第二十章 腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十
論一首 脈證十六條 方十四首
一、腹?jié)M
1.趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，以溫藥服之。 講解：趺陽脈候脾胃，微者為虛，弦者為寒實(shí)，胃虛寒盛，法當(dāng)腹?jié)M，若胃虛，在下之寒向上攻沖，不留于胃則不滿，氣不得下則大便難，沖于胸脅則兩側(cè)胸脅疼痛，二者皆當(dāng)以溫藥溫胃祛寒。
2.病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。 講解：腹?jié)M，里有所結(jié)為實(shí)，里無所結(jié)為虛，虛者不痛喜按，實(shí)者腹痛拒按，實(shí)者可下，虛者不可下，宜服溫藥。舌苔黃為里實(shí)熱之征候，下之后，里實(shí)得下，腹?jié)M痛可愈，黃苔自去。 3.腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。
講解：上條言虛實(shí)，本條言寒熱。若腹?jié)M時(shí)輕時(shí)重，時(shí)而和緩，時(shí)而腹?jié)M如故，此為寒，當(dāng)以溫藥祛寒，言外之意，腹?jié)M不減，當(dāng)為熱。
4.病者萎黃，躁而不渴，胸中寒實(shí)而利不止者，死。 講解：《醫(yī)宗金鑒》將本條“躁”改為“燥”，“胸”改為“腹”，當(dāng)是。病人瘦弱，面色萎黃，面無血色，口干卻不渴，為有寒實(shí)，津液不生則口燥，胃中寒實(shí)則不渴，即太陰篇中所言“臟有寒”，虛寒而使胃腸失其收澀而下利，為胃氣衰敗虛脫之象，當(dāng)死。
5.寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。
講解：脈弦，主少陽病，脅下拘急而痛，即“胸脅苦滿”而脅痛，為小柴胡湯證，其邪已傳入少陽，但太陽未解，其人仍嗇嗇惡寒。本條言腹?jié)M痛亦有由于外感表邪內(nèi)傳所致者。
6.夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。
講解：風(fēng)寒初中于人，閉塞九竅，故其人喜打哈欠，且善嚏、清涕出、發(fā)熱面色和，皆是病在表未入里之象。中寒之人，下利致里虛，寒邪乘虛入里，邪不在表則無欠、嚏，此為肚中即里寒。
7.夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。
講解：寒邪盛于里，刺激腸胃則繞臍痛，內(nèi)有風(fēng)冷，不能消谷，谷氣不能運(yùn)化輸布，則人瘦弱，當(dāng)與溫藥。若反下之，虛其胃，寒更上沖，不沖者，寒邪踞于心下而痞硬，發(fā)為人參證。
8.病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。
【厚樸七物湯】
厚樸半斤，甘草三兩，大黃三兩，大棗十枚，枳實(shí)五枚，桂枝二兩，生姜五兩。
上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。
講解：腹?jié)M而發(fā)熱，看似陽明病，但十日之時(shí)，脈仍浮數(shù)，為太陽病脈，病尚在表?！秱摗?15條言：“若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之?！比魹殛柮鞑?，發(fā)熱十日，胃中當(dāng)有結(jié)滯，不能食，此處飲食如故，可知其腹?jié)M發(fā)熱，非全因于陽明，當(dāng)責(zé)之太陽、陽明二經(jīng)，故以厚樸七物湯解表、消脹。 本方以小承氣湯加重枳實(shí)、厚樸名厚樸三物湯消脹，另以桂枝去芍藥湯解表平?jīng)_，表里同治。方后加減當(dāng)略去。
本節(jié)腹?jié)M病，未言虛寒證治法方藥，因其已詳述于《傷寒論》中，四逆湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯皆可選用，里實(shí)之腹?jié)M，可參陽明病篇，本節(jié)但言一表里同病之特例。
9.腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。
【附子粳米湯】
附子（炮）一枚，半夏半升，甘草一兩，大棗十枚，粳米半升。
上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，三日服。
講解：腹中有寒水之氣，雷鳴者，言其腸鳴之響亮，切痛者，言其腹痛之劇烈，寒水上攻則胸脅逆滿而嘔吐，附子粳米湯主之。方中附子振興機(jī)能，緊張組織，半夏止嘔，甘草、大棗、粳米甘緩止痛。 本方亦治寒疝，寒疝一病，包括小腸疝氣，人之腸管，包容于大網(wǎng)膜之內(nèi)，若人虛弱，組織松弛，網(wǎng)膜出現(xiàn)縫隙，腸管誤漏一段，嵌于夾縫之中，而發(fā)劇痛。此病主因在虛，組織沉衰，附子恰可起其沉衰，恢復(fù)組織緊張，而古人認(rèn)為附子祛寒，故疝之病因亦在于寒。另腸管自身松弛，折疊扭轉(zhuǎn)，亦現(xiàn)肢厥腹中劇痛，相當(dāng)于現(xiàn)代所言腸梗阻之一種，古人亦認(rèn)為其是寒疝，治療仍以附子祛寒，恢復(fù)組織機(jī)能。
10.痛而閉者，厚樸三物湯主之。
【厚樸三物湯】
厚樸八兩，大黃四兩，枳實(shí)五枚。
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內(nèi)大黃，煮取三升，溫服一升，以利為度。
講解：腹脹滿而痛，大便不通，厚樸三物湯主之。本方為小承氣湯增加厚樸、枳實(shí)行氣之力，而以厚樸為君。
11.按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。
【大柴胡湯】
柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏（洗）半升，枳實(shí)（炙）四枚，大黃二兩，大棗十二枚，生姜五兩。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
講解：里實(shí)證中大承氣湯與大柴胡湯有所區(qū)別：前者實(shí)在胃腸，癥狀由下及上，由里及外，而后者病及心下、胸脅，病位較之在上，故本條言心下滿痛，即是大柴胡湯證，病人仍當(dāng)有“嘔不止，心下急，郁郁微煩”之癥狀，此處略寫。
12.腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。
【大承氣湯】
大黃（酒洗）四兩，厚樸（去皮，炙）半斤，枳實(shí)（炙）五枚，芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，內(nèi)芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下，余勿服。
講解：本條與前文“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒”相對(duì)應(yīng)，彼有虛寒，不可下。本條所言腹?jié)M不減或稍稍減輕，微不足道，為實(shí)，當(dāng)須攻下，下之里實(shí)得去，腹?jié)M得消，有大承氣湯證者可服大承氣湯。
13.心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。
【大建中湯】
蜀椒（去汗）二合，干姜四兩，人參二兩。
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜，溫覆之。 講解：胃虛有寒則嘔不能食，寒氣沖于心胸則心胸中大感寒痛，腹中之陳寒客冷刺激胃腸，腹皮由于胃腸蠕動(dòng)隨之而動(dòng)，上下起伏，如蟲之頭足，寒盛則腹痛不可觸近，大建中湯主之。 方中蜀椒、干姜大溫，人參大補(bǔ)，飴糖緩急止痛，全方溫補(bǔ)脾胃，散寒止痛。
14.脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
【大黃附子湯】
大黃三兩，附子（炮）三枚，細(xì)辛二兩。 上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服；若強(qiáng)人煮取二升半，分溫三服，服后如人行四五里，進(jìn)一服。
講解：脅下一側(cè)疼痛，古人認(rèn)為此為寒實(shí)，寒實(shí)結(jié)踞，偏于一側(cè)，脈緊弦既主寒，又主實(shí)，故知其發(fā)熱非有熱，乃寒迫外散所致，宜大黃附子湯。 本方中附子、細(xì)辛性熱祛寒，大黃攻下，與附子、細(xì)辛相伍，可下寒邪，為溫下之法。本方臨床不僅用于脅下偏痛，凡痛在一側(cè)者皆可加減應(yīng)用。
15.寒氣厥逆，赤丸主之。
【赤丸】
茯苓四兩，烏頭（炮）二兩，半夏（洗）四兩（一方用桂），細(xì)辛一兩（《千金》作人參）。
上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。
講解：本條言詞簡(jiǎn)略，當(dāng)結(jié)合方藥理解。其所言“寒氣”即前文所講既有寒，又有水氣，而致四肢厥逆，此外，另當(dāng)有腹中痛等癥狀，赤丸主之。 方中以茯苓、半夏祛水氣，烏頭、細(xì)辛散寒邪，但半夏、烏頭相反，初學(xué)者應(yīng)避免使用，實(shí)則未見其害。研末而復(fù)加朱砂，其色赤，故名赤丸。
二、寒疝
1.腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發(fā)則白津出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。
【大烏頭煎】
烏頭（熬，去皮，不咀）大者五枚。 上以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強(qiáng)人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
講解：腹痛，脈弦緊，主有寒實(shí)，弦為里寒，里寒盛，則營(yíng)衛(wèi)不利于外而惡寒，緊為里實(shí)，胃虛寒盛，則不欲食而腹痛，繞臍絞痛，疼痛發(fā)作時(shí)則冷汗自出，手足厥冷，白津即冷汗。脈沉弦者，沉為在里，弦主寒實(shí)，大烏頭煎主之。 方中烏頭大力祛寒，蜜一可緩急止痛，二可解烏頭之毒。
2.寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。
【當(dāng)歸生姜羊肉湯】
當(dāng)歸三兩，生姜五兩，羊肉一斤。 上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白術(shù)一兩。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
講解：寒疝血虛，肌肉痙攣則里急，腹痛脅痛，以當(dāng)歸生姜羊肉湯溫中補(bǔ)血。 方中重用生姜溫中散寒，當(dāng)歸、羊肉補(bǔ)血養(yǎng)正。本方臨床不常用，類似癥狀多可服大烏頭煎而愈。
3.寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。
【烏頭桂枝湯】
烏頭。 上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合，不知，即取三合；又不知，復(fù)加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。
【桂枝湯】
桂枝（去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜三兩，大棗十二枚。 上五味，銼，以水七升，微火煮取三升，去滓。
講解：寒疝腹痛，四肢逆冷，手足麻木不仁，為寒在里，若身疼痛，為外不解，內(nèi)外合邪，其痛必劇，非一般套方、灸刺可治，必以烏頭桂枝湯方可抵當(dāng)其證。 本方為桂枝湯與大烏頭煎之合方，一解表邪，一祛里寒，服后可出現(xiàn)頭暈、吐水如酒醉之瞑眩狀態(tài)，過后病愈，但亦與烏頭之毒性有關(guān)，臨床應(yīng)用當(dāng)自小劑量開始服用。
4.其脈數(shù)而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數(shù)弦者，當(dāng)下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅(jiān)；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。
講解：本條應(yīng)置于大黃附子湯條中，脈緊為脈包裹緊致，再加之?dāng)?shù)，即成弓弦狀之弦脈，按之不移。脈數(shù)主熱，脈弦主寒實(shí)，可以大黃附子湯溫下，下之則寒去熱自消。脈緊大為太過，遲為不及，太過不及雜合于中，可發(fā)為心下堅(jiān)實(shí)痞塞之證。脈大熱實(shí)，緊者寒實(shí)，大而緊為陽中有陰，亦可施以溫下之法。本條以脈定證，似為后人手筆。
附方：
（一）【《外臺(tái)》烏頭湯】
治寒疝腹中絞痛，賊風(fēng)入攻五臟，拘急，不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時(shí)，使人陰縮，手足厥逆（方見上）。 講解：本條內(nèi)有寒疝腹中拘急絞痛發(fā)作有時(shí)，甚則前陰收縮，手足厥逆，外有賊風(fēng)欲入五臟，故以烏頭湯外解表邪，內(nèi)祛里寒，“方見上”為誤，當(dāng)為歷節(jié)篇中之烏頭湯。
（二）【《外臺(tái)》柴胡桂枝湯】
治心腹卒中痛者。 柴胡四兩，黃芩、人參、芍藥、桂枝、生姜各一兩半，甘草一兩，半夏二合半，大棗六枚。
上九味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日三服。
講解：此條非論寒疝，僅是心腹間驟然疼痛，小柴胡湯可治“邪高痛下”之腹痛，而桂枝湯亦可和營(yíng)安中以治腹痛。
（三）【《外臺(tái)》走馬湯】
治中惡、心痛、腹脹、大便不通。 杏仁二枚，巴豆（去皮心，熬）二枚。
上二味，以綿纏，捶令碎，熱湯二合，捻取白汁，飲之當(dāng)下，老小量之，通治飛尸鬼擊病。
講解：巴豆為溫下藥，里有寒實(shí)可以此藥下之，杏仁與巴豆相伍，可開破結(jié)氣，有助于里實(shí)下行。飛尸、鬼擊皆為古人病名，言其發(fā)病迅速。
三、宿食
1.問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。
講解：本條言如何辨別宿食。寸口脈浮主熱，大亦主熱，為熱實(shí)之象，浮大之脈應(yīng)滑，此處卻按之反澀，主血不足，尺中微澀，為里無陽、津液虛，熱實(shí)血不足，里當(dāng)有宿食結(jié)聚，則谷氣不布，可以大承氣湯下其宿食。
2.脈數(shù)而滑者實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。
講解：脈滑數(shù)，為里有結(jié)實(shí)，為宿食病常有之脈，而未致津液虛竭，故不澀，亦以大承氣湯下之。上條所言邪實(shí)正虛，當(dāng)盡快下之，以防養(yǎng)癰成患，故曰“主之”，本條雖已結(jié)實(shí)，但尚未傷津，故曰“宜”，即可斟酌下之。
3.下利不飲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 大承氣湯方（見前痙病中）。
講解：下利有所去，當(dāng)能食，此條卻不欲飲食，為胃中仍有所結(jié)，若為宿食，可以大承氣湯下之，但臨床另有一類，下利不欲飲食，非因宿食者，不可貿(mào)然攻下。
4.宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。 【瓜蒂散】 瓜蒂（熬黃）一分，赤小豆（煮）一分。 上二味，杵為散，以香豉七合煮取汁，和散一錢匕，溫服之。不吐者，少加之，以快吐為度而止。（亡血及虛者不可與之）
講解：上脘為胃之上端，僅以此病位而論治是不夠的，當(dāng)有溫溫欲吐而不得吐等癥狀，方可以瓜蒂散吐之。
方中瓜蒂為苦味涌吐藥，不傷正氣，赤小豆養(yǎng)正祛水，豆豉開宣氣機(jī)可助瓜蒂所涌之物外達(dá)。
5.脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也。脈緊，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也。（一云寸口脈緊）
講解：繩索轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)手感起伏無常，名曰“轉(zhuǎn)索無?！保椿}，沉取緊張任按為緊，緊而兼滑如血液充實(shí)，上下流利之脈，可主于里有宿食。脈緊，既可出現(xiàn)于宿食病中，又可見于頭痛風(fēng)寒之表證中，此處即告誡后人勿見一脈便定某病，當(dāng)四診合參，全面考慮。
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