必便難：如果腹部不脹滿者，乃虛寒不留于腹而下趨，邪氣結(jié)于下焦，陽(yáng)氣不通，所以大便發(fā)生困難。
（4）兩胠疼痛：當(dāng)為“兩腳疼痛”，“胠”字為“腳”字省文，“腳”為人體的整個(gè)下肢。寒氣從上而下，影響到人體的下肢部，所以疼痛而寒。
（5）此虛寒從下上也，當(dāng)與溫藥服之：為“此虛寒從上向下也”之誤。病為虛寒，經(jīng)云：寒者熱之，故當(dāng)采用溫藥以補(bǔ)虛散寒。
〔臨證意義〕 1）腹?jié)M有虛寒、有實(shí)熱、有食滯，便難多為燥熱，兩腳疼痛每由寒濕、淤血引起。然本條所述其與"趺陽(yáng)脈微弦”并見(jiàn)，故必其為虛寒之證。是其臨床見(jiàn)證，腹?jié)M而按之必軟，大便難而其便可能稀溏，兩腳疼痛與大便難并見(jiàn)且其疼痛當(dāng)不太劇烈。
2）此條文中的“兩胠疼痛”，歷來(lái)醫(yī)家都理解為“兩脅疼痛”，將“胠”字解釋為側(cè)胸部位的所謂“胠脅”，這是不對(duì)的。
考?xì)v代醫(yī)學(xué)書籍，本條文的“胠”字，不能讀為“胠”脅的“胠"字，而應(yīng)當(dāng)讀為“腳”字?！懊l”是“腳”的省文，就如同“卻”字省“卩”作“去”一樣。文字多有省文，這在古書中是屢見(jiàn)不鮮的。正因?yàn)?quot;胠"字是“腳”字的省文，所以本條“必便難，而兩胠疼痛”之句，在其它醫(yī)書中則作“必大便難而腳痛”。本條文所說(shuō)的微弦之象見(jiàn)于趺陽(yáng)之脈，則表明了虛寒之邪是病于脾臟。由于脾居于中焦而主腹部，所以“法當(dāng)腹?jié)M”，如腹不脹滿，則表明虛寒之邪不留于腹中而反下趨，其邪若結(jié)于下焦，使陽(yáng)氣不通，則為“便難”、為“腳痛”，也就是所謂的“此虛寒從上向下也”。（注意：“此虛寒從下上也”一句，是“此虛寒從上向下也”一句的錯(cuò)誤。）在祖國(guó)醫(yī)學(xué)里，脾病而有“腳痛”一證，是不乏其例的。
二、病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)（1），可下之（2）。舌黃未下者，下之黃自去（3）。
〔講解〕本條論述腹?jié)M虛實(shí)的辨別方法，以及實(shí)證腹?jié)M的治法。
（1）病者腹?jié)M，……為實(shí)：一般說(shuō)來(lái)，腹部脹滿的辨證方法，是以按之痛與不痛來(lái)分虛實(shí)的。腹?jié)M，如果按而不痛的是虛證；按而有痛感的是實(shí)證。這是由于虛證的腹部脹滿多為脾臟虛寒，氣滯不運(yùn)所導(dǎo)致的，無(wú)形之氣痞塞，以手按之則散，所以不痛；而實(shí)證腹?jié)M多由宿食停滯于胃或燥糞積于腸道所引起的，有形之積阻滯，氣機(jī)不通，所以按之疼痛。
（2）可下之：對(duì)于實(shí)證腹?jié)M，可采用攻下法，使實(shí)邪從下而去。
（3）舌黃未下者，下之黃自去：燥熱實(shí)邪熏蒸，常見(jiàn)舌苔黃燥，如尚未曾攻下，可用攻下法治療，下后則黃苔自去，腹?jié)M消除。
〔臨證意義〕本條是以觸診辨虛實(shí)，以舌診決治法，是腹診、舌診在臨床上的具休運(yùn)用。臨床上對(duì)于疾病的辨證和施治都是以望、聞、問(wèn)、切四診合參為前題，將四診所得的病情資料，進(jìn)行綜合分析以后，得出結(jié)果和決定治療的。另外，舌苔色黃，有虛有實(shí)，如果色黃而滑潤(rùn)的，是為虛證；如果色黃而干燥的，是為實(shí)證。實(shí)證可以用攻下之法，而虛證則不可以攻下，臨床上注意辨別。
三、腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒（1），當(dāng)與溫藥（2）。
〔講解〕本條論述虛寒腹?jié)M的辨證和治法。
（1）腹?jié)M時(shí)減，……為寒：是說(shuō)腹部脹滿有時(shí)減輕，有時(shí)又復(fù)于原狀，這是屬于虛寒之證。腹部為脾胃所主，脾胃陽(yáng)虛，虛寒停滯，故腹?jié)M，偶遇陽(yáng)氣相助，則腹?jié)M減輕，陽(yáng)消則腹?jié)M又見(jiàn)。虛寒之氣或聚或散，所以病腹?jié)M時(shí)而減輕，又時(shí)而復(fù)原如故。
（2）當(dāng)與溫藥：治療用溫藥以溫中散寒。
〔臨證意義〕臨床上中焦虛寒證，除腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故外，還可能有畏寒喜暖，四肢不溫，神疲乏力，食少納呆，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈象緩弱等。治療溫中補(bǔ)虛，用理中湯、建中湯之類。
四、病者痿黃（1），躁而不渴，胸中寒實(shí)（2），而利不止者死（3）。
〔講解〕本條論述寒實(shí)內(nèi)結(jié)，臟氣下脫的危候。
（1）病者痿黃：是指面色枯黃，黯淡無(wú)神。色黃為脾所主，面色痿黃，說(shuō)明脾氣不足，不能榮華于面。
（2）躁而不渴，胸中寒實(shí)：由于胸中寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陰邪偏盛，所以出現(xiàn)躁動(dòng)不安，不渴等證，此躁是為陰躁。
（3）而利不止者死：如果再并發(fā)下利，是為中氣下脫。上實(shí)下脫，所以主死。
〔臨證意義〕本條"不渴’’，是辨證的關(guān)鍵，如果不口渴而有躁動(dòng)不安證，則是寒邪為患，陰盛陽(yáng)微，屬于陰躁；如果口渴而躁動(dòng)不安的，則是熱邪所致，為陽(yáng)盛陰衰，病屬陽(yáng)躁。
五、寸口脈弦者，即脅下拘急而痛（1），其人嗇嗇惡寒也（2）。
〔講解〕本條論述肝邪侮肺脅下急痛的脈證。
（1）寸口脈弦者，即脅下拘急而痛：寸口為肺脈，弦應(yīng)肝而又主寒主痛。寸口脈弦，為肝邪橫侮肺金，肝脈布脅肋，寒邪在肝，所以脅下拘急而痛；
（2）其人嗇嗇惡寒也：肺合皮毛，肝邪侮肺而及肺之所合，所以出現(xiàn)皮膚嗇嗇惡寒之證。
〔臨證意義〕本條以“寸口脈弦”論述肝邪橫侮肺金而為“脅下急證”、"嗇嗇惡寒”之證，可與《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治下》“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，……此肝乘肺也。名曰橫，刺期門”之文相參研究。
六、夫中寒家，喜欠（1），其人清涕出（2），發(fā)熱色和者，善嚏（3）。
〔講解〕本條論述素有中寒的證候。
（1）夫中寒家，喜欠：中寒家，即中焦素寒的人，陰氣下盛，陽(yáng)被招引，故頻頻呵欠。
（2）其人清涕出：上焦陽(yáng)氣為下焦陰寒之氣所引，肺衛(wèi)失其正常作用，稍遇外邪即鼻流清涕。
（3）發(fā)熱色和者，善嚏：發(fā)熱色和，為陽(yáng)氣稍盛之象；陽(yáng)氣不衰，尚能與邪氣相爭(zhēng)，驅(qū)邪外出，向上沖激鼻竅而為噴嚏，故其人善嚏。
七、中寒其人下利，以里虛也（1），欲嚏不能，此人肚中寒（2）。
〔講解〕本條論述中寒家陽(yáng)氣不足而欲嚏不能。
（1）中寒其人下利，以里虛也：中寒家，里陽(yáng)虛弱，脾胃運(yùn)化失職，所以下利。
（2）欲嚏不能，此人肚中寒：下利更損陽(yáng)氣，難以驅(qū)邪外出，故欲嚏不能；陰寒凝滯于里，其人必肚中寒。
〔臨證意義〕上條論中寒家陽(yáng)氣未衰而善嚏，此條論中寒家陽(yáng)氣已衰而欲嚏不能，是較上條之證為重。
八、夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷（1），谷氣不行，而反下之（2），其氣必沖，不沖者，心下則痞（3）。
〔講解〕本條論述風(fēng)冷腹痛誤下以后所引起的變證。
（1）夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷：身體瘦薄之人，必正氣虛弱，如果發(fā)生臍部周圍疼痛，當(dāng)是正氣虛而感受了風(fēng)冷之邪。
（2）谷氣不行，而反下之：如果風(fēng)冷之寒邪入里，影響中焦脾胃的健運(yùn)功能，則大便因寒邪內(nèi)結(jié)，脾胃消化傳導(dǎo)失職而致不通，此為寒積。法當(dāng)以溫化補(bǔ)虛的方法治療。如果誤用苦寒藥以攻下，則出現(xiàn)變證。
（3）其氣必沖，……則痞：“其氣必沖”一句，是指誤下以后，正氣抗藥的一種現(xiàn)象，正氣假若不因此而受傷，則可以拒下藥之力而有上沖之氣；若誤下以后，虛弱之正氣更損，無(wú)力抗拒下藥，所以沒(méi)有上沖之氣，并且邪氣還會(huì)因勢(shì)而內(nèi)陷于心下而成痞。“痞”，阻塞之意。
〔臨證意義〕“繞臍痛”和“榖氣不行”，在臨床上有寒熱虛實(shí)之分，如本條所述的證候，看起來(lái)似寒實(shí)之證，但實(shí)際上是為虛寒之證，它是由于誤下以后，損傷中焦之陽(yáng)，陽(yáng)虛不運(yùn)，虛寒內(nèi)停，所以出現(xiàn)臍痛，大便不通，除此以外，還當(dāng)有腹痛，喜溫按，舌淡苔白，脈象虛弱等證。治療以溫化補(bǔ)虛的方法，方如理中湯，四逆湯之類。在臨床上“繞臍痛” “谷氣不行”多數(shù)見(jiàn)于實(shí)熱怔，由有形之積，如宿食、燥尿等積滯于腸胃中，致使腑氣不能宣通而成。證狀除上兩證外，當(dāng)伴有一系列的實(shí)熱證：腹痛拒按，喜冷，小便短赤，苔黃燥，脈沉實(shí)有力等。治療以通腑瀉熱法，如承氣湯之類。
九、病腹?jié)M（1），發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)（2），飲食如故（3），厚樸七物湯主之（4）。
厚樸七物湯方
厚樸半斤 甘草 大黃各三兩 大棗十枚 枳實(shí)五枚 桂枝二兩 生姜五兩
上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。
〔講解〕本條是論述腹?jié)M兼表證的證治，
（1）病腹?jié)M：腹部脹滿而又不言疼痛，為氣滯熱壅的里實(shí)證。
（2）發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)：發(fā)熱已十日而又見(jiàn)脈浮而數(shù)，為外感風(fēng)熱、里熱壅實(shí)證。此證多伴有便燥、口干口苦等癥狀。
（3）飲食如故：表明腸胃有熱，但胃氣未大傷。
(4)厚樸七物湯主之：當(dāng)乘其胃未病而攻之，用枳實(shí)、厚樸、大黃以攻其里，桂枝、生姜以攻其表，甘草、大棗以安臟氣而和藥氣。惟此表證，當(dāng)還見(jiàn)有惡風(fēng)寒之證象。厚樸七物湯即桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯而成，意在兩解表里，取桂枝湯解表和營(yíng)衛(wèi)，因其腹?jié)M不痛，所以去芍藥，用厚樸三物湯行氣除滿實(shí)。厚樸七物湯是一首外解表邪，內(nèi)除里實(shí)的表里雙解之方。如果有嘔證的，為胃氣上逆所致，加半夏以降逆止嘔；如果有下利證的，當(dāng)去掉大黃之攻下，以免更傷脾胃；如果寒邪偏盛，加重生姜量以溫散寒邪。
〔臨證意義〕表證里證同時(shí)治療的方法，是用于表里同病。因?yàn)橛行┳C候，單純解表，則里證不去；單純地治里，則外證不解，所以必須表里同治，比如本條的厚樸七物湯證。然而這種治療方法在臨床上具體運(yùn)用時(shí)，還須分析表里證孰多孰少，孰輕孰重，孰急孰緩，而決定不同的治療方法。表里同病，若病情是以表證為主，則治療應(yīng)偏重于表，如表實(shí)證而兼有內(nèi)熱煩躁的大青龍湯證；若病情是以里證為主，則治療應(yīng)偏重于里，如腹?jié)M證而兼有發(fā)熱、脈浮數(shù)的厚樸七物湯證；若表里證同等的，則應(yīng)表里并重，如外寒內(nèi)飲的小青龍湯證。
十、腹中寒氣（1）；雷鳴切痛（2），胸脅逆滿，嘔吐（3），附子粳米湯主之（4）。
附子一枚，炮 半夏 粳米各半升 甘草一兩 大棗十枚
上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
〔講解〕本條論述腸胃虛寒的腹痛證治。
（1）腹中寒氣：腹部為脾臟所主，脾胃因虛則寒，所以腹中有寒氣。
（2）雷鳴切痛：由于中焦虛寒，運(yùn)化功能失職，則水濕不運(yùn)而流注于腸中，寒與水互相沖激，所以腸中鳴響如雷，且疼痛劇烈，其痛喜按，得熱稍緩，脈應(yīng)弦遲。
（3）胸脅逆滿，嘔吐：如果寒氣逆而上于胸脅，則胸脅脹滿。寒氣影響于胃腑而失和降，則見(jiàn)嘔吐。
（4）附子粳米湯主之：總之，本條證的病理機(jī)制為中焦虛寒、水濕內(nèi)停、寒濕為患，所以治療當(dāng)溫里散寒、補(bǔ)虛降逆止痛。用附子粳米湯，附子溫里以祛寒氣，半夏和胃降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗補(bǔ)中益氣以和脾胃。
〔臨證意義〕本方與理中湯雖同治中焦虛寒證，但理中湯主要針對(duì)腹?jié)M下利而治；附子粳米湯主要針對(duì)腹痛嘔吐而治，它們?cè)谧C候治療上各有側(cè)重點(diǎn)，這是二者的不同之處，臨床上當(dāng)以此為辨。
十一、痛而閉者（1），厚樸三物湯主之（2）。
厚樸三物湯方
厚樸八兩 大黃四兩 枳實(shí)五枚
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫服一升。以利為度。
〔講解〕本條論述腹痛便閉的證治。
（1）痛而閉者：即腹部脹滿疼痛而大便不通，其原因是腸中有實(shí)熱之邪阻滯氣機(jī)，氣機(jī)滯而不行。
（2）厚樸三物湯主之：治以厚樸三物湯，枳實(shí)、厚樸行氣除滿行滯，大黃蕩積通腑。此方具有通腑瀉下，行氣除滿的作用。
〔臨證意義〕本方與小承氣湯：厚樸、枳實(shí)、大黃，其藥味組成是相同的，并且都同治實(shí)證、熱證；同具有腹部脹滿疼痛，大便不通證，同以攻下為用。但是，厚樸三物湯是以厚樸為君藥，意在行氣，用于內(nèi)實(shí)氣滯證，以氣滯證為主；而小承氣湯是以大黃為君藥，意在蕩積，用于實(shí)熱積滯證，以積滯證為主。
十二、按之心下滿痛者（1），此為實(shí)也（2），當(dāng)下之，宜大柴胡湯（3）。
大柴胡湯方
柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升，洗 枳實(shí)四枚，炙 大黃四兩 大棗十二枚 生姜五兩
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
〔講解〕本條論述心下滿痛的治療。
（1）按之心下滿痛者：心下，即胃脘部分。以手按之則脹滿而疼痛。
（2）此為實(shí)也：為內(nèi)有實(shí)熱之邪壅遏。本條證為膽胃腑實(shí)。
（3）當(dāng)下之，宜大柴胡湯，本證屬于實(shí)熱之邪壅遏，治療當(dāng)以攻下，然而病在心下胃脘，病位偏于上，故不宜大承氣而宜以大柴胡湯。柴胡、黃芩和解少陽(yáng)而清熱，半夏、生姜和中降逆，大黃、枳實(shí)攻滯行氣，大棗扶助正氣，共奏瀉下攻實(shí)，和解扶正之功效。
〔臨證意義〕以方測(cè)證，本條除心下滿痛外，常連及脅下膈間少陽(yáng)經(jīng)所主部位，當(dāng)還有口苦嘔吐，郁郁微煩等證。
十三、腹?jié)M不減，減不足言（1），當(dāng)須下之，宜大承氣湯（2）。
大承氣湯
大承氣湯方見(jiàn)前痙病中。
〔講解〕本條論述實(shí)熱腹?jié)M的辨證和治法。
（1）腹?jié)M不減，減不足言：一般地說(shuō)，腹?jié)M時(shí)減，多為虛證；腹?jié)M不減，多為實(shí)證。今腹?jié)M不減，是說(shuō)腹部脹滿沒(méi)有減輕的時(shí)候，說(shuō)明是實(shí)邪郁結(jié)于里，實(shí)邪內(nèi)結(jié)，則滿而不減，即使減，亦不明顯。
（2）當(dāng)須下之，宜大承氣湯：治療當(dāng)須用攻下之法，宜大承氣湯方。大承氣湯，大黃通腑攻下，芒硝軟里瀉下，枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié)，消滯除滿。
〔臨證意義〕本條是實(shí)證腹?jié)M的辨證和治法，還須結(jié)合前第二、第三條參看。
腹部脹滿疼痛，固然是承氣湯證的根據(jù)之一，但是，腹?jié)M疼痛在臨床上有虛實(shí)之別。虛證是里無(wú)積滯，所以腹?jié)M時(shí)減；而實(shí)證是里有積滯，所以腹?jié)M不減，或減不足言?？傊?，腹?jié)M之虛實(shí)，于臨床上須當(dāng)鑒別，應(yīng)根據(jù)全身證狀，結(jié)合觸診、脈診、舌診、大、小便等，而進(jìn)行綜合分析，方可診斷其性質(zhì)，決定其治法。
十四、心胸中大寒痛（1），嘔不能飲食（2），腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足上下，痛而不可觸近（3），大建中湯主之⑷。
大建中湯方
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服。如一炊頃，可飲粥二升，后更服。
〔講解〕本條論述寒氣攻沖胸腹疼痛的證候和治療。
（1）心胸中大寒痛：脾胃陽(yáng)氣衰微，陰寒之氣內(nèi)盛，充斥于心胸，則心胸中大寒痛，所謂大寒痛，是言寒甚痛劇。
（2）嘔不能飲食，寒氣犯胃，胃氣不和，則嘔而不能飲食。
（3）腹中寒，……觸近：脾主大腹，脾虛寒盛，寒氣沖逆于腹部，所以腹中寒，并見(jiàn)腹部皮膚突起，如頭足樣的塊狀物。其病上至心胸、下至腹部，以至上、中、下三焦寒邪攻沖為患，則疼痛劇烈不可以手觸近。
（4）大建中湯主之：本病屬于脾陽(yáng)衰微，中焦寒盛，故用大建中湯、蜀椒、干姜溫中散寒，通徹上下，以祛痼冷；人參、飴糖溫樸脾胃、建立中氣，使中陽(yáng)得運(yùn)，陰寒得散，諸證得消。藥后服粥，以飲食資助脾胃之氣。
〔臨證意義〕 1）本方在臨床運(yùn)用時(shí)，除上述證候外，還兼有手足逆冷，脈象沉伏等證。其中本方的“痛不可近”當(dāng)辨，因?yàn)橛泻疅崽搶?shí)之別。實(shí)熱證的，其痛脹滿拒按，部位固定不移，其滿不減，并伴有一系列的實(shí)熱之象：喜冷、面赤、舌黃、小便短赤、脈沉實(shí)有力等等；而虛寒證的痛滿，部位上下不定，行無(wú)著處，其滿時(shí)增時(shí)減，并伴有―系列的虛寒之象：喜暖、面白、舌淡、小便清長(zhǎng)、脈象緩弱等等。
2）本方對(duì)于疝瘕或蛔蟲而引起的寒性腹痛，或大便不通之屬于寒結(jié)者，均有良好效果。
3）本方與附子粳米湯，同治虛寒性的腹痛嘔吐證，但是兩方在主治的證候上是不同的，附子粳米湯證有腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，說(shuō)明病勢(shì)稍輕；大建中湯證有心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足上下，痛而不可觸近，說(shuō)明病勢(shì)較重。
十五、脅下偏痛，發(fā)熱（1），其脈緊弦（2），此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯（3）。
大黃附子湯方
大黃三兩 附子三枚，炮 細(xì)辛二兩
上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服。服后如人行四、五里，進(jìn)一服。
〔講解〕本條論寒實(shí)內(nèi)結(jié)，氣滯不運(yùn)的證治。
（1）脅下偏痛，發(fā)熱：脅下偏痛，為左脅下或右脅下疼痛。“發(fā)熱”二字為衍文。寒氣著于脅下一側(cè)，則脅下偏痛。
（2）其脈緊弦：脈之緊、弦主寒主痛，乃寒實(shí)之邪內(nèi)結(jié)于里。
（3）此寒也，……附子湯：由于寒實(shí)內(nèi)結(jié)，氣滯不運(yùn)，尤在涇云：“非溫不能已其寒，非下不能去其結(jié)”，所以治用溫下方法，大黃附子湯，大黃瀉下通便，附子、細(xì)辛溫經(jīng)祛寒止痛。
〔臨證意義〕 1）本方大黃雖系苦寒之品，而與辛熱之附子、細(xì)辛相配伍，“寒性散而走泄之性存”，從而組成溫下之劑，乃仲景開(kāi)溫下法先河之代表方。
2）本方應(yīng)與《傷寒論》中的麻黃附子細(xì)辛湯作比較：《傷寒論》中的麻黃附子細(xì)辛湯是治療少陰本虛而又外感寒邪所引起的太少兩感證，臨床上以惡寒甚，發(fā)熱輕，脈沉為主證，治療以溫經(jīng)解表，雙解表里，用麻黃外解表邪，附子、細(xì)辛溫經(jīng)助陽(yáng)，解表發(fā)散；而大黃附子湯是治療寒實(shí)內(nèi)結(jié)，氣滯不運(yùn)的脅腹疼痛，大便不通，脈緊弦證，以大黃攻下，以附子、細(xì)辛溫里祛寒。麻黃附子細(xì)辛湯是以麻黃為主，配以附子、細(xì)辛，溫散寒邪，使寒邪從表而解，屬于溫經(jīng)解表法；而大黃附子湯是以大黃為主，配以附子、細(xì)辛，溫下寒結(jié)，使實(shí)邪從下而去，屬于溫陽(yáng)通便法。兩方僅有一味藥物的差別，然所治療的證候卻截然不同，這對(duì)于臨床用藥有很大的啟發(fā)作用。
十六、寒氣厥逆（1），赤丸主之（2）。
赤丸方
茯苓四兩 半夏四兩，洗；一方用桂 烏頭二兩，炮 細(xì)辛一兩；《千金》作人參
上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知為度。
〔講解〕本條為寒氣厥逆的證治。
（1）寒氣厥逆：厥逆，既言氣逆于上之病機(jī)，又言四肢逆冷之證狀。由于陰寒之氣為患，邪氣逆于上則厥，盛于四肢則冷。
（2）赤丸主之：本方以烏頭、細(xì)辛散寒，半夏、茯苓化飲，朱砂鎮(zhèn)逆。本方具有散寒止痛，化飲降逆的功效，可知本條所述除寒以外，還有飲邪。
〔臨證意義〕本條敘證簡(jiǎn)略，從藥方測(cè)證，除手足逆冷，昏厥以外，還兼有腹痛，嘔吐，心下悸動(dòng)，眩暈等證，是脾腎虛寒，水飲寒邪之氣所導(dǎo)致的。所以用烏頭細(xì)辛治療寒盛之肢冷腹痛證，用半夏、茯苓治療飲邪為患之嘔吐眩悸證，用朱砂鎮(zhèn)其上逆之氣。惟烏頭與半夏相反，用時(shí)宜慎。
十七、腹痛，脈弦而緊（1），弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒（2），緊則不欲食（3），邪正相搏，即為寒疝（4）。寒疝繞臍痛苦，發(fā)則白汗出，手足厥冷（5），其脈沉緊者，大烏頭煎主之（6）。
大烏頭煎方
烏頭大者五枚，熬去皮，不?咀
上以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強(qiáng)人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
〔講解〕本條是以脈象論述寒疝的病機(jī)，以及寒疝的證候和治法。
（1）腹痛，脈弦而緊：弦和緊皆為陰脈，主寒主痛，由于弦之陰從內(nèi)生，緊之陰從外得，所以脈弦說(shuō)明有陰寒之邪內(nèi)生，脈緊說(shuō)明有陰寒之邪外得。
（2）弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒：內(nèi)生之陰寒邪氣外出，痹其衛(wèi)外之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能行于外，溫煦其表，所以惡寒。
（3）緊則不欲食：外得之陰寒邪氣內(nèi)入，傷其胃中之陽(yáng)氣，陽(yáng)傷陰盛，使之胃氣不和，不能受納飲食，所以不欲食。
（4）邪正相搏，即為寒疝：內(nèi)外之寒邪偏盛，人體正陽(yáng)與之相搏，即發(fā)為寒疝病，這就是寒疝病形成的病理機(jī)制。寒疝是一種陰寒性的腹中疼痛證，為偏盛之陰寒邪氣為病。
（5）寒疝繞臍痛苦，……厥冷：寒氣搏結(jié)于里，則繞臍疼痛；由于疼痛劇烈，迫津外泄，所以出汗。所謂“白汗”，就是“迫汗”。寒邪內(nèi)盛，阻遏陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢，所以手足厥冷。
（6）其脈沉緊者，大烏頭煎主之：脈沉緊是為陰寒偏盛，寒氣內(nèi)結(jié)之征象。故用大烏頭煎治療，本方重用雄勐大熱之烏頭峻補(bǔ)元陽(yáng)，驟功沉寒，溫里止痛，白蜜甘緩，旣緩病證之急迫，又制烏頭之毒性，方后有“強(qiáng)人服七合，弱人服五合，不可一日再服”，說(shuō)明本方藥性峻烈，對(duì)于體質(zhì)不同的人，要給予適應(yīng)量的藥，不可多服。
〔臨證意義〕大烏頭煎中的烏頭，是治療沉寒痼冷、遇寒而發(fā)的發(fā)作性疼痛證，伴有肢冷汗出、唇青面白等證，是逐寒止痛的峻藥。但須注意的是，由于此藥峻烈，有大毒，所以臨床運(yùn)用時(shí)，須要掌握它的用法：①應(yīng)先煎久煎，以去麻味，減輕毒性；②用量不可過(guò)大，也不可久服，以免中毒；③對(duì)于素體虛弱，孕婦要慎用和忌用。
十八、寒疝腹中痛（1），以協(xié)痛里急者（2），當(dāng)歸生姜羊肉湯主之（3）。
當(dāng)歸生姜羊湯方
當(dāng)歸三兩 生姜五兩 羊肉一斤
上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，曰三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而嘔者加橘皮二兩，白術(shù)一兩。加生姜者亦加水五升，煮取三升二合，服之。
〔講解〕本條是血虛氣寒的寒疝證治。
（1）寒疝腹中痛：氣虛血衰，復(fù)為寒邪內(nèi)侵，寒則經(jīng)脈收引，血虛則經(jīng)脈失養(yǎng)，故腹中拘急作痛，而為寒疝。喜按喜暖是其特征。
（2）及脅痛里急者：腹脅分為脾肝所主，脾氣虛，肝血不足，腹脅失于溫養(yǎng)，所以出現(xiàn)腹痛里急并牽及脅肋而痛。
（3）當(dāng)歸生姜羊肉湯主之：用當(dāng)歸生姜羊肉湯主治。當(dāng)歸溫血養(yǎng)血，生姜溫中散寒，羊肉血肉有情，補(bǔ)虛益血，共同溫補(bǔ)氣血，散寒止痛。
〔臨證意義〕本方是用于血?dú)馓摵淖C候：脅腹?fàn)恳弁?，痛?shì)輕淺，往往得溫熨、按撫則減，舌淡苔白，脈沉弱小澀等；亦用于婦人產(chǎn)后腹痛，可參見(jiàn)本書《婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》。
十九、寒疝腹中痛（1），逆冷，手足不仁（2），若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之（3）。
烏頭桂枝湯方
烏頭
上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，令得一升后，初服二合；不知，即服三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者為中病。
桂枝湯方
桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草二兩，炙 生姜三兩 大棗十二枚
上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。
〔講解〕本條是寒疝兼有表證的證治。
（1）寒疝腹中痛：腹中痛是寒疝的主要證狀，為陰寒盛于內(nèi)。
（2）逆冷，手足不仁：由于陰寒盛于內(nèi)，痹阻陽(yáng)氣，不能外達(dá)手足，所以手足逆冷而不仁。不仁，就是麻木不知寒熱冷痛。
（3）若身疼痛，……主之：如果再有身體疼痛，是邪氣外感，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣不和所引起的。本證為寒氣內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣不行而又兼感外寒，屬表里同病，非灸刺可以治療，當(dāng)表里同治，用烏頭桂枝湯治療。本方以烏頭為主藥溫里祛寒鎮(zhèn)痛，以治在里之寒結(jié)，煎之以蜜，取其緩急的作用，桂枝湯解肌發(fā)表，以散在表之寒邪，如此，則內(nèi)外之寒邪可去，表里之證可解。如服此方后有如醉狀、嘔吐者，為藥物中病的現(xiàn)象，療效最佳。但當(dāng)止后服，以免發(fā)生烏頭中毒之虞。
〔臨證意義〕本方在臨床運(yùn)用時(shí)注意，同前第十七條大烏頭煎一樣，烏頭在煎法、服法以及其它方面當(dāng)嚴(yán)加注意，防止中毒。如中毒者，應(yīng)速服綠豆湯或黑豆甘草湯以解其毒。
二十、其脈數(shù)而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數(shù)弦者，當(dāng)下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅(jiān)；脈大而緊者，陽(yáng)中有陰，可下之。
〔講解〕本條文字當(dāng)有錯(cuò)簡(jiǎn)，闕疑待考。
《外臺(tái)》烏頭湯
治寒疝腹中絞痛，賊風(fēng)入攻五臟，拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時(shí)，使人陰縮，手足厥逆。
方見(jiàn)上。
〔講解〕本方原出于《千金方》第八卷賊風(fēng)門，其方義同于烏頭桂枝湯方，只是藥味的分量不同，所以用于較重之病證。
《外臺(tái)》柴胡桂枝湯方
治心腹卒中痛者。
柴胡四兩 黃芩 人參 芍藥 桂枝 生姜各一兩半 甘草一兩 半夏二合半 大棗六枚
上九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。
〔講解〕本方見(jiàn)于《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治下》，是以桂枝湯和柴胡湯之各半組成。桂枝湯有發(fā)散表邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用；柴胡湯有和解少陽(yáng)，疏利樞機(jī)的作用，所以本方是用于外感之寒疝脅腹疼痛證?！白渲型础睘檎`。
《外臺(tái)》走馬湯
上二味，以綿纏，捶令碎，熱湯二合，捻取白汁，飲之，當(dāng)下。老小量之。通治飛尸鬼?yè)舨 ?/strong>
〔講解〕中惡之證，俗稱絞腸烏痧，即臭穢惡毒之氣，直從口鼻入于心胸，致使腸胃臟腑壅塞，正氣不行，所以心痛腹脹，大便不通。由于本病之證為實(shí)，故用巴豆之辛熱大毒，峻攻其邪，再佐以杏仁利其肺腸之氣，使邪實(shí)從下而解。
二十一、問(wèn)曰：人病有宿食（1），何以別之？師曰：寸口脈浮而大（2），按之反澀（3），尺中亦微而澀（4），故知有宿食，大承氣湯主之（5）。
〔講解〕本條以脈象診知宿食病及其治療。
（1）宿食：多由飲食不節(jié)，停滯不化所引起。
（2）寸口脈浮而大：是為宿食內(nèi)積，氣壅于上；
（3）按之反澀：是為積物傷脾，脾氣滯而不運(yùn)；
（4）尺中亦微而澀：是為積滯較久，胃腸氣滯不通。
（5）故知有宿食，大承氣湯主之：上述脈象，是宿食壅積，胃腸氣滯所致，用大承氣湯的目的，在于功下宿食，使氣機(jī)通利。
二十二，脈數(shù)而滑者，實(shí)也（1），此有宿食，下之愈，宜大承氣湯（2）。
〔講解〕此條承上條補(bǔ)述宿食病的脈象。
（1）脈數(shù)而滑者，實(shí)也：脈數(shù)而滑，是食積內(nèi)熱的征象，為有宿食，所以說(shuō)：“實(shí)也”。
（2）下之愈，……氣湯：用功下法，以大承氣湯治療。
〔臨證意義〕一般來(lái)說(shuō)，宿食多見(jiàn)滑脈，這是由于實(shí)邪壅盛于里，血?dú)庥繉?shí)，所以脈象往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑。但是，如果積食日久，往往氣機(jī)滯而不暢，所以脈象又可見(jiàn)澀。無(wú)論是滑脈，還是澀脈，使用大承氣湯功下，除脈象外，必須具有腹部滿痛拒按，噯腐吞酸、大便不爽等宿食癥狀，且正氣不虛的，方可使用。
二十三、下利不欲食者，有宿食也（1）當(dāng)下之。宜大承氣湯（2）。
〔講解〕本條為宿食病的證治。
（1）下利不欲食者，有宿食也：宿食病為飲食經(jīng)宿不消，內(nèi)停于腸胃所引起。宿食積滯，損傷脾胃，胃不受納則不欲飲食，脾失運(yùn)化則下利，其下利必不爽而臭穢。
（2）當(dāng)下之，宜大承氣湯：用大承氣湯功下宿食。
〔臨證意義〕以上三條是論述宿食可下的脈證，方用大承氣湯。但必須見(jiàn)有腹部脹滿疼痛拒按，噯腐吞酸或惡心等證象，始可定其為宿食病證。
二十四、宿食在上脘，當(dāng)吐之（1），宜瓜蒂散（2）。
瓜蒂散方
瓜蒂一分，煞黃 赤小豆一分，煮
上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服之。不吐者，少加之，以快吐為度而止。亡血及虛者不可與之。
〔講解〕本條為宿食在上脘的治法。
（1）宿食在上脘，當(dāng)吐之：宿食停于上脘部。病位較高，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“其高者，因而越之”，因勢(shì)利導(dǎo)，用涌吐的方法使宿食之邪從上而出。
（2）宜瓜蒂散：可選用瓜蒂散吐之：瓜蒂味苦，赤小豆性酸，酸苦合用，能涌吐胸中實(shí)邪。香豉能開(kāi)宣郁結(jié)，健胃助消化，故佐之以汁，和散溫服，以得快吐而止。由于涌吐之法往往耗傷人體的正氣，所以對(duì)于亡血和體質(zhì)虛弱之人不可以與服。
〔臨證意義〕 1）宿食病使用涌吐的方法，必須病位偏于上，有向上趨勢(shì)，而見(jiàn)噫氣酸臭，泛泛欲吐、而又吐不出來(lái)，體質(zhì)較強(qiáng)的，方可使用。但臨床上一般少用此法。
2）宿食病證除上幾條論述的外，一般還有脘腹脹滿疼痛，厭食惡食，曖腐吞酸，惡心嘔吐，大便不調(diào)，舌苔厚膩，脈象滑實(shí)等等。治療根據(jù)食停部位的偏上、偏下，或用吐法，或用下法，對(duì)于宿食停積較久而不宜吐下者，也可根據(jù)“中滿者泄之于內(nèi)”的原則，而在臨床上采用消導(dǎo)的方法進(jìn)行治療。
二十五、脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常者（1），有宿食也（2）。
〔講解〕本條亦以脈象診知宿食病。
（1）脈緊如轉(zhuǎn)索無(wú)常者：“脈緊如轉(zhuǎn)索”下，當(dāng)有“左右”二字。脈緊如轉(zhuǎn)索左右無(wú)常者，是緊脈中兼有滑象。
（2）有宿食也：緊脈主寒，寒傷脾胃，失去消磨之用，宿食停滯，脈見(jiàn)滑象，故其病為“有宿食”。此宿食之病，為寒傷脾胃所致，特列此以與上文區(qū)別。
二十六、脈緊頭痛，風(fēng)寒（1），腹中有宿食不化也（2）。一云寸口脈緊。
〔講解〕本條介紹無(wú)表證而脈緊頭痛的宿食病。
（1）脈緊頭痛，風(fēng)寒：一般為外感風(fēng)寒表證。風(fēng)寒之邪外侵，首犯太陽(yáng)，太陽(yáng)脈上額交巔，所以頭痛；脈緊是有寒的征象。
（2）腹中有宿食不化也：但脈緊頭痛也有見(jiàn)于宿食不化的病證，頭痛是為宿食郁蒸，上犯清陽(yáng)所致。
〔臨證意義〕脈緊頭痛，既可見(jiàn)于外感風(fēng)寒證，又可見(jiàn)于內(nèi)傷食滯證。說(shuō)明同一脈證可以見(jiàn)于不同的疾病。但應(yīng)注意的是，不可以僅憑一個(gè)證狀，一種脈象就斷定為某病，必須結(jié)合全身的證候來(lái)分析判斷，究竟是風(fēng)寒表證，還是內(nèi)傷食滯證。本條說(shuō)的脈緊頭痛，若是無(wú)發(fā)熱惡寒等表證，才能認(rèn)為是宿食病。
本篇記載腹?jié)M、寒疝、宿食三種病，條文共有二十六條。由于腹?jié)M之病較為復(fù)雜，其論述所占的篇幅也較大，但其論述腹?jié)M—病中，也包含有宿食病證的內(nèi)容。
本篇所載腹?jié)M一病，是以腹部脹滿或疼痛為其主要證候，它發(fā)病的原因雖有多種，但總起來(lái)是脾胃功能失職，產(chǎn)生寒熱虛實(shí)而引起的。病變的性質(zhì)可以分為實(shí)熱、虛寒、寒實(shí)三種，病證的虛實(shí)要點(diǎn)是以按之痛與不痛，腹?jié)M減與不減來(lái)辨，病證的分類，屬于虛寒證的，有大建中湯、附子粳米湯等；屬于實(shí)熱的，有大承氣湯、厚樸三物湯、大柴胡湯、厚樸七物湯；屬于寒實(shí)的，有大黃附子湯。病證的治療，虛寒的以溫補(bǔ)之法，實(shí)熱的以攻下之法，寒實(shí)的以溫下之法。
本篇所載寒疝病之主要證狀為“繞臍痛”，其引起的主要原因，多是陰寒之邪氣，因此，在治療上，總是以溫里祛寒為主要方法。其證屬于寒飲厥逆的，用赤丸散寒化飲；其證屬于血虛氣寒的，用當(dāng)歸生姜羊肉湯補(bǔ)益血虛，溫暖氣寒；其證屬于陽(yáng)衰寒結(jié)的，用大烏頭湯壯陽(yáng)祛寒；其證屬于內(nèi)外俱寒的，用烏頭桂枝湯溫里解肌。
本篇所載宿食一病，除脈象作過(guò)較詳?shù)挠懻撏?，沒(méi)有細(xì)致論述其證候，這必須通過(guò)本篇條文，互相參照研究。宿食病的發(fā)病原因，是由于飲食不節(jié)，谷氣經(jīng)宿不消，停滯于腸胃所引起的。其治療的方法，本篇根據(jù)“因勢(shì)利導(dǎo)”的原則，指出了宿食在上皖的用涌吐方法，以瓜蒂散為治；宿食在中下脘的用攻下方法，以大承氣湯為治。
總之，本篇的腹?jié)M、寒疝、宿食三種病證，既是各自獨(dú)立的，然而又是相互聯(lián)系的，臨床上要全面而又靈活地掌握它們。
復(fù)習(xí)思考題
1.腹?jié)M病有虛寒證，實(shí)熱證，寒實(shí)證三種，它們之間在臨床上如何區(qū)別？各用什么主要方法治療？試舉一方劑為例說(shuō)明之，
2.赤丸、當(dāng)歸生姜羊肉湯、大烏頭煎、烏頭桂枝湯都是治療寒疝病，其在臨床上怎樣運(yùn)用？
3.宿食病的主要治療法則是什么？臨床上怎樣運(yùn)用？試說(shuō)明其理由。
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