作者：付陽陽，朱華棟
單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科
心臟驟停的發(fā)病率和病死率很高，是全球重要的公共衛(wèi)生問題。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作為心臟驟停的重要治療手段，其救治成功率與CPR的質(zhì)量直接相關(guān)，因此高質(zhì)量的CPR尤為重要。在2015年CPR相關(guān)指南發(fā)布后，隨著相關(guān)臨床證據(jù)的積累，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）在2017年、2018年又分別對部分CPR指南進(jìn)行更新。筆者在此將相關(guān)的熱點問題進(jìn)行整理分析，以供同仁借鑒，其中包括CPR過程中的病理生理機(jī)制，如何實現(xiàn)高質(zhì)量胸外按壓，如何實現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)測，針對不同人群如何實現(xiàn)最佳復(fù)蘇及抗心律失常藥物的使用。
1 CPR過程中的病理生理機(jī)制
根據(jù)氧輸送公式，氧輸送量=每搏量×心率×（血紅蛋白×動脈血氧飽和度×1.39+0.003 1×動脈血氧分壓），當(dāng)心臟或肺臟的任一器官突然喪失功能時，機(jī)體氧輸送隨即停止，由于心肺的聯(lián)動機(jī)制，進(jìn)而出現(xiàn)心臟驟停。而針對不同病因引起的心臟驟停，理論上治療方式應(yīng)因病因而異。當(dāng)發(fā)生心源性心臟驟停時，因呼吸系統(tǒng)無病理性改變，理論上肺內(nèi)或動脈內(nèi)仍有一部分的儲備氧，此時動脈血氧飽和度仍未降低，根據(jù)氧輸送公式，要想提高氧輸送，應(yīng)以恢復(fù)循環(huán)為主，此刻胸外按壓優(yōu)先，可延遲通氣，但隨著體內(nèi)儲備氧氣的耗竭，此時如果沒有合適的通氣，單純胸外按壓無法達(dá)到提高氧輸送的效果；而對于肺源性心臟驟停，因體內(nèi)的儲備氧被耗竭后引發(fā)心臟停搏，動脈血氧飽和度明顯降低，若單純胸外按壓而不予通氣則無法改善氧輸送，此時通氣與胸外按壓同等重要。
2 高質(zhì)量CPR之胸外按壓
2015年AHA指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓：建議胸外按壓速率是100～120次/min，建議成人的胸外按壓幅度是至少2英寸（5 cm），但不超過2.4英寸（6 cm）；為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙依靠在患者胸上，同時還強(qiáng)調(diào)盡可能減少中斷這一影響CPR質(zhì)量的關(guān)鍵因素。
在完成高質(zhì)量的胸外按壓方面，因指南明確推薦了按壓深度、頻率的范圍，而不同患者胸廓順應(yīng)性差異較大，在缺少實時監(jiān)測與反饋時，人工胸外按壓很難達(dá)到指南的推薦標(biāo)準(zhǔn)。因此，筆者更傾向于人工胸外按壓序貫機(jī)械胸外按壓，在CPR前期，選擇人工胸外按壓，在機(jī)械按壓裝置準(zhǔn)備完成后迅速切換為機(jī)械按壓。與傳統(tǒng)人工按壓相比，機(jī)械按壓可持續(xù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)按壓，有助于避免醫(yī)護(hù)人員體力耗竭導(dǎo)致的按壓質(zhì)量降低。與歐美、日本等發(fā)達(dá)國家相比，我國人口眾多，而急診急救醫(yī)療資源更為匱乏，很多地區(qū)的夜間值班醫(yī)生僅1人，且大量急診資源被非危重患者占據(jù)，急診醫(yī)護(hù)人員普遍存在職業(yè)倦怠和體力耗竭的現(xiàn)象。持續(xù)的胸外按壓對醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及體力要求很高，所以很多地區(qū)無法滿足高質(zhì)量胸外按壓要求。隨著科技的發(fā)展，智能化、自動化的機(jī)械胸外按壓可有效避免醫(yī)師體力耗竭和人力資源相對不足等問題。目前我國很多急危重癥救治中心都已經(jīng)開始使用機(jī)械按壓，小樣本的數(shù)據(jù)表明，機(jī)械按壓在患者自主循環(huán)恢復(fù)方面優(yōu)于人工按壓。雖然AHA指南推薦使用機(jī)械按壓的證據(jù)等級較低，但由于我國國情差異等多方面原因，CPR時間常超過30 min，機(jī)械按壓較為普及，而機(jī)械按壓在長時程復(fù)蘇中，可能較傳統(tǒng)人工按壓更有利。但需要注意的是啟動安裝機(jī)械胸外按壓需要耗費一定時間，會影響復(fù)蘇效果，因此實現(xiàn)人工胸外按壓快速高效的與機(jī)械胸外按壓的銜接，就成為機(jī)械胸外按壓的關(guān)鍵。
3 高質(zhì)量CPR之質(zhì)量監(jiān)測
在2013年CPR質(zhì)量監(jiān)測的共識中提到一句格言“如果不能衡量它，就不能改善它”，所以CPR質(zhì)量的監(jiān)測及反饋不可忽視。但遺憾的是，國內(nèi)的大部分醫(yī)院都沒有配備質(zhì)量監(jiān)測的工具，很難去監(jiān)測按壓深度、頻率及呼吸，尤其對本就相對缺乏的急危重癥醫(yī)務(wù)人員來說，耗時去實現(xiàn)有創(chuàng)生理性參數(shù)的監(jiān)測更不現(xiàn)實。而無創(chuàng)生理監(jiān)測（超聲、呼氣末二氧化碳分壓）目前普及度又不夠，造成國內(nèi)CPR質(zhì)量監(jiān)測仍處于起步階段，處于相對空白的領(lǐng)域。而近幾年興起的脈搏指氧相關(guān)研究可能會對CPR質(zhì)量監(jiān)測起到一定的促進(jìn)作用。脈搏指氧監(jiān)測的頻率可代表胸外按壓的頻率；而對于深度的監(jiān)測可依靠CPR質(zhì)量參數(shù)（CPR quality index，CQI）進(jìn)行間接預(yù)測，CQI值大于60，常表示胸外按壓質(zhì)量高，且CQI數(shù)值越高，預(yù)后相對越好。無論何種監(jiān)測手段，均需在臨床工作中加強(qiáng)CPR質(zhì)量監(jiān)測意識，為提高CPR質(zhì)量提供參考依據(jù)。
4 僅胸外按壓CPR（compression-only CPR，CO-CPR）
心臟驟停多發(fā)生于院外，且以心源性心臟驟停為主，第一目擊者多為非醫(yī)務(wù)人員，很多人不愿意進(jìn)行人工呼吸或人工呼吸效果極差（氣道阻力、操作不規(guī)范導(dǎo)致）。并且研究表明：做不做人工呼吸對院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者的預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以為增加第一目擊者提供CPR的幾率，近幾年CPR指南推薦：對于未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)施救者應(yīng)在調(diào)度員指導(dǎo)下或者自行對OHCA成人患者進(jìn)行CO-CPR，直到自動體外除顫器或有參加過訓(xùn)練的施救者趕到。這些變更的目的是簡化非專業(yè)施救者的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)對突發(fā)心臟驟?；颊哌M(jìn)行早期胸外按壓的重要性。
雖然2017年CPR指南更加支持CO-CPR而弱化了人工呼吸的作用，但根據(jù)氧輸送公式，隨著體內(nèi)儲備氧氣的耗竭，人工通氣是必須的。且目前作為支持證據(jù)的研究對象均為OHCA患者，急救反應(yīng)時間較短（急救車到達(dá)現(xiàn)場的中位時間在4～8 min），在此較短的時間內(nèi)，CO-CPR對于非肺源性心臟驟停的患者來說，獲益大于風(fēng)險，這也是在預(yù)后中兩者無差異的主要原因。
5 傳統(tǒng) CPR（30∶2 CPR）
因目前的臨床研究并未證明給予人工通氣可降低心源性心臟驟停患者的生存率，而且根據(jù)CPR過程中的病理生理機(jī)制推理，人工通氣是必要的。所以2017年AHA CPR指南推薦在OHCA患者中，對于接受過培訓(xùn)并愿意給予人工通氣的非專業(yè)施救者，推薦傳統(tǒng)CPR（30∶2 CPR）。這并不與CO-CPR的推薦相矛盾，因為目前并未明確延遲通氣與傳統(tǒng) 30∶2 CPR在治療效果上存在差異。并且，對于肺源性O(shè)HCA來說，人工通氣非常必要。
6 持續(xù)不間斷胸外按壓+正壓通氣
高質(zhì)量CPR包括盡可能地減少胸外按壓中斷時間。而急救人員減少胸外按壓中斷的方式有3種：① 持續(xù)胸外按壓+簡易呼吸器正壓通氣（10 次/min）；② 持續(xù)胸外按壓+高級氣道正壓通氣（氣管插管或聲門上氣道）；③ 持續(xù)胸外按壓+被動氧療（口咽通氣道和儲氧面罩）。目前并沒有明確的臨床證據(jù)證明上述何種通氣方式能比傳統(tǒng)的CPR更好地改善預(yù)后。只是考慮到上述措施可最大限度地減少按壓中斷，且急救人員可在院前完成，所以2017年AHA CPR指南推薦在高級氣道建立之前，對于院前急救人員推薦“30∶2 CPR”或者“持續(xù)不間斷胸外按壓+正壓通氣”。
而針對院內(nèi)心臟驟停患者，目前尚無關(guān)于院內(nèi)CPR中“持續(xù)不間斷胸外按壓+正壓通氣”與30∶2 CPR的對比研究。而持續(xù)不間斷胸外按壓作為共識，在大部分醫(yī)院常規(guī)實施該措施。故2017年AHA CPR指南推薦：無論高級氣道何時建立，均建議給予持續(xù)不間斷胸外按壓+正壓通氣。
7 CPR之藥物更新
2018年AHA CPR指南對相關(guān)藥物的推薦作出了更新，包括利多卡因、鎂劑和β-受體阻滯劑的使用。其中，推薦將胺碘酮或利多卡因用于治療對除顫無反應(yīng)的成人心室顫動（室顫）/無脈性室性心動過速；不推薦常規(guī)使用鎂劑治療對除顫無反應(yīng)的成人室顫/無脈性室性心動過速；同時指出目前沒有足夠的證據(jù)支持使用溴芐銨、尼非卡蘭、索他洛爾治療對除顫無反應(yīng)的成人室顫/無脈性室性心動過速；不支持在室顫或無脈性室性心動過速患者恢復(fù)自主循環(huán)后，常規(guī)預(yù)防性使用抗心律失常藥物。
8 小結(jié)與展望
高質(zhì)量CPR是提高心臟驟停患者存活率的關(guān)鍵，適宜的胸外心臟按壓與人工通氣以及藥物的合理使用等均是影響CPR質(zhì)量的重要因素，故而備受學(xué)者關(guān)注。但由于心臟驟停-CPR-自主循環(huán)恢復(fù)過程的病理生理機(jī)制復(fù)雜，目前尚無精確的救治措施推薦，CPR中還有諸多問題（如CO-CPR向30∶2傳統(tǒng)CPR或“持續(xù)不間斷胸外按壓+正壓通氣”轉(zhuǎn)換的時機(jī)等）仍需進(jìn)一步的臨床研究，同時還需要結(jié)合基礎(chǔ)研究進(jìn)行機(jī)制探索，最終達(dá)到提高心臟驟?；颊呔戎纬晒β?，改善其遠(yuǎn)期生存預(yù)后的目的。
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