產(chǎn)科急救專欄
產(chǎn)科疾病變化快、特點(diǎn)急，常需要急救支持，由于關(guān)系母兒安全，產(chǎn)科急救較普通急救相比較有其特殊性。第一婦產(chǎn)特此推出產(chǎn)科急救欄目，針對(duì)產(chǎn)科常見急危重癥的急救技術(shù)進(jìn)行全方位解讀。
剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的胎盤附著于子宮瘢痕上，使發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，是兇險(xiǎn)性前置胎盤中最嚴(yán)重的類型，需要進(jìn)行早期識(shí)別及診斷。
兇險(xiǎn)性前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)性大，預(yù)防和處理非常重要。兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理是多學(xué)科、團(tuán)隊(duì)處理、綜合醫(yī)療資源能力的顯示。應(yīng)做好充分評(píng)估，無處理能力者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
一、術(shù)前準(zhǔn)備
兇險(xiǎn)性胎盤植入病情兇險(xiǎn)，需手術(shù)治療，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。
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術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備
根據(jù)胎盤粘連、植入的程度、與鄰近臟器的關(guān)系、病人年齡、對(duì)生育的要求等綜合判斷?？梢詤⒖急本┐髮W(xué)第三醫(yī)院處理流程。北京大學(xué)第三醫(yī)院依據(jù)“胎盤植入超聲評(píng)分量表”完善術(shù)前準(zhǔn)備：
評(píng)分＜5分，術(shù)前備4U紅細(xì)胞；
≥6分，術(shù)前備＞10U紅細(xì)胞，酌情準(zhǔn)備輸尿管支架及腹主動(dòng)脈球囊。注意要保留血樣以備術(shù)中意外情況發(fā)生并繼續(xù)能夠完成及時(shí)配血。同時(shí)還需要準(zhǔn)備血漿及纖維蛋白原、胃黏膜保護(hù)藥等。
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術(shù)前輔助檢查
除了常規(guī)檢查外還應(yīng)包括超聲心動(dòng)圖及MRI檢查等。
術(shù)前影像學(xué)評(píng)估檢查具有重要意義，可以超聲聯(lián)合MRI檢查評(píng)估其胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)程度，妊娠中期需要終止妊娠者根據(jù)胎盤位置及植入兇險(xiǎn)程度決定終止妊娠方式。
（1）如果為中央型前置胎盤合并胎盤植入以剖宮取胎術(shù)為宜。
（2）如果邊緣型前置胎盤評(píng)估粘連可能性大者，也可以選擇經(jīng)陰道娩出胎兒，但嚴(yán)密觀察并做好防范措施，隨時(shí)有大出血風(fēng)險(xiǎn)，必須做好血液制品及急診介入栓塞劑或開腹止血的準(zhǔn)備。
（3）可疑胎盤植入者，根據(jù)植入情況，妊娠34周后酌情擇期終止妊娠。術(shù)前專人負(fù)責(zé)及時(shí)向家屬交代病情。
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手術(shù)預(yù)案的制訂
手術(shù)團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備
術(shù)前多學(xué)科會(huì)診，包括泌尿外科、血管外科、麻醉科、ICU科、檢驗(yàn)科及兒科等學(xué)科共同討論制定手術(shù)精確預(yù)案。
血液制品的準(zhǔn)備
術(shù)前充分備好血液制品，包括血球、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。
專人記錄
術(shù)中專人負(fù)責(zé)記錄出入量和所用藥品。
靜脈通道準(zhǔn)備
術(shù)前開放有效靜脈通道，包括鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺及經(jīng)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。
對(duì)于胎盤植入膀胱浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)者
術(shù)前酌情置入輸尿管支架，以防術(shù)中損傷輸尿管。
股動(dòng)脈分離并準(zhǔn)備好股動(dòng)脈球囊
嚴(yán)重兇險(xiǎn)植入術(shù)前可以做好股動(dòng)脈分離并準(zhǔn)備好股動(dòng)脈球囊，在術(shù)中出血多時(shí)及時(shí)置入球囊壓迫止血。
術(shù)前準(zhǔn)備好止血帶、大紗墊
在出現(xiàn)洶涌的子宮出血時(shí)及時(shí)以止血帶壓迫子宮動(dòng)脈下行支起到迅速止血的作用。
酌情切皮前做好輸血準(zhǔn)備
術(shù)前即有貧血的可臨手術(shù)前輸血，以增加對(duì)術(shù)中大出血的耐受；條件允許者可以采用自體血回輸。
麻醉方式選擇
麻醉方式可選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，可以先在局部麻醉下置入輸尿管支架，單次腰麻下剖宮產(chǎn)快速娩出胎兒，一旦出血多，立即全身麻醉氣管插管。
手術(shù)切口選擇
腹部切口以縱切口為宜，即便前次為橫切口；如果胎盤大部分在子宮后壁，此次評(píng)分為輕型者也可以選擇腹部橫切口。
二、術(shù)中處理
以下方法在減少兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血中有效，可參考選擇應(yīng)用。
1、子宮切口選擇術(shù)前再次超聲檢查，確定子宮切口的位置，盡量避開前壁胎盤附著部位，盡量避免胎盤打洞娩出胎兒。
2、胎兒娩出后迅速將止血帶放置于子宮下段勒緊，暫時(shí)阻斷子宮下段血供。子宮腔填滿紗布?jí)壕o減少由于部分胎盤剝離而導(dǎo)致的出血。
3、下推膀胱避重就輕，從側(cè)方入手，主要以銳性分離為主，如果粘連致密鈍性分離會(huì)導(dǎo)致膀胱破裂。
4、胎盤剝離面止血方法的選擇：
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血管結(jié)扎
胎盤剝離后血竇開放或子宮收縮差乏力時(shí)，可以選用1號(hào)可吸收線在出血部位“8”字、Cho多重方結(jié)縫合、單扎縫合等止血，可以在宮腔內(nèi)縫合將線結(jié)系于漿膜面，也可以漿膜面進(jìn)針，將線結(jié)系于漿膜面；植入面積小，非穿透植入，可人工剝離胎盤，楔形切除植入的胎盤，局部縫合，或予多個(gè)“8”字縫合或補(bǔ)丁縫合止血。
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子宮壓迫縫合
穿透子宮前后壁的縫合止血、B-lynch縫合止血、子宮動(dòng)脈下及上行支結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等。
為減少胎盤剝離面出血，可于胎盤娩出后結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支和下行支阻斷供血?jiǎng)用}，或局部方塊形全層縫合胎盤附著部位子宮組織。
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宮腔填塞
可采用宮腔內(nèi)放置水囊壓迫子宮下段止血（橡膠手套及導(dǎo)尿管聯(lián)合自制水囊）等方法。
5、子宮切除術(shù)
（1）胎盤在位子宮切除術(shù)：胎盤植入面積廣泛，且植入較深甚至穿透子宮肌壁侵及膀胱，為減少出血也可以考慮行胎盤在位子宮切除，尤其是血源不足，技術(shù)條件有限的醫(yī)療單位。如果術(shù)前沒有預(yù)測(cè)嚴(yán)重性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入兇險(xiǎn)，醫(yī)療救治能力薄弱者，可以在保證孕婦安全的前提下不做手術(shù)，而是直接關(guān)腹，然后轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。
（2）經(jīng)多方止血的方法無效，病人病情危重，血源不能及時(shí)到位，危及到病人生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷放寬行子宮切除，避免孕產(chǎn)婦發(fā)生致命性大出血甚至孕產(chǎn)婦死亡。
三、重型胎盤植入手術(shù)九步法
依據(jù)“胎盤植入超聲評(píng)分量表”胎盤植入兇險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分，≤5分為輕型，≥6分＜10分為重型，而≥10分為極重型。依據(jù)胎盤評(píng)分決定終止妊娠的時(shí)機(jī)、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式的選擇。術(shù)前準(zhǔn)備同本節(jié)兇險(xiǎn)性前置胎盤。
手術(shù)的關(guān)鍵是止血，目標(biāo)是減少出血、保留生育年齡婦女子宮，最終保證母嬰健康，減少并發(fā)癥的發(fā)生。兇險(xiǎn)型胎盤植入的手術(shù)不同于其他科室的手術(shù)，往往手術(shù)中情況緊急，短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生致命性大出血，需要術(shù)前根據(jù)胎盤兇險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分安排好人力及物力，同時(shí)需要做到手術(shù)中井然有序，條理清晰，急、快而不亂，因此，參加手術(shù)的醫(yī)師要了解手術(shù)步驟及順序，因此，歸納總結(jié)針對(duì)重型胎盤植入九步術(shù)式法。
九步術(shù)式
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第一步：子宮切口選擇
常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)通常選擇子宮下段切開子宮，而對(duì)于胎盤附著于子宮前壁的兇險(xiǎn)型胎盤植入，如果采取子宮下段橫行切口會(huì)導(dǎo)致胎兒娩出前大量出血，一方面會(huì)導(dǎo)致母體失血過多，另一方面也會(huì)導(dǎo)致胎兒失血，尤其是如果短時(shí)間內(nèi)胎兒娩出困難者甚至可能導(dǎo)致新生兒窒息可能。因此，原則上子宮切口的選擇盡量避開胎盤，可以在宮體上段等。如果不能避開胎盤也要在胎盤最薄弱的部位行胎盤打洞，然后娩出胎兒。
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第二步：暫時(shí)快速止血
胎兒娩出后，助手迅速將子宮娩出盆腔外，并在闊韌帶無血管區(qū)迅速打洞，置入止血帶于子宮下段，同時(shí)宮腔內(nèi)填滿干紗布?jí)浩忍ケP，暫時(shí)避免剝離胎盤。
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第三步：置入腹主動(dòng)脈球囊
通過事先分離出來的股動(dòng)脈在超聲引導(dǎo)下置入腹主動(dòng)脈球囊于兩側(cè)髂總動(dòng)脈分叉上段，然后注入5～10ml生理鹽水，超聲監(jiān)測(cè)血流被阻斷同時(shí)檢查雙側(cè)腎動(dòng)脈血流頻譜存在。
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第四步：分離膀胱
避重就輕，從側(cè)方入手，主要以銳性分離為主，如果粘連致密鈍性分離會(huì)導(dǎo)致膀胱破裂。
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第五步：娩出胎盤
卵圓鉗或徒手將胎盤娩出，原則上將胎盤盡量全部娩出，但往往做不到，此時(shí)剝離面出血或子宮下段深部向上涌血洶涌，所以此時(shí)動(dòng)作要快速，判斷要準(zhǔn)確，邊剝離胎盤同時(shí)只置入干紗布暫時(shí)壓迫可以減少出血，同時(shí)做好快速縫合子宮動(dòng)脈下行支準(zhǔn)備。
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第六步：結(jié)扎子宮動(dòng)脈上、下行支
從已經(jīng)下推膀胱的最低點(diǎn)進(jìn)針，全程穿至子宮下段/宮頸后壁，從闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)，同理處理對(duì)側(cè)。個(gè)別情況需要再在上方2cm處重復(fù)同法縫合。
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第七步：子宮下段雙切口
可以在子宮下段剪出殘存植入的胎盤組織，多數(shù)情況此處僅為漿膜層，甚至已經(jīng)自行穿透破裂。
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第八步：宮頸提拉加固縫合（止血）
用4把艾麗斯鉗鉗夾子宮下段宮頸環(huán)狀略有彈性的組織，采取8字或U字縫合。
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第九步：子宮成型縫合術(shù)
常規(guī)縫合子宮兩個(gè)切口。如果存在子宮收縮乏力，可以采取B-lynch縫合術(shù)。
兇險(xiǎn)性前置胎盤處理流程圖
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